Abklärung von Nacken- und Rückenschmerzen

Die meisten durch mechanische Wirbelsäulenstörungen verursachten Schmerzen werden verursacht durch

• Schmerzen der Bandscheiben

• Nervenwurzelschmerzen

• Arthritis der Gelenke

Im Folgenden werden die häufigsten Ursachen für Nacken- und Rückenschmerzen beschrieben.

• Bandscheibenvorfall

• Kompressionsfraktur (meist thorakal oder lumbal)

• lumbale und zervikale Spinalkanalstenose

• Osteoarthritis in der gesamten Wirbelsäule

• Spondylolisthesis

Alle diese Störungen können auch schmerzfrei auftreten.

Mehrere anatomische Anomalien (z. B. Bandscheibenvorfall oder -degeneration, Osteophyten, Spondylolyse, Facettenanomalien) kommen häufig bei Menschen ohne Nacken- oder Rückenschmerzen vor und sind daher als Ursache der Schmerzen fraglich. Die Ätiologie der Rückenschmerzen, insbesondere wenn sie mechanisch sind, ist jedoch oft multifaktoriell, wobei zugrundeliegende Erkrankungen durch Müdigkeit, körperliche Dekonditionierung, Muskelschmerzen, schlechte Körperhaltung, Schwäche der stabilisierenden Muskeln, verminderte Flexibilität und manchmal psychosozialen Stress oder psychiatrische Anomalien verschlimmert werden. Daher ist die Identifizierung einer einzelnen Ursache oft schwierig oder unmöglich.

Ein generalisiertes myofasziales Schmerzsyndrom, wie z. B. Fibromyalgie, umfasst häufig Nacken- und/oder Rückenschmerzen.

Ernste Ursachen können eine rechtzeitige Behandlung notwendig machen, um Invalidität oder Tod zu verhindern.

Zu den ernsten extraspinalen Störungen gehören:

• Bauchaortenaneurysma

• Aortendissektion

• Karotis- oder Vertebralisdissektion

• akute Meningitis

• Angina pectoris oder Myokardinfarkt

• bestimmte Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (z. B. Cholezystitis, Divertikulitis, Divertikelabszess, Pankreatitis, penetrierendes peptisches Ulkus, retrozökale Appendizitis)

• Bestimmte Erkrankungen des Beckens (z. B. Eileiterschwangerschaft, Eierstockkrebs, Salpingitis (siehe Entzündungen im Beckenraum

• bestimmte Lungenerkrankungen (z. B. Pleuritis, Pneumonie)

• bestimmte Harnwegserkrankungen (z. B. Prostatitis, Pyelonephritis, Nephrolithiasis)

• Extraspinalkrebs-Metastasen

• Retroperitoneale entzündliche oder infiltrative Erkrankungen (z. B. retroperitoneale Fibrose, Immunglobulin G4-verwandte Krankheit [IgG4-RD], Hämatom, Adenopathie)

• Entzündliche Muskelerkrankungen (z. B. Polymyositis und andere entzündliche Myopathien, Polymyalgia rheumatica)

Zu den ernsten Wirbelsäulenerkrankungen gehören:

• Infektionen (z. B. Diszitis, epiduraler Abszess, Osteomyelitis)

• primäre Tumoren (von Rückenmark oder Wirbelkörper)

• metastatische Tumoren der Wirbelkörper (meist von Brust, Lunge oder Prostata)

Mechanische Wirbelsäulenerkrankungen können schwerwiegend sein, wenn sie die Nervenwurzeln oder insbesondere das Rückenmark komprimieren. Eine Kompression des Rückenmarks kommt nur in der Hals-, Brust- und Hochlendenwirbelsäule vor und kann auf schwere Spinalkanalstenosen oder Erkrankungen wie Tumore und spinaler epiduraler Abszess oder Hämatome zurückzuführen sein. Eine Nervenkompression tritt häufig auf Höhe eines Bandscheibenvorfalls parazentral oder im Foramen, zentral oder im seitlichen Rezess mit Stenose oder im Foramen eines austretenden Nervs auf.

Nacken- oder Rückenschmerzen können von vielen anderen Erkrankungen herrühren, wie z. B.

