Come eseguire un blocco del nervo ulnare

• Lacerazione o altra lesione trattata chirurgicamente della superficie volare o dorsale della metà ulnare (mediale) della mano, compresi il mignolo e la metà ulnare dell'anulare*

• Rimozione dell'anello dal quinto o dal quarto dito

Un blocco nervoso presenta vantaggi rispetto all'infiltrazione locale di anestetico perché può causare meno dolore (p. es., nella riparazione della pelle del palmo) e non deformare il tessuto

* Per anestetizzare l'intero palmo, eseguire anche un blocco del nervo mediano.

Controindicazioni assolute

• Anamnesi di allergia all'agente anestetico

• Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)

Controindicazioni relative

• Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.

• Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento o utilizzare un diverso mezzo di analgesia.

* I farmaci anticoagulanti (p. es., per la fibrillazione atriale) aumentano il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.

• (Vedi anche Anestesia locale per il trattamento delle lacerazioni.)

• Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache) o effetti simpaticomimetici dovuti all'adrenalina (se si usa una miscela anestetico-adrenalina)

• Iniezione intravascolare di anestetico o adrenalina

• Ematoma

• Neurite

• Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta

La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.

• Guanti (non sono necessari guanti sterili)

• Dispositivi di protezione individuale come indicato (p. es., maschera, occhiali di sicurezza o visiera, berretto e camice)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol)

• Anestetico locale iniettabile* come lidocaina 2% con adrenalina† 1:100 000, o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con adrenalina† 1:200 000

• Siringa (p. es., 10 mL) e ago (p. es., 25 o 27 gauge, 3,5 cm di lunghezza)

• Per l'ecografia: ecografo con sonda ad assetto lineare (trasduttore) ad alta frequenza (p. es., 7,5 Mhz o superiore); copertura della sonda (p. es., medicazione sterile trasparente, copertura per sonda monouso); lubrificante sterile a base d'acqua, in pacchetto monouso (preferibile al flacone multiuso di gel per ultrasuoni)

* Gli anestetici locali sono discussi in Anestesia locale per il trattamento delle lacerazioni.

† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo limitate quantità di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.

• Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti nella cartella clinica prima di eseguire un blocco nervoso.

• Interrompere la procedura di blocco nervoso se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante. Considerare la sedazione procedurale per i pazienti che non sono in grado di collaborare.

• Il nervo ulnare giace lungo il versante ulnare del polso, medialmente (ulnare) all'arteria ulnare.

• L'arteria e il nervo sono profondi confrontanti col tendine del flessore ulnare del carpo, che si inserisce sul pisiforme.

• I rami dorsali cutanei del nervo avvolgono l'ulna per innervare il dorso del lato ulnare della mano.

• Posizionare il paziente con il braccio appoggiato e il palmo rivolto verso l'alto.

• Controllare la sensibilità e la funzione motoria del nervo ulnare.

• Indossare guanti e utilizzare dispositivi di protezione adeguati.

• Localizzare il tendine del flessore ulnare del carpo palpando appena prossimalmente l'osso pisiforme mentre il paziente flette il polso contro resistenza.

  Il sito di ingresso dell'ago: l'ago sarà inserito orizzontalmente nel lato ulnare del polso in corrispondenza della piega flessoria prossimale, sotto il tendine del flessore ulnare del carpo e distalmente allo stiloide ulnare.

• Pulire il sito con una soluzione antisettica.

• Iniettare un pomfo cutaneo di anestetico (iniezione intradermica superficiale), se ne viene utilizzato, nel sito di ingresso dell'ago.

• Inserire l'ago in posizione orizzontale, sotto il tendine del flessore ulnare del carpo, e farlo avanzare di circa 1-1,5 cm lateralmente (radialmente) verso il nervo ulnare. Se si verifica parestesia durante l'inserimento, estrarre l'ago da 1 a 2 mm.

• Aspirare per escludere un posizionamento intravascolare e pertanto lentamente (ossia, in 30 a 60 secondi) iniettare 3-5 mL di anestetico.

