Eine Einklemmung des Nucleus pulposus ist der Vorfall einer Bandscheibe durch einen Riss im umgebenen Annulus fibrosus. Der Riss verursacht Schmerzen durch Reizung sensorischer Nerven in der Bandscheibe, und wenn die Bandscheibe Druck auf eine benachbarte Nervenwurzel ausübt, resultiert daraus eine segmentale Radikulopathie mit Parästhesien und Paresen im Innervationsgebiet der betroffenen Wurzel. Die Diagnose wird in der Regel durch MRT oder CT bestätigt. Die Behandlung von leichten Fällen erfolgt mit Analgetika, Aktivitätsmodifikation und Physiotherapie. Bettruhe ist selten angezeigt. Patienten mit progressiven oder schweren neurologischen Defiziten, hartnäckigen Schmerzen, Versagen der konservativen Behandlung, Myelopathie oder dem Cauda-Equina-Syndrom mit assoziierter Schließmuskelfunktionsstörung können eine sofortige oder spätere elektive Operation (z. B. Diskotomie, Laminektomie) benötigen.
Die Wirbel der Wirbelsäule werden durch knorpelige Scheiben getrennt, die aus einem äußeren Annulus fibrosus und einem inneren Nucleus pulposus bestehen. Wenn degenerative Veränderungen (mit oder ohne Trauma) zu einer Protrusion oder Ruptur des Nukleus durch den Annulus fibrosus im lumbosakralen oder zervikalen Bereich führen, prolabiert der Nukleus nach posterolateral oder posterior in den extraduralen Raum.
Eine Radikulopathie entsteht, wenn ausgetretenes Bandscheibengewebe die Nervenwurzel komprimiert oder irritiert. Die posteriore Protrusion kann das Rückenmark in der Hals-, Brust- oder oberen Lendenwirbelsäule oder der Cauda equina komprimieren, insbesondere in einem angeborenen engen Spinalkanal (Spinalstenose). Im Lumbalbereich betreffen > 80% der Bandscheibenrupturen die Nervenwurzeln L5 oder S1.
Bandscheibenvorfälle sind häufig.
Symptome und Beschwerden der lumbalen Nucleus-pulposus-Hernie
Bandscheibenvorfälle rufen oft keine Symptome hervor, oder sie können Symptome und Anzeichen im Innervationsgebiet der betroffenen Nervenwurzeln verursachen. Der Schmerz tritt üblicherweise plötzlich auf, und die Rückenschmerzen werden typischerweise durch Ruhe- und Aktivitätsmodifikation gelindert. Im Gegensatz dazu beginnen Nervenwurzelschmerzen, die durch einen epiduralen Tumor oder Abszess verursacht werden, eher schleichend, und die Rückenschmerzen sind nachts im Bett schlimmer.
Eine Kompression der Cauda equina führt oft zu Harnverhalt oder Inkontinenz durch den Ausfall der Sphinkterfunktion.
Bei Patienten mit lumbosakralen Hernien verstärken Husten, Niesen und Tätigkeiten wie Sitzen und Vorwärtsbeugen die Schmerzen.
© Springer Science+Business Media
Diagnose der lumbalen Nucleus-pulposus-Hernie
MRT oder CT
Die Diagnose wird in der Regel durch eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung vermutet und durch eine MRT- oder CT-Untersuchung bestätigt.
Die körperliche Untersuchung sollte eine Beurteilung der Kraft, der Empfindung und der Reflexe umfassen. Tests auf Duralspannung sollten ebenfalls durchgeführt werden.
Bei der Untersuchung in Rückenlage mit gestreckten Beinen kann das Anheben des Beins Schmerzen verursachen, die in den hinteren Oberschenkel bis unter das Knie ausstrahlen (Test des geraden Beinhebens). Bei einem zentralen Bandscheibenvorfall können die Schmerzen beidseitig auftreten.
Eine Streckung des Knies im Sitzen kann ähnliche Schmerzen verursachen (Test zum Anheben des geraden Beins im Sitzen). Eine Abwandlung dieses Tests, bei der der Patient im Sitzen das Knie streckt und sich in der Taille nach vorne beugt, wobei der Fuß dorsal gebeugt ist, wird als Slump-Test bezeichnet.
Bei einem oberen lumbalen Bandscheibenvorfall (L1-2, L2-3) kann die Streckung des Beins in der Hüfte bei liegendem Patienten Schmerzen verursachen, die in den vorderen Oberschenkel ausstrahlen (Femoraldehnungstest).
Die Achillessehnen- und Patellarsehnenreflexe können vermindert sein oder fehlen.