• Morbus Paget des Knochens

• Torticollis

• Thoracic-outlet-Syndrom

• Kiefergelenkssyndrom

• Herpes Zoster (noch vor dem Ausschlag)

• Spondylarthropathien (Spondylitis ankylosans, enteropathische Arthritis, psoriatische Arthritis, reaktive Arthritis und undifferenzierte Spondylarthropathie).

• Verletzung des Brachial- oder Lumboplexus oder Entzündung (z. B, Parsonage Turner-Syndrom)

Da die Ursache von Nacken- oder Rückenschmerzen oft multifaktoriell bedingt ist, kann bei vielen Patienten keine definitive Diagnose gestellt werden. Allerdings sollte der Arzt wenn möglich Folgendes festzustellen versuchen:

• ob der Schmerz eine spinale oder extraspinale Ursache hat

• ob die Ursache eine schwerwiegende Erkrankung ist

Wenn schwerwiegende Ursachen ausgeschlossen wurden, werden Rückenschmerzen manchmal wie folgt klassifiziert:

• Unspezifische Schmerzen des Nackens oder unteren Rückens

• Schmerzen des Nackens oder unteren Rückens mit radikulären Symptomen

• Lendenwirbelsäulenstenose mit Claudicatio (neurogen) oder Zervixstenose mit Myelopathie

• Schmerzen des Nackens oder unteren Rückens im Zusammenhang mit einer anderen Wirbelsäulenursache

Die Anamnese der aktuellen Krankheit sollte Qualität, Beginn, Dauer, Schwere, Ort, Bestrahlung, zeitlicher Verlauf der Schmerzen und lindernde und verschlimmernde Faktoren wie Ruhe, Aktivität, Positionsänderungen, Belastung und Tageszeit (z. B. nachts, beim Erwachen) beinhalten. Zu den Begleitsymptomen gehören Steifheit, Taubheit, Parästhesien, Schwäche, Harninkontinenz und Harnretention, Obstipation und Stuhlinkontinenz.

Bei der Überprüfung der Organsysteme ist auf Symptome zu achten, die auf eine Ursache hindeuten, einschließlich Fieber, Schweiß und Schüttelfrost (Infektion); Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit (Infektion oder Krebs); Verschlimmerung von Nackenschmerzen beim Schlucken (Ösophagusstörungen); Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Meläne oder Hämatochezie, und Veränderung der Darmfunktion oder des Stuhls (GI-Störungen); Harnwegsbeschwerden und Flankenschmerzen (Harnwegsbeschwerden), insbesondere bei intermittierendem, kolikartigem und wiederkehrendem Auftreten (Nephrolithiasis); Husten, Dyspnoe und Verschlechterung während der Einatmung (Lungenbeschwerden); Vaginalblutungen oder Ausfluss und Schmerzen im Zusammenhang mit der Menstruationszyklusphase (Beckenbeschwerden); Müdigkeit, depressive Symptome und Kopfschmerzen (multifaktorielle mechanische Nacken- oder Rückenschmerzen).

Die Anamnese umfasst bekannte Nacken- oder Rückenkrankheiten (inkl. Osteoporose, Arthrose, Bandscheibenerkrankungen und kürzlich stattgehabte oder länger zurückliegende Verletzungen) und Operationen, Risikofaktoren für Rückenerkrankungen (z. B. Krebs, einschließlich von Brust, Prostata, Niere, Lunge und Dickdarm sowie Leukämien), Risikofaktoren für Aneurysmen (z. B. Rauchen, Hypertonie), Risikofaktoren für eine Infektion (z. B. Immunsuppression, IV Drogenkonsum; kürzlich stattgehabte Operation, Hämodialyse, penetrierendes Trauma oder bakterielle Infektion); und extraartikuläre Merkmale einer zugrunde liegenden systemischen Erkrankung (z. B. Durchfall oder Bauchschmerzen, Uveitis, Psoriasis).

Temperatur und Allgemeinzustand werden festgehalten. Wenn möglich, sollten die Patienten einen Kittel tragen und beobachtet werden, wie sie den Untersuchungsraum betreten, gehen, auf einem Bein balancieren und auf den Tisch steigen, um Gang und Gleichgewicht zu beurteilen.

