Febre em lactentes e crianças

A maioria das febres agudas nos lactentes e nas crianças maiores é causada por infecção. As mais comuns são

• Infecções virais respiratórias ou gastrointestinal (entre todas, são as causas mais comuns)

• Certas infecções bacterianas (otite média, pneumonia, infecções do trato urinário)

Entretanto, as potenciais causas infecciosas da febre aguda variam de acordo com a idade da criança. Os neonatos (lactentes < 28 dias) são considerados funcionalmente imunocomprometidos porque eles muitas vezes não conseguem conter a infecção localmente. Isso leva a maior risco de infecções bacterianas invasivas graves, mais comumente causadas por organismos adquiridos durante o período perinatal. Os patógenos perinatais mais comuns em recém-nascidos são os estreptococos do grupo B, Escherichia coli (e outros organismos entéricos gram-negativos), a Listeria monocytogenes e o vírus do herpes simples. Esses organismos podem causar bacteremia (viremia por herpes simples), pneumonia, pielonefrite, meningite e/ou sepse.

A maioria das crianças febris com 1 mês a 2 anos de idade sem um foco evidente de infecção no exame físico (febre sem uma origem) tem uma doença viral autolimitada. Entretanto, alguns (talvez < 1% na era das vacinas pós-conjugadas) desses pacientes estão no início do curso de uma infecção grave (p. ex., meningite bacteriana). Assim, a principal preocupação em um paciente com FSO é se bacteremia oculta (bactérias patogênicas na corrente sanguínea sem sinais ou sintomas focais no exame) está presente. Os organismos causadores mais comuns da bacteremia oculta são o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae tipo b. O uso disseminado das vacinas contra esses dois organismos tornou a bacteremia oculta muito menos comum.

As causas não infecciosas raras das febres agudas incluem doença de Kawasaki, intermação e ingestão de toxinas (p. ex., fármacos com efeitos anticolinérgicos). Algumas vacinas podem causar febre nas primeiras 24 a 48 horas após a vacina ser administrada (p. ex., navacinação contra a coqueluche) ou 1 a 2 semanas depois de a vacina ser administrada (p. ex., na vacinação contra o sarampo). Essas febres tipicamente duram algumas horas a um dia. Se, contudo, a criança estiver bem, nenhuma avaliação será necessária. A erupção dentária não provoca febres significativas ou prolongadas.

Febre aguda recorrente ou periódica consiste em episódios de febre alternados com períodos de temperatura normal ( see table Algumas causas comuns da febre em crianças).

Febre que ocorre diariamente por ≥ 2 semanas e para a qual culturas iniciais e outras investigações não conseguem produzir um diagnóstico é considerada febre de origem indeterminada (FOD).

Potenciais categorias das causas ( see table Algumas causas comuns da febre em crianças) incluem infecção localizada ou generalizada, doença do tecido conjuntivo e câncer. Causas específicas diversas incluem doença inflamatória intestinal, diabetes insípido com desidratação e termorregulação prejudicada. Pseudo-FOD é provavelmente muito mais comum do que FOD verdadeira, porque a doença viral leve e frequente pode ser superinterpretada. Em crianças, apesar das inúmeras causas possíveis, é mais provável que a FOD verdadeira seja uma manifestação de uma doença comum, em vez de uma doença rara; as infecções respiratórias são responsáveis por quase metade dos casos de FOD associada a infecções.

História da doença atual deve considerar grau e duração da febre, método de medição, dose e frequência dos antipiréticos (se houver). Perda de apetite, irritabilidade, letargia e alteração do choro (p. ex., duração, caráter) são sintomas associados importantes que sugerem doenças graves. Esses sintomas incluem ainda vômitos, diarreia (incluindo presença de sangue ou muco), tosse, dificuldade para respirar, distúrbios em extremidades ou articulações e urina com cheiro forte ou fétida. Indagar sobre uso de fármacos que poderiam induzir febre.

Fatores que predispõem a infecções devem ser identificados. Em neonatos, eles incluem prematuridade, ruptura de membranas prolongada, febre materna e testes pré-natais positivos (geralmente para infecções por estreptococos do grupo B, infecções por citomegalovírus ou infecções sexualmente transmissíveis). Para todas as crianças, os fatores predisponentes consistem em exposições recentes a infecções (incluindo infecções na família, cuidador, escola e creche), dispositivos médicos de demora (p. ex., catéteres, derivações ventriculoperitoneais), cirurgia recente, viagens e exposições ambientais (p. ex., a regiões endêmicas, a carrapatos, mosquitos, gatos, animais de fazenda ou répteis) e deficiências imunes conhecidas ou suspeitas.