• Successivamente, anestetizzare i rami dorsali del nervo ulnare: estrarre l'ago, quindi reinserirlo dorsalmente e lentamente infiltrare altri 5-6 mL di anestetico per via sottocutanea dal margine laterale del tendine ulnare del muscolo flessore ulnare del carpo alla linea mediana dorsale.

• Attendere circa 5-10 minuti prima che l'anestetico diventi efficace.

Blocco del nervo ulnare, ecoguidato

• Impostare l'ecografo sulla modalità 2-D o B. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato. Questo significa quasi sempre orientare il segno laterale sulla sonda verso il lato sinistro dell'operatore (corrispondente al punto/simbolo del marker sul lato sinistro sullo schermo ecografico).

• Pulire i lati e la superficie volare del polso con una soluzione antisettica.

• Coprire la punta della sonda con uno strato di gel, poi coprirla strettamente con una medicazione sterile trasparente (per eliminare le bolle d'aria al di sotto). Applicare il lubrificante sterile sulla punta coperta.

• Posizionare la punta della sonda trasversalmente (vista in sezione trasversale dell'asse corto) sulla piega prossimale del polso.

• Regolare il livello di guadagno sulla console in modo tale che i vasi sanguigni siano ipoecogeni (appaiano neri sullo schermo ecografico) e che i tessuti circostanti siano grigi. I nervi appaiono come una forma ecogena (bianca) triangolare a nido d'ape, spesso adiacente a un'arteria.

• Regolare la profondità massima a circa il doppio della distanza dalla superficie all'arteria ulnare.

• Far scorrere la sonda trasversalmente secondo necessità al centro dell'arteria sullo schermo ecografico. Identificare il nervo ulnare medialmente adiacente all'arteria.

• Far scorrere lentamente la sonda lungo il polso per vedere più chiaramente il nervo e l'arteria, con un po' di spazio tra di loro. Spostare la sonda prossimalmente al terzo distale dell'avambraccio per assicurare il posizionamento del blocco prossimale ai rami nervosi cutanei superficiali. Non muovere la sonda da questo punto.

• Inserire l'ago e inclinare/ruotare leggermente la sonda per visualizzare l'ago sullo schermo ecografico (un'immagine in piano e longitudinale).

• Mantenendo l'intera immagine longitudinale dell'ago sullo schermo, far avanzare l'ago fino a quando la punta si trova vicino al nervo.

• Iniettare una piccola dose di prova di anestetico (circa 0,25 mL) per vedere se si diffonde intorno al nervo. In caso contrario, spostare l'ago più vicino al nervo e iniettare un'altra dose di prova.

• Quando la punta dell'ago è posizionata correttamente, iniettare 1-2 mL di soluzione anestetica per circondare ulteriormente il nervo. Se necessario, riposizionare la punta dell'ago e iniettare quantità più piccole; tuttavia, il segno della ciambella, il nervo completamente circondato dall'anestetico, non è necessario.

Come eseguire un blocco del ne...

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• Garantire l'emostasi nella sede di iniezione.

• Istruire il paziente circa il tempo previsto per la risoluzione dell'anestesia.

• Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare un ago, non inserirlo fino in fondo (ossia, fino al raccordo [mozzo]) o tentare di cambiare direzione dell'ago mentre è inserito.

• Per aiutare a prevenire una lesione nervosa o un'iniezione intraneurale, istruire i pazienti a riferire parestesie o dolore durante la procedura.

• Per aiutare a prevenire le iniezioni intravascolari, aspirare prima di iniettare.

• Mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.

• Se si utilizza l'ecografia, mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.

• Ridurre al minimo il dolore di iniezione iniettando lentamente (p. es., da 30 a 60 secondi), riscaldando la soluzione di anestetico a temperatura corporea e tamponando l'anestetico con bicarbonato di sodio.

• Alcuni medici preferiscono utilizzare una siringa da insulina e un approccio volare per un blocco del nervo ulnare basato su punti di riferimento, inserendo l'ago appena laterale (radiale) al tendine del flessore ulnare del carpo tra le pieghe prossimale e distale del flessore del polso; tuttavia, questa tecnica può aumentare il rischio di iniezione arteriosa ulnare.