Die Untersuchung konzentriert sich auf die Wirbelsäule und den neurologischen Status. Ist keine mechanische Wirbelsäulenschmerzquelle ersichtlich, werden die Patienten auf lokalisierte oder überwiesene Schmerzquellen untersucht.

Wie man den Rücken untersucht

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Bei der Untersuchung der Wirbelsäule werden Rücken und Nacken auf sichtbare Deformierungen, erythematöse Bereiche oder vesikulären Ausschlag inspiziert. Die Wirbelsäule und die paravertebralen Muskeln werden auf Empfindlichkeit abgetastet und verändern den Muskeltonus. Der gesamte Bewegungsumfang wird getestet. Bei Patienten mit Nackenschmerzen werden die Schultern untersucht. Bei Patienten mit Rückenschmerzen werden die Hüften untersucht.

Wie man den Hals untersucht

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Die neurologische Untersuchung sollte die Funktion des gesamten Rückenmarks bewerten. Kraft, Empfindung und tiefe Sehnenreflexe werden untersucht. Reflextests gehören zu den zuverlässigsten physikalischen Tests zur Feststellung einer normalen Rückenmarksfunktion. Eine Dysfunktion des Tractus corticospinalis wird durch aufsteigende große Zehen mit der plantare Reaktion und durch das Hoffman-Zeichen angezeigt, meist mit Hyperreflexie.

Um auf das Hoffman-Zeichen zu testen, klopft der Arzt auf den Nagel oder die volare Oberfläche des 3. Fingers. Wenn es dabei zu einer unwillkürlichen Beugung der distalen Phalanx des Daumens kommt, ist der Test positiv, der in der Regel eine Dysfunktion des Tractus corticospinalis aufgrund einer zervikalen Rückenmarkstenose oder einer Gehirnverletzung anzeigt. Sensorische Befunde sind subjektiv und können unzuverlässig sein.

Der straight leg raise-Test ist hilfreich zur Bestätigung eines Ischiassyndroms. Der Patient liegt auf dem Rücken mit beiden Knien gestreckt und die Knöchel dorsalflektiert. Der Arzt hebt langsam das betroffene Bein an und hält die gestreckten Knie. Wenn ein Ischiassyndrom vorhanden ist, führt ein Anheben um 10–60° typischerweise zu Symptomen. Obwohl das Knie oft von hinten abgetastet wird, um ein Ischiassyndrom zu beurteilen, ist dies wahrscheinlich kein valider Test dafür.

Für den crossed straight leg raise-Test wird das betroffene Bein angehoben; der Test ist positiv, wenn Ischialgien in dem betroffenen Bein auftreten. Eine positiver straight leg-Test ist sensitiv, aber nicht spezifisch für einen Bandscheibenvorfall; der crossed straight leg raise-Test ist weniger sensitiv, aber zu 90% spezifisch.

Der straight leg raise-Test im Sitzen wird durchgeführt, während der Patient mit einem um 90° gebeugten Hüftgelenk sitzt, der Unterschenkel wird langsam angehoben, bis das Knie vollständig gestreckt ist. Wenn ein Ischiassyndrom vorhanden ist, tritt der Schmerz in der Wirbelsäule (und oft auch die radikulären Symptome) auf, sobald das Bein gestreckt wird. Der "Slump"-Test ähnelt dem "Straight Leg Raise"-Test, bei dem ein Zug auf die Nervenwurzeln ausgeübt wird, allerdings wird er im Sitzen durchgeführt (mit gebeugter Brust- und Lendenwirbelsäule) und mit gebeugtem Nacken. Der Slump-Test ist empfindlicher, aber weniger spezifisch für Diskushernie als der Straight-Leg-Raise-Test.

Im Rahmen der Allgemeinuntersuchung wird auch die Lunge abgehorcht. Das Abdomen wird auf Druckschmerzhaftigkeit, Raumforderungen und, insbesondere bei Patienten > 55 Jahren, auf eine pulsatile Masse (verdächtig auf ein abdominelles Aaortenaneurysma) untersucht. Mit einer Faust klopft der Arzt den kostovertebralen Winkel auf Druckschmerzhaftigkeit ab, was auf eine Pyelonephritis hindeutet.

