A osteomielite consiste em inflamação e destruição óssea causada por bactéria, micobactéria ou fungo. Os sintomas comuns são dor óssea localizada e sensibilidade com sintomas constitucionais (em osteomielite aguda) ou sem sintomas constitucionais (em osteomielite crônica). O diagnóstico é feito por radiografia e culturas. O tratamento é feito com antibióticos e, algumas vezes, cirurgia.
Etiologia da osteomielite
A osteomielite é produzida por
Propagação contagiosa do tecido infectado ou de prótese articular infectada
Organismos nascidos no sangue (osteomielite hematogênica)
Ferimentos abertos (por fraturas expostas contaminadas ou cirurgia óssea)
Trauma, isquemia e corpos estranhos predispõem à osteomielite. A osteomielite pode se formar de úlceras de pressão profundas.
Propagação contagiosa de tecido infectado adjacente ou feridas abertas
A propagação contígua ao tecido infectado adjacente ou às feridas abertas causa cerca de 80% das osteomielites; muitas vezes é polimicrobiana. Staphylococcus aureus (incluindo cepas resistentes a meticilina e sensíveis a meticilina) está presente em ≥ 50% dos pacientes; outra bateria comum consiste no estreptococo, organismos entéricos Gram-negativos e bactéria anaeróbia.
Osteomielite que resulta de espalhamento contagioso é comum em pés (em pacientes com diabetes e doença vascular periférica), locais de osso penetrado por trauma ou cirurgia, locais danificados por radioterapia e ossos contíguos a úlceras de pressão, como quadris e sacro. Uma infecção nos seios, gengivas ou dentes pode se espalhar até o crânio.
Osteomielite disseminada de forma hematógena
Em geral, a osteomielite disseminada de forma hematógena resulta de um único organismo. Em crianças, bactérias Gram-positivas são mais comuns, geralmente afetando a metáfise da tíbia, fêmur e úmero. Em adultos, a osteomielite disseminada de forma hematógena afeta as vértebras. Os fatores de risco em adultos são idade avançada, debilidade, hemodiálise, anemia falciforme e uso de drogas injetáveis. Organismos infectantes comuns incluem:
Em idosos, debilitados ou submetidos à hemodiálise: S. aureus [S. aureus resistente à meticilina (SARM) é comum] e bactérias entéricas Gram-negativas
Em usuários de drogas injetáveis: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e Serratia spp
Nos pacientes com doença falciforme, doença hepática ou imunossupressão: Salmonella spp
Fungos e micobactérias podem causar osteomielite hematógena, geralmente em pacientes imunocomprometidos ou em áreas de infecção endêmica com histoplasmose, blastomicose ou coccidioidomicose. Com frequência, as vértebras são envolvidas.
Fisiopatologia da osteomielite
Osteomielite tende a ocluir vasos sanguíneos locais, causando necrose óssea e espalhamento local da infecção. A infecção pode se expandir ao longo do córtex ósseo e se espalhar sob o periósteo, com formação de abscessos subcutâneos que podem drenar espontaneamente através da pele.
A osteomielite vertebral pode evoluir para abscesso paravertebral ou peridural.
Se o tratamento de osteomielite aguda tiver êxito parcial, desenvolve-se osteomielite crônica com baixo grau.
Sinais e sintomas da osteomielite
Pacientes com osteomielite aguda de ossos periféricos geralmente têm perda ponderal, fadiga, febre, calor localizado, edema, eritema e dor.
A osteomielite vertebral causa dor localizada na região lombar e sensibilidade com espasmos musculares paravertebrais que frequentemente é contínua e não responde ao tratamento conservador. Doença mais avançada pode causar compressão da medula ou das raízes nervosas, com dor radicular e fraqueza ou parestesia nos membros. Os pacientes frequentemente não têm febre.
Osteomielite crônica provoca dor óssea intermitente (meses a muitos anos), sensibilidade e esvaziamento dos seios.
Diagnóstico da osteomielite
Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa
Radiografias, RM ou cintilografia radioisotópica
Cultura do osso e/ou do abscesso
(Ver também the 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults.)
Suspeita-se de osteomielite aguda em pacientes com dor óssea periférica localizada, febre e indisposição ou dor vertebral refratária localizada, particularmente em pacientes com recentes fatores de risco de bacteremia.
Suspeita-se de osteomielite crônica em pacientes com dor óssea persistente localizada, particularmente se houver fatores de risco.
Se a osteomielite for suspeita, são obtidos hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa, assim como radiografias simples do osso afetado. Leucocitose e aumento da VHS e da proteína C reativa corroboram o diagnóstico de osteomielite. No entanto, a VHS e a proteína C reativa podem estar elevadas nas doenças inflamatórias crônicas, como artrite reumatoide, ou normais nas infecções causadas por agentes etiológicos indolentes. Assim, os resultados desses testes devem ser considerados no contexto do exame físico e dos resultados dos exames de imagens.
