É a infecção aguda de faringe, tonsilas, ou ambas. Os sintomas podem incluir dor de garganta, dor de garganta, linfadenopatia cervical e febre. O diagnóstico é clínico, complementado por cultura ou teste antigênico rápido. O tratamento depende dos sintomas e, no caso de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, envolve antibióticos.
As tonsilas participam na vigilância imunitária sistêmica. Além disso, as defesas tonsilares locais incluem um revestimento do epitélio escamoso de processamento de antígeno que envolve respostas de células B e T.
Faringotonsilite de todas as variedades é uma causa muito comum de todas as consultas a médicos de cuidados primários.
(Ver também Infecções estreptocócicas.)
Etiologia da faringotonsilite
A faringotonsilite costuma ser viral, na maioria das vezes pelos vírus que causam o resfriado comum (adenovírus, rinovírus, influenza, coronavírus e/ou vírus sincicial respiratório), mas, algumas vezes, também pelo vírus Epstein-Barr, vírus do herpes simples, citomegalovírus ou HIV.
Em torno de 30% dos pacientes, a causa é bacteriana (1). Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SBHGA) é o mais comum (ver Infecções estreptocócicas), mas algumas vezes o agente etiológico é Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Causas raras incluem coqueluche, Fusobacterium, difteria, sífilis e gonorreia.
O SBHGA ocorre mais comumente entre as idades de 5 e 15 anos e é rara antes dos 3 anos de idade. É menos comum em idosos.
Referência sobre etiologia
1. Pichichero ME: Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 25 (3):390–403, 1995. doi: 10.1016/s0196-0644(95)70300-4
Sinais e sintomas da amigdalofaringite
Dor ao deglutir é a principal característica da faringotonsilite e muitas vezes é sentida nas orelhas. As crianças muito jovens que não são capazes de queixar-se de dor de garganta, quase sempre se recusam a comer. Febre alta, cefaleia, mal-estar e indisposição gastrointestinal são comuns, assim como halitose e voz abafada. As tonsilas estão edemaciadas e vermelhas e, com frequência, têm exsudato purulento. Linfadenopatia cervical dolorosa pode estar presente. Adenopatia, febre, petéquias e exsudatos no palato são um pouco mais comuns com o SBHGA, do que com a faringotonsilite viral; tanto a faringotonsilite como o SBHGA podem causar petéquias. Com o SBHGA, um exantema escarlatiniforme (escarlatina) pode estar presente.
Foto fornecida por Clarence T. Sasaki, MD.
O SBHGA geralmente desaparece em 7 dias, com ou sem antibióticos. A infecção por SBHGA não tratada pode resultar em complicações supurativas locais (p. ex., abscesso peritonsilar ou celulite) e, por vezes, febre reumática ou glomerulonefrite.
Diagnóstico da faringotonsilite
Avaliação clínica
Descartar estreptococo beta-hemolítico do grupo A (SBHGA) por teste rápido, cultura de antígenos, ou ambos, rotineira ou seletivamente
A faringite em si é reconhecida, com facilidade, clinicamente. No entanto, sua causa não é. Coriza e tosse costumam indicar causa viral. A mononucleose infecciosa é sugerida por adenopatia cervical ou generalizada posterior, hepatoesplenomegalia, fadiga e mal-estar por > 1 semana; petéquias no palato mole e exsudato tonsilar espesso. Membrana cinza, espessa e resistente, que sangra, se retirada, indica difteria (rara nos Estados Unidos).
Pelo fato da necessidade do uso de antibióticos, a infecção pelo SBHGA deve ser diagnosticada precocemente. Critérios para a realização de testes são controversos. Muitas autoridades recomendam a realização de teste rápido antigênico ou cultura para todas as crianças. Testes rápidos antigênicos são específicos, mas não são sensíveis, e podem necessitar serem complementados por cultura, que tem especificidade e sensibilidade de cerca de 90%. Em adultos, muitas autoridades recomendam a utilização dos 4 critérios a seguir da classificação de Centor modificado (1):
História da febre
Exsudatos tonsilares
Ausência de tosse
Linfadenopatia cervical anterior dolorosa
Os pacientes que reúnem 1 ou nenhum critério pouco provavelmente estão infectados pelo SBHGA e não devem ser testados. Pacientes que preenchem 2 critérios podem ser testados. Os pacientes que possuem 3 ou 4 critérios podem ser testados ou tratados empiricamente para SBHGA.
Referência sobre diagnóstico
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950
Tratamento da faringotonsilite
Tratamento sintomático
Antibióticos para SBHGA
Tonsilectomia, considerada em caso de SBGHA recorrente
Tratamentos de suporte para faringotonsilite incluem analgesia, hidratação e repouso. Os analgésicos podem ser sistêmicos ou tópicos. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) geralmente são analgésicos sistêmicos eficazes. Alguns médicos também administram uma dose única de corticoide (p. ex., dexametasona, 10 mg, IM), que pode ajudar a reduzir a duração dos sintomas sem afetar as taxas de recorrência ou efeitos adversos (1). Corticoides são comumente utilizados para tratar a faringotonsilite porque podem ajudar a aliviar a dor e aumentar o consumo de alimentos. Alguns médicos não prescrevem corticoides por causa de seus efeitos adversos.