Eine rektale Untersuchung, einschließlich Stuhltest auf okkultes Blut und Prostatauntersuchung bei Männern, wird durchgeführt. Rektaltonus und Reflexe werden beurteilt. Bei Frauen mit Symptomen, die den Verdacht auf eine gynäkologische Erkrankung begründen, oder mit nicht erklärbarem Fieber wird eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt.

Die Pulse in den unteren Extremitäten werden überprüft.

Folgende Befunde sind von besonderer Bedeutung:

• Bauchaorta mit einem Umfang > 5 cm (v. a. wenn schmerzhaft) oder Pulsdefizite in den unteren Extremitäten

• akute, reißende Schmerzen im oberen und mittleren Rücken

• Krebs, diagnostiziert oder vermutet

• Neurologische Defizite

• Fieber oder Schüttelfrost

• gastrointestinale Befunde wie lokalisierte abdominelle Druckschmerzhaftigkeit, Peritonitis, Peritonealzeichen Meläna oder Hämatochezie

• Risikofaktoren für eine Infektion (z. B. Immunsuppression, IV Drogenkonsum; kürzlich stattgehabte Operation, penetrierendes Trauma oder bakterielle Infektion)

• Meningismus

• schwere nächtliche oder ausgeprägte Schmerzen

• unerklärlicher Gewichtsverlust

Obwohl ernstwiegende extraspinale Erkrankungen (z. B. Krebs, Aortenaneurysmen, epidurale Abszesse, Osteomyelitis) ungewöhnliche Ursachen für Rückenschmerzen sind, sind sie dennoch nicht selten, insbesondere in Gruppen mit hohem Risiko.

Ernstzunehmende Befunde sollten den Verdacht auf eine schwerwiegende Ursache verstärken (siehe Tabelle Interpretation von ernstzunehmenden Befunden bei Patienten mit Rückenschmerzen).

Weitere Befunde sind ebenfalls hilfreich. Verschlimmerung der Schmerzen bei Flexion deutet auf eine Bandscheibenerkrankung hin; Verschlimmerung der Schmerzen bei Extension begründet den Verdacht auf eine Spinalstenose, eine Arthritis der Facettengelenke. Empfindlichkeit über bestimmte spezifische Triggerpunkte deutet auf Muskelschmerzen hin, die durch eine Wirbelsäulenstörung verursacht werden. Generalisierte Schmerzempfindlichkeit und nicht lokalisierte Allodynie deuten auf eine zentrale Schmerzstörung hin.

Acetaminophen oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind die erste Wahl der Analgetika. Selten können Opioide bei starken akuten Schmerzen notwendig sein. Eine ausreichende Analgesie unmittelbar nach akuten Verletzungen ist wichtig, um den Zyklus von Schmerzen und Verspannungen zu hemmen. Der Nutzen für die chronische Anwendung ist schwach oder gar nicht vorhanden, daher sollte die Dauer der Opioidverwendung begrenzt sein.

Wenn der akute Schmerz so weit nachgelassen hat, dass Bewegung möglich ist, wird mit einem zervikalen oder lumbalen Stabilisierungsprogramm unter der Betreuung eines Physiotherapeuten begonnen. Dieses Programm sollte so schnell wie möglich beginnen und beinhaltet die Wiederherstellung der Bewegung, Übungen zur Stärkung der paraspinalen Muskulatur und Anweisungen zur Arbeitshaltung; das Ziel ist es, die unterstützenden Strukturen des Rückens zu stärken und die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass die Erkrankung chronisch oder wiederkehrend wird. Bei Rückenschmerzen ist die Stärkung der Muskulatur im Bereich des Kerns (Bauchmuskulatur und Rückenmuskulatur) wichtig und beginnt oft mit einem Fortschreiten vom Arbeiten an einem Tisch in Rücken- oder Bauchlage über Vierbeiner (an Händen und Knien) bis hin zu stehenden Aktivitäten.

