Un blocco del nervo radiale anestetizza il dorso della metà tenare della mano (dal pollice attraverso la metà radiale dell'anulare), escludendo la punta delle dita.
Il blocco del nervo radiale può essere eseguito utilizzando i punti di riferimento anatomici o la guida ecografica. La guida ecografica aumenta la probabilità di successo del blocco del nervo periferico e riduce il rischio di complicanze, ma richiede personale addestrato.
(Vedi anche Anestesia locale per il trattamento della lacerazione.)
Indicazioni
Lacerazione o altra lesione trattata chirurgicamente del dorso della metà radiale (laterale) della mano, dal pollice compreso fino alla metà radiale dell'anulare, escludendo le punte delle dita dall'indice attraverso la metà radiale dell'anulare*
Rimozione dell'anello
Un blocco nervoso presenta vantaggi rispetto all'infiltrazione locale di anestetico perché può causare meno dolore (p. es., nella riparazione della pelle del palmo) e non deformare il tessuto.
* Per anestetizzare l'intero dorso della mano effettuare anche un blocco del nervo mediano e un blocco del nervo ulnare.
Controindicazioni
Controindicazioni assolute
Anamnesi di allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (scegliere un anestetico differente)
Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)
Controindicazioni relative
Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.
Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento o utilizzare un diverso mezzo di analgesia.
* La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.
Complicanze
Reazione avversa all'anestetico o all'eccipiente (p. es., reazione allergica all'anestetico [raro] o al metilparabene [un conservante])
Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache) o effetti simpaticomimetici dovuti all'adrenalina (se si usa una miscela anestetico-adrenalina)
Iniezione intravascolare di anestetico o adrenalina
Ematoma
Neurite
Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta
La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.
Attrezzatura
Guanti non sterili
Precauzioni di barriera come indicato (p. es., maschera facciale, occhiali di sicurezza o visiera, berretto e camice)
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol)
Anestetico locale iniettabile* come lidocaina al 2% con adrenalina† 1:100 000 o, per anestesia di lunga durata, bupivacaina allo 0,5% con adrenalina† 1:200 000
Siringa (p. es., 10 mL) e ago (p. es., 25 o 27 gauge, 3,5 cm di lunghezza) per iniezione anestetica
Per l'ecografia: ecografo con sonda ad assetto lineare (trasduttore) ad alta frequenza (p. es., 7,5 Mhz o superiore); copertura della sonda (p. es., medicazione sterile trasparente, copertura per sonda monouso); lubrificante sterile a base d'acqua, in pacchetto monouso (preferibile al flacone multiuso di gel per ultrasuoni)
* Gli anestetici locali sono trattati in Lacerazioni.
† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.
Considerazioni aggiuntive
Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire un blocco nervoso.
Interrompere la procedura di blocco nervoso se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante. Considerare la sedazione per i pazienti che non sono in grado di collaborare o rimangono fermi.
Aspetti di anatomia rilevanti
Il nervo radiale si trova lungo l'aspetto radiale del polso, vicino lateralmente (radialmente) all'arteria radiale in corrispondenza della piega prossimale del polso.
I rami dorsali cutanei del nervo si avvolgono intorno al radio per innervare il dorso del lato radiale della mano.
Posizionamento
Posizionare il paziente con il braccio appoggiato e il palmo rivolto verso l'alto.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Controllare la sensibilità e la funzione motoria del nervo radiale.
Indossare guanti e usare appropriate precauzioni di barriera.
Palpare l'arteria radiale al livello dello stiloide radiale.
Sito di ingresso dell'ago: l'ago sarà inserito appena lateralmente all'arteria radiale, nella piega del polso prossimale.
Pulire il sito con una soluzione antisettica.
Posizionare un pomfo cutaneo di anestetico, se ne viene utilizzato, nel sito di ingresso dell'ago.
Inserire l'ago e farlo avanzare fino alla profondità dell'arteria.
Se si verifica parestesia durante l'inserimento, estrarre l'ago da 1 a 2 mm, aspirare per escludere il posizionamento intravascolare, e poi iniettare lentamente (ossia, in 30-60 secondi) circa 2 mL di anestetico.
