Come eseguire un blocco del nervo periferico ecoguidato

• Anestesia regionale per procedure chirurgiche

• Gestione del dolore acuto

Controindicazioni assolute

• Anamnesi di allergia all'agente anestetico

Controindicazioni relative

• Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento o utilizzare un diverso mezzo di analgesia.

* I farmaci anticoagulanti (p. es., per la fibrillazione atriale) aumentano il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• Reazione avversa all'anestetico (p. es., reazione allergica all'anestetico [rara] o al metilparabene [un conservante]: vedi Anestesia locale per il trattamento delle lacerazioni)

• Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache) o effetti simpaticomimetici dovuti all'adrenalina (se si usa una miscela anestetico-adrenalina)

• Iniezione intravascolare di anestetico o adrenalina

• Ematoma

• Neurite

• Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta

• Guanti (non sono necessari guanti sterili)

• Dispositivi di protezione individuale come indicato (p. es., maschera, occhiali di sicurezza o visiera, berretto e camice)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol)

• Anestetico locale iniettabile* come lidocaina al 2% con adrenalina† 1:100 000 o, per anestesia di durata maggiore, bupivacaina allo 0,5% con adrenalina† 1:200 000

• Siringa (p. es., 10 mL) e ago (p. es., 25 o 27 gauge, 3,5 cm di lunghezza) per iniezione anestetica

• Ecografo con sonda ad assetto lineare (trasduttore) ad alta frequenza (p. es., 7,5 megahertz [MHz] o superiore); copertura della sonda (p. es., medicazione sterile trasparente, copertura per sonda monouso); lubrificante sterile a base d'acqua, in pacchetto monouso (preferibile al flacone multiuso di gel ecografico)

* Gli anestetici locali sono discussi in Anestesia locale per il trattamento delle lacerazioni.

† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente adrenalina 1:100 000); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Impostare l'ecografo sulla modalità 2-D o B. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato. Questo significa quasi sempre orientare il segno laterale sulla sonda verso il lato sinistro dell'operatore (corrispondente al punto/simbolo del marker sul lato sinistro sullo schermo ecografico).

• Indossare guanti e utilizzare dispositivi di protezione individuale adeguati.

• Identificare il sito di iniezione del nervo bersaglio.

• Pulire il sito di iniezione con una soluzione antisettica.

• Iniettare un pomfo cutaneo di anestetico (iniezione intradermica superficiale), se ne viene utilizzato, nel sito di iniezione dell'ago.

• Coprire la punta della sonda con uno strato di gel, poi coprirla strettamente con una medicazione sterile trasparente (per eliminare le bolle d'aria al di sotto). Applicare il lubrificante sterile sulla punta coperta.

• Posizionare la punta della sonda per identificare il nervo nel piano trasversale,

• Regolare il livello di guadagno sulla console in modo tale che i vasi sanguigni siano ipoecogeni (appaiano neri sullo schermo ecografico) e che i tessuti circostanti siano grigi. I nervi appaiono come una forma ecogena (bianca) triangolare a nido d'ape, spesso adiacente a un'arteria.

• Regolare la profondità per visualizzare il nervo al centro dello schermo ecografico.

• Far scorrere la sonda lungo il nervo per identificarne il decorso.

• Inserire l'ago e inclinare/ruotare leggermente la sonda per visualizzare l'ago sullo schermo ecografico (un'immagine in piano e longitudinale).

• Mantenendo l'intera immagine longitudinale dell'ago sullo schermo, far avanzare l'ago fino a quando la punta si trova vicino al nervo.

• Iniettare una piccola dose di prova di anestetico (circa 0,25 mL) per vedere se si diffonde intorno al nervo. In caso contrario, spostare l'ago più vicino al nervo e iniettare un'altra dose di prova.

• Quando la punta dell'ago è posizionata correttamente, iniettare 1-2 mL di soluzione anestetica per circondare ulteriormente il nervo. Se necessario, riposizionare la punta dell'ago e iniettare quantità più piccole; tuttavia, il segno della ciambella, il nervo completamente circondato dall'anestetico, non è necessario.

• Gli ultrasuoni possono non visualizzare nervi molto piccoli o profondi, aumentando il rischio di puntura accidentale di nervi, tessuti circostanti o vasi sanguigni.

• Gli artefatti dell'ago e altre complessità dell'immagine (p. es., ombreggiatura acustica) possono causare confusione ed errori nell'identificazione dei nervi.

• Garantire una corretta ergonomia sia sé stessi che per il paziente, per mantenere la tecnica sterile e una buona visualizzazione dell'immagine ecografica.

• Utilizzare tecniche di visualizzazione con ago come approcci "in-piano" (longitudinale) o "fuori piano" (trasversale) per confermare la posizione della punta dell'ago durante tutta la procedura.

• Usare un piccolo movimento "avanti e indietro" dell'ago per facilitare la visualizzazione della punta dell'ago.

• Fare attenzione ai segni di disagio, come dolore intenso o parestesia, che possono indicare una puntura del nervo.

1. 1. Bhoi S, Chandra A, Galwankar S: Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department. J Emerg Trauma Shock 3(1):82-88, 2010. doi: 10.4103/0974-2700.58655

2. 2. Brown JR, Goldsmith AJ, Lapietra A, et al: Ultrasound-guided nerve blocks: Suggested procedural guidelines for emergency physicians. POCUS J 7(2):253-261, 2022. doi: 10.24908/pocus.v7i2.15233