A revisão dos sistemas deve notar sintomas sugestivos de possíveis causas, como coriza e congestão nasal (Infecção das vias respiratórias superiores viral), cefaleia (sinusite, doença de Lyme, meningite), otalgia ou acordar à noite com sinais de desconforto (otite média), tosse ou chiado (pneumonia, bronquiolite), dor abdominal (pneumonia, faringite estreptocócica, gastroenterite, infecção urinária, abscesso abdominal), dor lombar (pielonefrite), edema ou hiperemia articular (doença de Lyme, osteomielite). Ainda, história de infecções repetidas (imunodeficiência) ou sintomas que sugerem doença crônica, como dificuldade para ganhar peso ou perda ponderal (tuberculose, câncer). Certos sintomas podem ajudar na avaliação de causas não infecciosas: palpitação cardíacas, sudorese, intolerância ao calor (hipertireoidismo) e sintomas recorrentes ou cíclicos (disfunções reumatoides, inflamatórias ou hereditárias).

A história clínica deve abranger febres ou infecções prévias ou fatores conhecidos que predispõem a infecções (p. ex., cardiopatia congênita, anemia falciforme, câncer, imunodeficiência). Na história familiar, observar a ocorrência de disfunções autoimunes ou outras condições hereditárias (p. ex., disautonomia familiar, febre familiar do mediterrâneo). Revisar calendário das vacinações para identificar pacientes de risco a infecções que possam ser prevenidas com vacinas.

Revisão dos sinais vitais, observando anormalidades na temperatura e frequência respiratória. Em crianças com aparência enferma, a pressão arterial também deve ser medida. No lactente, dá-se preferência pela temperatura retal, por causa da precisão. Pulso oximétrico deve ser realizado nas crianças com tosse, taquipneia ou dificuldade respiratória.

Na criança, é importante observar o aspecto geral e o comportamento durante o exame físico. Criança febril que reclama muito ou é desatenta é mais preocupante do que uma que não é cooperativa. Mas também é preocupante um lactente ou criança irritadiça e inconsolável. A criança febril com aspecto enfermo, especialmente quando a temperatura baixou, é uma fonte de grande preocupação e requer avaliação profunda e observação continuada. Entretanto, a criança que parece mais confortável após terapia com antipirético nem sempre tem uma doença benigna.

O restante do exame físico deve observar sinais que causam disfunções ( see table Exame da criança febril).

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Idade < 1 mês

• Letargia, desatenção ou aspecto toxemiado

• Desconforto respiratório

• Petéquia ou púrpura

• Criança inconsolável

Embora uma doença grave nem sempre cause febre alta e muitas febres elevadas sejam o resultado de infecções virais autolimitadas, temperatura ≥ 39° C em crianças < 36 meses indica alto risco de infecções bacterianas graves.

Outros sinais vitais também são significativos. A hipotensão deve fazer com que se suspeite de hipovolemia, sepse ou disfunção do miocárdio. Taquicardia na ausência de hipotensão pode ser causada por febre (aumento de 10 a 20 batimentos/min para cada grau acima do normal) ou hipovolemia. Um aumento na frequência respiratória pode ser uma resposta à febre, indicar uma origem pulmonar da doença ou ser uma compensação respiratória para acidose metabólica.

Febre aguda é infecciosa na maioria dos casos e, desses, a maioria é viral. A história e o exame físico ajudam a fazer o diagnóstico de crianças > 36 anos com aparência saudável e não tóxica. Elas apresentam tipicamente doença respiratória viral (contato recente com a doença, coriza, chiado ou tosse) ou doença gastrointestinal (contato com a doença, diarreia e vômito). Outros achados também sugerem causas específicas ( see table Exame da criança febril).

Em crianças < 36 meses a possibilidade de bacteremia oculta, somada à ausência frequente de achados focais, com infecção bacteriana grave, há necessidade de uma abordagem diferente. A avaliação varia de acordo com a faixa etária. As categorias aceitas são neonatos (≤ 28 dias), lactentes (1 a 3 meses), lactentes maiores e lactentes (3 a 36 meses). Independentemente dos achados clínicos, o neonato com febre precisa de hospitalização e exames para afastar infecção grave. Os lactentes podem necessitar de hospitalização, dependendo dos resultados dos exames laboratoriais e da evolução.