Mit MRT oder CT kann die Ursache und die genaue Höhe der Läsion identifiziert werden. Selten (d. h., wenn die MRT kontraindiziert und die CT nicht schlüssig ist), ist eine CT-Myelographie notwendig. Die elektrodiagnostische Testung kann bei der Identifizierung der betroffenen Wurzel helfen.
Weil ein asymptomatischer Bandscheibenvorfall häufig ist, müssen die klinischen Symptome sehr sorgfältig mit den pathologischen Befunden im MRT verglichen werden, bevor invasive Maßnahmen erwogen werden.
Behandlung der lumbalen Nucleus-pulposus-Hernie
Konservative Behandlung zu Beginn
Invasive Verfahren, manchmal auch chirurgische Eingriffe, wenn die neurologischen Defizite progressiv oder schwerwiegend sind
Weil eine prolabierte Bandscheibe mit der Zeit austrocknet und schrumpft, klingen die Symptome tendenzeill unabhängig von der Behandlung ab. Bis zu 85% der Patienten mit Rückenschmerzen erholen sich–unabhängig von der Ursache– innerhalb von 6 Wochen ohne Operation.
Konservative Behandlung
Die Behandlung eines Bandscheibenvorfalls sollte konservativ sein, es sei denn, die neurologischen Ausfälle sind progressiv oder schwer. Schwere oder heftige körperliche Aktivität sollte vermieden werden, aber Gehen und leichte Tätigkeiten (z. B. Heben von Gegenständen < 2,5–5 kg [etwa 5 bis 10 lb] mit der richtigen Technik) sind erlaubt, soweit sie toleriert werden; längere Bettruhe und Traktionsbehandlung sind nicht mehr indiziert.
Acetaminophen, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder andere Analgetika sollten je nach Bedarf verwendet werden, um Schmerzen zu lindern. Werden die Symptome durch Nichtopioidanalgetika nicht gelindert, können Kortikosteroide systemisch oder als epidurale Injektion verabreicht werden; die Analgesie ist jedoch eher moderat und vorübergehend. Orales Methylprednisolon, das über 6 Tage ausgeschlichen wird, kann gegeben werden: Beginn mit 24 mg täglich, Dosisreduktion um 4 mg täglich.
Bei ausgewählten Patienten werden Gabapentin und Amitriptylin häufig bei refraktären neuropathischen Schmerzen eingesetzt.
Physiotherapie und Übungen zu Hause können die Körperhaltung verbessern und die Rückenmuskulatur stärken und somit Bewegungen der Wirbelsäule reduzieren, die die Nervenwurzel weiter reizen oder komprimieren.
Invasive Verfahren
Invasive Verfahren sollten für die folgenden Fälle in Betracht gezogen werden:
Persistierende oder sich verschlimmernde neurologische Defizite, insbesondere objektive Defizite (z.B. Schwäche, Reflexausfälle) aufgrund von zervikalen oder lumbalen Radikulopathien
Akute Kompression des Rückenmarks oder Cauda-equina-Syndrom
Starke, unerträgliche Nervenwurzelschmerzen oder sensorische Störungen
Eine sofortige chirurgische Untersuchung ist erforderlich, wenn die klinischen Befunde der Rückenmarkskompression mit MRT-Anomalien korrelieren.
Mikroskopische Disskektomie und Laminektomie mit operativer Entfernung des prolabierten Materials sind meist die Methoden der Wahl. Perkutane Zugänge zur Entfernung des vorgewölbten Bandscheibenmaterials werden noch evaluiert.
Die Auflösung von prolabiertem Bandscheibenmaterial durch lokale Chymopapain-Injektionen wird nicht empfohlen.
Läsionen, die akut das Rückenmark oder die Cauda equina komprimieren (und z. B. Inkontinenz oder Harnverhalt verursachen), erfordern eine sofortige chirurgische Abklärung (siehe Diagnose der Rückenmarkkompression).
Wichtige Punkte
Lumbare Bandscheibenvorfälle sind häufig und betreffen in der Regel die Nervenwurzeln an L5 oder S1.
Wenn die Symptome plötzlich auftreten und sich die Rückenschmerzen in Ruhe bessern, gehen Sie von einem Bandscheibenvorfall aus anstatt von einem epiduralen Tumor oder Abszess.
Empfehlen Sie Schmerzmittel, leichte körperliche Tätigkeit wie verträglich und Übungen, die Körperhaltung und Festigkeit verbessern; jedoch sollten, wenn Schmerzen oder Defizite schwerer sind oder sich verschlimmern, invasive Verfahren in Betracht gezogen werden.