Se la parestesia non si verifica, aspirare e poi iniettare lentamente circa 2-5 mL di anestetico.
Successivamente, anestetizzare i rami dorsali del nervo radiale: estrarre e riposizionare l'ago. Quindi iniettare altri 5 mL di anestetico per via sottocutanea dal sito di inserimento iniziale alla linea mediana dorsale del polso.
Attendere circa 5-10 minuti prima che l'anestetico diventi efficace.
Blocco del nervo radiale, ecoguidato
Impostare l'ecografo sulla modalità 2-D o B. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato. Questo significa quasi sempre orientare il segno laterale sulla sonda verso il lato sinistro dell'operatore (corrispondente al punto/simbolo del marker sul lato sinistro sullo schermo ecografico).
Pulire i lati e la superficie volare del polso con una soluzione antisettica.
Coprire la punta della sonda con uno strato di gel, poi coprirla strettamente con una medicazione sterile trasparente (per eliminare le bolle d'aria al di sotto). Applicare il lubrificante sterile sulla punta coperta.
Posizionare la punta della sonda trasversalmente (vista in sezione trasversale dell'asse corto) sulla piega prossimale del polso.
Regolare il livello di guadagno sulla console in modo tale che i vasi sanguigni siano ipoecogeni (appaiano neri sullo schermo ecografico) e che i tessuti circostanti siano grigi. I nervi appaiono come una forma ecogena (bianca) triangolare a nido d'ape, spesso adiacente a un'arteria.
Regolare la profondità massima a circa il doppio della distanza dalla superficie all'arteria radiale.
Far scorrere la sonda trasversalmente secondo necessità al centro dell'arteria sullo schermo ecografico. Identificare il nervo radiale lateralmente adiacente all'arteria.
Far scorrere lentamente la sonda lungo il polso per vedere più chiaramente il nervo e l'arteria, con un po' di spazio tra di loro. Spostare la sonda prossimalmente al terzo distale dell'avambraccio per assicurare il posizionamento del blocco prossimale ai rami nervosi cutanei superficiali. Non muovere la sonda da questo punto.
Inserire l'ago e inclinare/ruotare leggermente la sonda per visualizzare l'ago sullo schermo ecografico (un'immagine in piano e longitudinale).
Mantenendo l'intera immagine longitudinale dell'ago sullo schermo, far avanzare la punta dell'ago vicino al nervo.
Iniettare una piccola dose di prova di anestetico (circa 0,25 mL) per vedere se si diffonde intorno al nervo. In caso contrario, spostare la posizione dell'ago più vicino al nervo e iniettare un'altra dose di prova.
Quando la punta dell'ago è posizionata correttamente, iniettare 1-2 mL di soluzione anestetica per circondare ulteriormente il nervo. Se necessario, riposizionare la punta dell'ago e iniettare quantità più piccole; tuttavia, il segno della ciambella, il nervo completamente circondato dall'anestetico, non è necessario.
Cure dopo il trattamento
Garantire l'emostasi nella sede di iniezione.
Istruire il paziente circa il tempo previsto per la risoluzione dell'anestesia.
Avvertimenti ed errori comuni
Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare l'ago, non inserirlo fino in fondo (ossia, fino al raccordo [mozzo]) o tentare di cambiare direzione dell'ago mentre è inserito.
Per aiutare a prevenire una lesione nervosa o un'iniezione intraneurale, istruire i pazienti a riferire parestesie o dolore durante la procedura.
Per aiutare a prevenire le iniezioni intravascolari, aspirare prima di iniettare.
Se si utilizza l'ecografia, mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.
Trucchi e suggerimenti
La distribuzione del nervo radiale è meno prevedibile della distribuzione di altri nervi della mano e del polso, quindi può essere necessaria una grande quantità di anestesia, se non viene utilizzata la guida ecografica.
Ridurre al minimo il dolore di iniezione iniettando lentamente (p. es., da 30 a 60 secondi), riscaldando la soluzione di anestetico a temperatura corporea e tamponando l'anestetico.