Febre aguda recorrente ou periódica e febre crônica (FOD) exigem indicadores que possam sugerir a disfunção e as causas potenciais. Entretanto, certos resultados podem sugerir a doença: estomatite aftosa, faringite e adenite (síndrome PFAPA); cefaleias intermitentes com coriza ou congestão nasal (sinusite); perda ponderal, exposição de alto risco e sudorese noturna (tuberculose); perda ponderal ou dificuldade de ganhar peso, palpitação cardíaca e sudorese (hipertireoidismo) e perda ponderal, anorexia, sudorese noturna (câncer).

Os testes dependem da idade, aparência da criança e se a febre é aguda ou crônica.

Todas as crianças febris com < 1 mês precisam ser submetidas à contagem diferencial manual de leucócitos, hemocultura, análise de urina e urocultura (obtida com catéter, não com coletor externo) e avaliação do líquido cefalorraquidiano com cultura e testes por PCR (polymerase chainreaction) adequados (p. ex., para herpes simples, enterovírus) como indicado pelos fatores de risco históricos. Pode-se medir os níveis de marcadores inflamatórios (proteína C-reativa, procalcitonina ou ambos) para ajudar na avaliação do risco. Realiza-se radiografia de tórax em neonatos com manifestações respiratórias. As fezes são enviadas para cultura ou teste de PCR de fezes enterais em lactentes com diarreia.

Recém-nascidos são hospitalizados e recebem cobertura antibiótica empírica IV para os patógenos neonatais mais comuns (p. ex., utilizando ampicilina e gentamicina ou ampicilina e cefotaxima); os antibióticos são mantidos até que uma infecção bacteriana grave seja descartada por culturas negativas de sangue, urina e LCR ou até um diagnóstico específico ser feito. Também deve-se administrar aciclovir se os recém-nascidos tiverem uma aparência enferma, apresentarem vesículas mucocutâneas, tiverem história materna de infecção pelo vírus herpes simples genital (HSV) ou tiverem convulsões, hipotermia, leucopenia, trombocitopenia ou alanina aminotransferase elevada (ALT); interrompe-se o aciclovir se os resultados do teste de PCR para HSV do LCR e cultura da vesícula mucocutânea (se realizados) forem negativos.

Crianças febris com idades entre 1 mês e 3 meses exigem uma abordagem diferente, que evoluiu ao longo das últimas décadas porque a quantidade de crianças nessa faixa etária que revela ter uma infecção bacteriana potencialmente grave foi acentuadamente reduzida pela imunização de rotina contra H. influenzae tipo b e S. pneumoniae. Contudo, os médicos devem continuar atentos porque, embora as infecções bacterianas graves tenham sido reduzidas, elas não foram eliminadas. Portanto, os médicos que optam por observar sem tratamento ou mandam para casa sob observação dos pais precisam estar mais seguros em relação ao status de baixo risco dessa criança do que no caso de uma criança que é testada, internada e tratada.

Diferenciam-se os lactentes nessa faixa etária de 1-3 meses de idade com base em

• Temperatura

• Aspecto clínico (aparência enferma ou saudável, como abaixo)

• Resultados laboratoriais

Lactentes febris com 3 a 36 meses de idade que têm uma origem aparente da febre ao exame físico e que não parecem enfermos ou intoxicados podem ser tratados de acordo com esse diagnóstico clínico. Deve-se avaliar minuciosamente as crianças nessa faixa etária com aparência enferma à procura de infecção bacteriana grave utilizando a contagem de leucócitos, hemoculturas e cultura de urina e, ao suspeitar-se de meningite, cultura do líquido cefalorraquidiano. Aqueles com taquipneia ou contagem de leucócitos > 20.000/mcL (> 20 × 10⁹/L) devem ser submetidos à radiografia de tórax. Esses lactentes devem receber terapia antibiótica parenteral (geralmente com ceftriaxona) tendo por alvo os patógenos prováveis nessa faixa etária (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b) e internados com base nos resultados pendentes das culturas.