Akute muskuläre Verspannungen können auch durch Kälte oder Hitze gelindert werden. Während der ersten 2 Tage nach einer Verletzung wird Kälte gegenüber Hitze üblicherweise bevorzugt. Eis und Kühlpackungen sollten nicht direkt auf die Haut gelegt werden. Sie sollten z. B. von Kunststoff umschlossen sein und auf ein Handtuch oder einen Lappen gelegt werden. Das Eis ist nach 20 Minuten zu entfernen und später für 20 min erneut anzuwenden über einen Zeitraum von 60–90 Minuten. Dieser Vorgang kann während der ersten 24 Stunden mehrmals wiederholt werden. Wärme unter Verwendung eines Heizkissens kann für die gleichen Zeiträume angewendet werden. Da die Haut auf dem Rücken unempfindlich gegen Hitze sein kann, muss das Heizkissen vorsichtig eingesetzt werden, um Verbrennungen zu vermeiden. Patienten wird empfohlen beim Schlafengehen kein Heizkissen zu verwenden, um eine längere Exposition im Falle des Einschlafens mit dem Kissen auf dem Rücken zu vermeiden. Die Diathermie kann bei einem Muskelhartspann oder bei Schmerzen im Anschluss an das akute Stadium helfen.

Bei Patienten mit schweren radikulären Symptomen und Schmerzen im unteren Rückenbereich empfehlen einige Ärzte eine orale Kortikosteroidtherapie oder eine frühe Überweisung an einen Spezialisten für eine epidurale Injektionstherapie. Die Injektion von Kortikosteroiden in das Facettengelenk wird manchmal bei nicht radikulären Schmerzen eingesetzt. Die Evidenz für die Verwendung von systemischen und epiduralen Kortikosteroiden ist jedoch umstritten. Wenn eine epidurale Kortikosteroid-Injektion geplant ist, sollten Ärzte die MRT vor der Injektion durchführen, damit die Pathologie identifiziert, lokalisiert und optimal behandelt werden kann.

Orale Muskelrelaxanzien (z. B. Cyclobenzaprin, Methocarbamol, Metaxalon, Benzodiazepine) sind umstritten. Die Vorteile dieser Arzneimittel sollten gegen ihre Effekte auf das Zentralnervensystem (ZNS) und andere Nebenwirkungen abgewogen werden, insbesondere bei älteren Patienten, die mehr schwere Nebenwirkungen zeigen. Muskelrelaxanzien sollten nur bei Patienten mit sichtbarem und tastbarem Muskelspasmus und nicht länger als 72 Stunden angewendet werden, außer bei einigen Patienten mit zentralem Schmerzsyndrom (z. B. Fibromyalgie), bei denen nächtliches Cyclobenzaprin die Schlafqualität verbessern und die Schmerzen verringern kann.

Obwohl eine kurze Periode (z. B. 1–2 Tage) verminderter Aktivität zu Beginn gelegentlich aus Bequemlichkeit, für eine verlängerte Bettruhe, bei Wirbelsäulenzerrung und Korsetts erforderlich scheint, ist dies nicht von Vorteil. Patienten mit zervikalen Schmerzen können von einer Halskrause und einem Konturkissen profitieren, bis der Schmerz nachlässt und sie an einem Programm zur Stabilisierung teilnehmen können.

Die Wirbelsäulenmanipulation kann helfen, Schmerzen zu lindern, die durch Muskelspasmen oder eine akute Hals- oder Rückenverletzung hervorgerufen werden; die Manipulation mit hoher Geschwindigkeit kann jedoch Risiken für Patienten über 55 Jahre (z. B. Verletzung der Wirbelsäulenarterien bei Halsmanipulation) und für Patienten mit schweren Bandscheibenerkrankungen, zervikaler Arthritis, zervikaler Stenose oder Osteoporose bergen.

Ärzte sollten Patienten mit akuten unspezifischen muskuloskelettalen Rückenschmerzen versichern, dass die Prognose gut ist und dass Aktivität und Bewegung sicher sind, selbst wenn sie Beschwerden verursachen. Die Ärzte sollten daher freundlich, bestärkend und nicht vorschnell urteilend sein. Wenn eine Depression über mehrere Monate andauert oder ein sekundärer Krankheitsgewinn vermutet wird, sollte eine psychologische Bewertung in Betracht gezogen werden.