Lumbosakrale Radikulopathie

Die lumbosakrale Radikulopathie wird in der Regel durch eine Nervenwurzelkompression, meist aufgrund von Bandscheibenhernie, knöchernen Unregelmäßigkeiten (z. B. arthrotische Osteophyten, Spondylolisthesis), Spinalkanalstenose oder, viel weniger häufig, intraspinalem Tumor oder Abszess. Die Kompression kann im intraspinalen Kanal oder in den intervertebralen Foramina vorliegen. Die Nerven können auch außerhalb der Wirbelsäule komprimiert werden, z. B. im Becken oder am Gesäß. Am häufigsten sind die Wurzeln von L5/S1, L4/L5 und L3/L4 betroffen (siehe Tabelle Motorische und reflektorische Effekte der Rückenmarkstörung auf Segmentebene). Radikulopathien, die an der Rückseite des Oberschenkels und über das Knie hinaus ausstrahlen, stehen im Einklang mit Ischiasbeschwerden (die Nervenwurzeln L4, L5 und S1 bilden den Ischiasnerv). Radikulopathien, die sich zur Vorderseite des Oberschenkels ausbreiten, sind keine Ischiasbeschwerden und verlaufen entlang des Oberschenkelnervs (L1, L2 und L3).

Der Begriff Ischias wird oft ungenau verwendet, um Schmerzen im unteren Rückenbereich zu beschreiben, die in das Bein ausstrahlen können, aber nicht müssen. Seine Verwendung sollte vermieden werden, da diese zu diagnostischen Verwirrungen führen kann.

Bei Patienten mit lumbosakraler Radikulopathie strahlt der Schmerz entlang des Verlaufs des Ischiasnervs aus (Symptome im Zusammenhang mit den Nervenwurzeln L4, L5 und S1), meist entlang der Gesäßmuskulatur und der Rückseite des Beins bis unterhalb des Knies. Der Schmerz hat typischerweise einen brennenden, lanzinierenden oder stechenden Charakter. Er kann mit oder ohne tiefsitzende Rückenschmerzen auftreten. Das Valsalva-Manöver oder Husten können Schmerzen aufgrund eines Bandscheibenvorfalls verschlechtern. Die Patienten klagen über Taubheit und gelegentlich Schwäche im betroffenen Bein.

Die Nervenwurzelkompression kann sensorische oder motorische Ausfälle oder, als objektivsten Befund, ein Reflexdefizit zur Folge haben. Ein L5/S1-Diskusprolaps kann den Achillessehnenreflex betreffen, ein Prolaps bei L3/L4 den Patellarsehnenreflex.

Das Anheben des gestreckten Beins kann Schmerzen verursachen, die das Bein hinunter ausstrahlen, wenn das Bein langsam auf 60° und manchmal weniger angehoben wird. Dieser Befund ist sensitiv für lumbosakrale Radikulopathie; Schmerzen, die das betroffene Bein hinunter ausstrahlen, wenn das kontralaterale Bein angehoben wird (gekreuztes gestrecktes Bein anheben), sind spezifischer für lumbosakrale Radikulopathie. Der Test mit dem Heben des ausgestreckten Beins kann im Sitzen bei einem um 90° gebeugten Hüftgelenk durchgeführt werden; der Unterschenkel wird langsam angehoben, bis das Knie vollständig gestreckt ist. Wenn eine Radikulopathie vorliegt, treten die Schmerzen in der Wirbelsäule (und oft auch die radikulären Symptome) auf, sobald das Bein gestreckt wird.

Der Slump-Test kann auch durchgeführt werden, ähnlich wie beim Straight-Leg-Raise-Test, wobei der Patient jedoch "zusammensackt" (mit gebeugtem Brust- und Lendenwirbelsäulenbereich) und gebogenem Hals. Der Slump-Test ist empfindlicher, aber weniger spezifisch für Diskushernie als der Straight-Leg-Raise-Test.

• Klinische Abklärung

• Gelegentlich MRT, elektrodiagnostische Untersuchungen oder beides

Eine lumbosakrale Radikulopathie wird aufgrund des charakteristischen Schmerzes vermutet. Bei Verdacht sollten Motorik, Sensorik und Reflexe getestet werden. Wenn sich neurologische Ausfälle zeigen oder die Symptome länger als 6 Wochen andauern, sollten bildgebende und elektrodiagnostische Untersuchungen erfolgen. Strukturelle Anomalien, die eine lumbosakrale Radikulopathie verursachen (einschließlich Spinalkanalstenose), werden am genauesten durch MRT oder CT diagnostiziert.