Lactentes dessa faixa etária com temperatura > 39° C e sem uma origem identificável no exame (febre sem uma origem) e que não estão totalmente imunizados têm um risco de bacteremia oculta tão elevado quanto 5% (igual ao risco antes de as vacinas conjugadas contra pneumococos e H. influenzae começarem a ser utilizadas). Esses lactentes devem ser submetidos a hemograma completo com contagem diferencial, hemocultura, urinálise e cultura de urina. Radiografia de tórax deve ser feita se a contagem de leucócitos é ≥ 20.000/mcL (≥ 20 × 10⁹/L). Lactentes com uma contagem de leucócitos ≥ 15.000/mcL (≥ 15 × 10⁹/L) devem receber antibióticos por via parenteral com base nos resultados pendentes das culturas de sangue e urina. Ceftriaxona (50 mg/kg, IM) é preferida em razão do seu amplo espectro antimicrobiano e duração prolongada da ação. Lactentes que receberam antibióticos por via parenteral devem ser acompanhados durante 24 horas por telefone ou consulta de retorno, momento em que os resultados das culturas preliminares são analisados. Se a situação social sugere que o acompanhamento em 24 horas é problemático, os lactentes devem ser internados. Lactentes que não são tratados com antibióticos devem passar por uma reavaliação se eles ainda estiverem febris (≥ 38° C) depois 48 horas ou mais cedo se a febre aumentar ou se novos sintomas ou sinais se desenvolverem.

Crianças com aparência saudável nessa faixa etária com temperatura > 39° C e febre sem fonte identificável e completamente imunizadas têm risco de bacteremia < 0,5%. Nesse baixo nível de risco, a maior parte dos exames laboratoriais e antibioticoterapias empíricas não é indicada nem eficaz em termos de custo. Contudo, como a infecção do trato urinário (ITU) pode ser uma fonte oculta de infecção em crianças totalmente imunizadas nessa faixa etária, meninas < 24 meses de idade, meninos circuncidados < 6 meses de idade e meninos não circuncidados < 12 meses de idade devem ser submetidos à urinálise e cultura de urina (obtidas por cateterismo, não de um coletor externo) e devem ser tratados de maneira apropriada se infecção do trato urinário é detectada. Para outras crianças completamente imunizadas, o exame de urina só é feito quando elas têm sintomas ou sinais de ITU, história de ITU, anomalias urogenitais ou febre por > 48 horas.

Para todas as crianças, os cuidadores são orientados a retornar imediatamente se a febre aumentar, se a criança parecer mais enferma ou se novos sintomas ou sinais se desenvolverem.

Para crianças febris > 36 meses de idade, o teste é dirigido pela história e exame físico. Nessa faixa etária, a resposta de uma criança a doenças graves está suficientemente desenvolvida para ser reconhecida clinicamente (p. ex., a rigidez na nuca é um achado confiável de irritação meníngea), de modo que testes empíricos (p. ex., rastreamento da contagem de leucócitos, culturas de sangue e urina) não são indicados.

Para febre aguda recorrente ou periódica, exames laboratoriais e de imagem devem ser direcionados às causas prováveis com base nos achados da história e do exame físico. A síndrome PFAPA deve ser considerada em lactentes pequenos com febre alta periódica em intervalos de cerca de 3 a 5 semanas com úlceras aftosas, faringite e/ou adenite. Entre os episódios e mesmo durante os episódios, os lactentes parecem saudáveis. O diagnóstico requer 6 meses de episódios estereotípicos, culturas negativas da garganta durante os episódios e exclusão de outras causas (p. ex., infecções virais específicas). Em pacientes com crises de febre, artralgia, lesões cutâneas, úlceras na boca e diarreia, deve-se mensurar os níveis de IgD à procura da síndrome de hiperimunoglobulinemia D (HIDS). As características laboratoriais da HIDS incluem elevação da proteína C-reativa (CRP), velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) e IgD acentuadamente elevado (e muitas vezes IgA).

Há exames genéticos disponíveis para a febre familiar do Mediterrâneo (FFM), a síndrome periódica associada ao receptor de TNF (TRAPS na sigla em inglês) e a HIDS.

1. 1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228

Friccionar o corpo com álcool isopropil deve ser vigorosamente desencorajado, pois o álcool pode ser absorvido pela pele e causar toxicidade. Existem inúmeros remédios populares — desde os inócuos (p. ex., colocar cebolas ou batatas nas meias) até os desconfortáveis (p. ex., raspagem com moedas, ventosaterapia).

1. 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990