Radiografias são anormais depois de 2 a 4 semanas, mostrando elevação do periósteo, destruição óssea, edema dos tecidos moles e, nas vértebras, perda da altura do corpo vertebral ou diminuição do espaço do disco intervertebral adjacente infectado, além de destruição das extremidades dos platôs acima e abaixo do disco.
Imagem cedida por cortesia de Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.
Se as radiografias forem equívocas ou os sintomas forem agudos, TC ou RM são, atualmente, os exames de imagem de escolha para definir as alterações e revelar infecções adjacentes, como abscessos paravertebrais ou epidurais ou infecção das facetas articulares.
Alternativamente, pode ser feita cintilografia óssea com tecnécio 99m. A cintilografia óssea mostra anormalidades antes das radiografias, mas não faz distinção entre infecção, fraturas e tumores.
Cintilografia com leucócitos marcados com índio-111 podem ajudar a identificar melhor áreas de infecção vistas na cintilografia óssea.
O diagnóstico bacteriológico é necessário para a otimização da terapia da osteomielite; biópsia óssea com agulha ou excisão cirúrgica e aspiração ou desbridamento de abscessos fornecem tecidos para cultura e teste de sensibilidade ao antibiótico. Cultura de drenagem dos seios não revela necessariamente a patogenia do osso. Biópsia e cultura devem preceder a terapia com antibióticos, a menos que o paciente esteja em choque ou tenha disfunção neurológica (p. ex., por causa de envolvimento vertebral e da medula espinhal).
Tratamento da osteomielite
Antibióticos
Cirurgia para drenar abscessos, sintomas constitucionais, instabilidade espinal potencial ou osso necrótico
Antibióticos
Antibióticos eficazes tanto contra organismos Gram-positivos como contra Gram-negativos são administrados depois que os resultados da cultura e sensibilidades estão disponíveis.
Para osteomielite hematogênica aguda, o tratamento antibiótico inicial deve incluir uma penicilina semissintética resistente à penicilinase (p. ex., nafcilina ou oxacilina 2 g IV a cada 4 horas) ou vancomicina 1 g IV a cada 12 horas (quando SARM é prevalente em uma comunidade, o que é comum) e uma cefalosporina de 3ª ou 4ª geração (como ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas ou cefepima 2 g IV a cada 12 horas).
Para osteomielite crônica oriunda de foco de tecidos moles adjacentes, particularmente em pacientes com diabetes, o tratamento empírico deve ser eficaz contra organismos anaeróbios, além de organismos aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos. Ampicilina/sulbactam 3 g IV a cada 6 horas ou piperacilina/tazobactam 3,375 g IV a cada 6 horas comumente são utilizados; vancomicina 1 g IV a cada 12 horas é acrescentada quando a infecção for grave ou SARM for prevalente. Os antibióticos devem ser administrados parenteralmente por 4 a 8 semanas e adaptados, dependendo dos resultados de culturas apropriadas.
Cirurgia
Se quaisquer descobertas constitucionais (p. ex., febre, indisposição, perda ponderal) persistirem ou se grandes áreas do osso forem destruídas, o tecido necrótico é debridado cirurgicamente. A cirurgia também pode ser necessária para drenar abscessos paravertebrais e epidurais coexistentes ou para estabilizar a coluna, a fim de evitar lesões. Enxertos cutâneos ou pedículos podem ser necessários para fechar defeitos cirúrgicos grandes. Os antibióticos de largo espectro devem ser continuados por > 3 semanas após a cirurgia. Pode ser necessária antibióticoterapia de longo prazo.
Pontos-chave
A maioria das osteomielites resulta de disseminação contagiosa ou de ferimentos abertos e frequentemente envolve S. aureus e/ou diversos micro-organismos.
Deve-se suspeitar de osteomielite em pacientes com dor óssea periférica localizada, febre e mal-estar ou dor vertebral refratária localizada e sensibilidade, particularmente em pacientes com fatores de risco de bacteremia recente.
Fazer TC ou RM porque a osteomielite normalmente leva mais de 2 semanas para ser identificada pelas radiografias.
Tratar inicialmente com um esquema antimicrobiano de amplo espectro.
Basear o tratamento nos resultados das culturas de tecido ósseo a fim de obter o melhor desfecho possível.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis (NVO) in Adults: Includes evidence and opinion-based recommendations for the diagnosis and management of patients with NVO treated with antimicrobial therapy, with or without surgical intervention
Schmitt SK: Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 31(2):325-338, 2017. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