Elektrodiagnostische Untersuchungen können das Vorhandensein und den Grad der Nervenwurzelkompression bestätigen und Erkrankungen ausschließen, die eine lumbosakrale Radikulopathie nachahmen können, wie z. B. Peroneuslähmung, multiple Mononeuropathie oder Polyneuropathie. Diese Untersuchungen können zur Klärung der Frage beitragen, ob die Läsionen nur einen Nerv oder mehrere betreffen und ob die klinischen Befunde mit den MRT-Befunden übereinstimmen (v. a. wichtig vor einem eventuellen chirurgischen Eingriff). Abweichungen sind jedoch möglicherweise erst mindestens 2 Wochen nach Beginn der Symptome in elektrodiagnostischen Untersuchungen erkennbar.

• Verträgliche Aktivität, Analgetika und gelegentlich Medikamente zur Linderung neuropathischer Schmerzen.

• Physiotherapie

• Manchmal orale oder epidurale Kortikosteroide

• Operation in schweren Fällen

Akute Schmerzlinderung bei lumbaler Radikulopathie kann durch 24 bis 48 Stunden Bettruhe in liegender Position mit um etwa 30° erhöhtem Kopfteil des Bettes (Semi-Fowler-Position) erreicht werden. Maßnahmen zur Behandlung der Lumbalgien, darunter Nichtopioidanalgetika (z. B. nichtsteroidales Antiphlogistikum, Paracetamol), können für bis zu 6 Wochen versucht werden. Medikamente, die die neuropathischen Schmerzen lindern (siehe Medikamente gegen neuropathische Schmerzen), so z. B. Gabapentin oder andere Antikonvulsiva oder niedrigdosierte trizyklische Antidepressiva (keine einzelne Substanz aus dieser Gruppe ist den anderen überlegen), können die Symptome bessern. Orales Gabapentin wird anfänglich in einer Dosierung von 100–300 mg vor dem Schlafengehen verabreicht und sollte langsam hoch titriert werden, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden, die die Genesung des Patienten beeinträchtigen könnten. Wie bei allen sedierenden Medikamenten muss besondere Vorsicht gelten bei älteren Menschen, bei sturzgefährdeten Patienten, bei Patienten mit Arrhythmien und solchen mit chronischen Nierenerkrankungen.

Muskelspasmen können durch therapeutische Wärme- oder Kälteanwendungen gelöst werden, eine physikalische Therapie kann sinnvoll sein.

Die Verwendung von Kortikosteroiden zur Behandlung akuter radikulärer Schmerzen ist umstritten. Epidural verabreichte Kortikosteroide können die Schmerzlinderung beschleunigen, sollten jedoch nur verwendet werden, wenn die Schmerzen stark oder persistierend sind. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Behandlung mit oralen Kortikosteroiden bei einigen Patienten mit radikulären Rückenschmerzen zu einer leichten kurzfristigen Schmerzlinderung führen kann; bei Patienten mit nicht-radikulären Rückenschmerzen sind orale Kortikosteroide jedoch wahrscheinlich unwirksam (1). Ein Beispiel für ein orales Methylprednisolon-Tapering-Schema, das verwendet werden kann, beginnt mit 24 mg täglich und wird um 4 mg pro Tag verringert, was über 6 Tage hinweg erfolgen soll.

Eine Operation ist indiziert bei Cauda-equina- Syndrom oder bei eindeutiger Bandscheibenhernie plus einem der folgenden Kriterien:

• Muskelschwäche, die sich verschlechtert oder nicht abklingt

• Andere progressive neurologische Ausfälle

• Unerträgliche, hartnäckige Schmerzen, die die berufliche Tätigkeit und die Lebensqualität bei einem emotional stabilen Patienten massiv beeinträchtigen und die nach 6 Wochen der konservativen Behandlung nicht nachlassen.

Die klassische Diskektomie mit begrenzter Laminotomie ist der Standardeingriff bei einer intervertebralen Bandscheibenherniation. Bei lokalisierter Hernienbildung kann eine mikrochirurgische Diskektomie durchgeführt werden. Dies erlaubt eine kleinere Hautinzision und Laminotomie. Die Chemonukleolyse mit Injektion von Chymopapain wird nicht mehr angewendet.

Prädiktoren für einen geringen chirurgischen Erfolg sind:

• Bedeutende psychische Gesundheitsfaktoren

• Symptompersistenz über > 6 Monate

• schwere körperliche Arbeit

• im Vordergrund stehende nichtradikuläre Rückenschmerzen

• Möglichkeit eines sekundären Gewinns (d. H. Rechtsstreitigkeiten und Entschädigung)