Come eseguire un blocco del nervo oftalmico

• Lacerazione o altre lesioni trattate chirurgicamente del cuoio capelluto frontale, della fronte, del sopracciglio o della palpebra superiore

Un blocco nervoso ha vantaggi sull'infiltrazione anestetica locale quando è importante un accurato accostamento dei margini della ferita (p. es., riparazione della pelle facciale), poiché un blocco nervoso non deforma i tessuti come fa invece l'infiltrazione locale.

Controindicazioni assolute

• Anamnesi di allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (scegliere un anestetico differente)

• Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)

Controindicazioni relative

• Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento o utilizzare un diverso mezzo di analgesia.

* La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• Reazione avversa all'anestetico o all'eccipiente (p. es., reazione allergica all'anestetico [raro] o al metilparabene [un conservante])

• Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache) o effetti simpaticomimetici dovuti all'adrenalina (se si usa una miscela anestetico-adrenalina)

• Iniezione intravascolare di anestetico o adrenalina

• Ematoma

• Neurite

• Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta

La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.

• Guanti non sterili

• Precauzioni di barriera come indicato (p. es., maschera facciale, occhiali di sicurezza o visiera, berretto e camice)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol)

• Anestetico locale iniettabile* come lidocaina al 2% con adrenalina† 1:100 000 o, per anestesia di lunga durata, bupivacaina allo 0,5% con adrenalina† 1:200 000

• Siringa (p. es., 3 mL) e ago (p. es., 25 o 27 gauge) per iniezione anestetica

* Gli anestetici locali sono trattati in Lacerazioni.

† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire un blocco nervoso.

• Interrompere la procedura di blocco nervoso se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante. Considerare la sedazione per i pazienti che non sono in grado di collaborare o rimangono fermi.

• Il nervo oftalmico è il primo ramo del nervo trigemino.

• Il nervo oftalmico fuoriesce dal cranio attraverso il forame/tacca sopraorbitale, che è palpabile sul bordo sopraorbitale, direttamente sopra la pupilla quando il paziente guarda dritto davanti a sé. Il nervo oftalmico può diramarsi intraorbitalmente prima di uscire dal cranio, come nervo sopraorbitale e (più medialmente) come nervo sopratrocleare.

• Diversi rami cutanei del nervo oftalmico si diffondono poi sulla fronte.

• Posizionare il paziente inclinato o supino.

• Controllare la sensibilità nella distribuzione del nervo oftalmico.

• Indossare guanti e usare appropriate precauzioni di barriera.

• Palpare il bordo sopraorbitale e identificare la tacca sopraorbitale (il sito di iniezione).

• Detergere il sito cutaneo con una soluzione antisettica, tenendolo lontano dall'occhio.

• Posizionare un pomfo cutaneo di anestetico, se ne viene utilizzato uno, a livello della tacca sovraorbitale.

• Inserire l'ago più lontano e sondare delicatamente medialmente, e in direzione leggermente cefalica per provocare parestesie. Non inserire l'ago nel forame sopraorbitario.

• Quando si verifica una parestesia, ritirare l'ago da 1 a 2 mm.

• Aspirare, per escludere un posizionamento intravascolare e pertanto lentamente (ossia, in 30 a 60 secondi) iniettare 3 mL di anestetico. Durante l'iniezione, applicare una pressione (usando il dito o una garza) sotto il cuscinetto sopraorbitale per prevenire il gonfiore della palpebra superiore.

• Se non si verifica parestesia durante l'inserimento dell'ago, iniettare l'anestetico sopra la tacca sopraorbitale (identificata tramite palpazione).  

• Massaggiare l'area per circa 10 secondi per accelerare l'inizio degli effetti dell'anestesia.

• Se queste iniezioni falliscono, posizionare una linea anestetica per via sottocutanea lungo il bordo sopraorbitale per bloccare i rami del nervo oftalmico.

• Attendere circa 5-10 minuti prima che l'anestetico diventi efficace.

Come eseguire un blocco del ne...

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• Garantire l'emostasi nella sede di iniezione.

• Istruire il paziente circa il tempo previsto per la risoluzione dell'anestesia.

• Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare l'ago in corrispondenza del suo raccordo (mozzo), non inserirlo fino in fondo (ossia, fino al mozzo) o tentare di cambiare direzione dell'ago mentre è inserito.

• Per aiutare a prevenire le lesioni nervose o l'iniezione intraneurale, istruire i pazienti a riferire parestesie o dolore durante la procedura di blocco nervoso.

• Per aiutare a prevenire le iniezioni intravascolari, aspirare prima di iniettare.

• Ridurre al minimo il dolore di iniezione iniettando lentamente (p. es., da 30 a 60 secondi), riscaldando la soluzione di anestetico a temperatura corporea e tamponando l'anestetico.