Analgésicos tópicos estão disponíveis como pastilhas e sprays; os ingredientes incluem benzocaína, fenol, lidocaína e outras substâncias. Esses analgésicos tópicos podem reduzir a dor, mas têm de ser utilizados repetidamente e muitas vezes afetam o paladar. Benzocaína utilizada para faringite raramente causa metemoglobinemia. Às vezes, deve-se limitar as doses dos analgésicos tópicos.
Penicilina V normalmente é considerada o medicamento de escolha da faringotonsilite por SBHGA (2); a dose é de 250 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 10 dias para os pacientes com < 27 kg e de 500 mg para os pacientes com > 27 kg. Amoxicilina é eficiente e mais palatável se um preparado líquido for necessário. Se a aderência for uma preocupação, um única dose de penicilina benzatina, 1,2 milhão de unidades IM (600.000 unidades para crianças ≤ 27 kg) é eficaz. Outros antibióticos orais incluem macrolídeos para pacientes alérgicos à penicilina, cefalosporina de 1ª geração e clindamicina. Diluir o peróxido de hidrogênio vendido sem receita com água em uma mistura de 1:1 e fazer gargarejos com ele irá promover desbridamento e melhorar a higiene orofaríngea.
O tratamento pode ser iniciado imediatamente ou adiado até que os resultados da cultura sejam conhecidos. Se o tratamento é iniciado empiricamente, ele deve ser interrompido caso as culturas sejam negativas. Culturas para avaliar a evolução da infecção não são feitas rotineiramente. Elas são úteis em pacientes com múltiplas recorrências de SBHGA ou se houver surtos de faringite nos contatos em casa ou na escola.
Tonsilectomia
A tonsilectomia têm sido com frequência considerada em caso de tonsilite recorrente por SBHGA (> 6 episódios/ano, > 4 episódios por ano durante 2 anos ou > 3 episódios/ano por 3 anos) ou se a infecção aguda for grave e persistente mesmo após o uso de antibióticos. Outros critérios para tonsilectomia incluem apneia obstrutiva do sono, abscesso peritonsilar recorrente e suspeita de câncer. (Ver também American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children [Update].) As decisões devem ser individuais, com base na idade do paciente, múltiplos fatores de risco e resposta às recorrências da infecção (3).
Várias técnicas cirúrgicas eficazes são utilizadas para realizar a tonsilectomia, como dissecção por eletrocautério, microdesbridador, coablação por radiofrequência e dissecção a frio. Reidratação venosa pós-operatória é necessária em ≤ 3% dos pacientes, possivelmente em menor número se os pacientes que receberam hidratação pré-operatória ideal, antibióticos perioperatórios, analgésicos e corticoides. Sangramento intra ou pós-operatório significativo ocorre em < 2% dos pacientes, geralmente dentro de 24 horas da cirurgia ou após 7 dias, quando o coágulo se destaca. Pacientes com sangramento devem ir para o hospital. Se o sangramento é ativo ao atendimento, os pacientes geralmente são examinados na sala de cirurgia, e a hemostasia é obtida. Qualquer coágulo presente na fossa tonsilar é removido e os pacientes são observados durante 24 horas.
A obstrução das vias respiratórias no pós-operatório ocorre mais frequentemente em crianças < 2 anos, que possuam distúrbios do sono obstrutivos graves preexistentes e nos pacientes com obesidade mórbida ou que tenham doenças neurológicas, anomalias craniofaciais ou apneia do sono obstrutiva significativa no pré-operatório. As complicações são geralmente mais comuns e graves nos adultos.
Evidências acumulativas sugerem que a tonsilotomia (remoção intracapsular parcial do tecido das tonsilas), quando feita para tratar várias doenças, é tão eficaz quanto a tonsilectomia tradicional e preferível por causa dos melhores desfechos relacionados à dor, complicações pós-operatórias e satisfação do paciente (4, 5).
Referências sobre tratamento
1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 15;55 (10):e86-102, 2012. doi: 10.1093/cid/cis629 Epub 2012 Sep 9.
3. Ruben RJ: Randomized controlled studies and the treatment of middle-ear effusions and tonsillar pharyngitis: how random are the studies and what are their limitations? Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
4. Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering from tonsil-related afflictions: a systematic review. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500
5. Blackshaw H, Springford LR, Zhang L-Y, et al: Tonsillectomy versus tonsillotomy for obstructive sleep-disordered breathing in children. Cochrane Database Syst Rev 4 (4):CD011365, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD011365.pub2
Pontos-chave
A própria faringite é facilmente reconhecida clinicamente; entretanto, em 25 a 30% dos casos, é provável que testes sejam necessários para determinar se a infecção é estreptocócica.
Critérios clínicos (classificação de Centor modificado) podem ajudar a selecionar os pacientes para exames adicionais ou tratamento empírico com antibióticos, embora alguns profissionais recomendem testar todas as crianças utilizando um teste antigênico rápido e às vezes cultura.
A penicilina continua a ser o fármaco de escolha para faringite estreptocócica; cefalosporinas ou macrolídeos são alternativas para pacientes alérgicos à penicilina.
