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Artrite infecciosa aguda

PorBethany Lehman, DO, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Revisado/Corrigido: modificado dez. 2024
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Visão Educação para o paciente
A artrite infecciosa (séptica) aguda é uma infecção das articulações que evolui ao longo de horas ou dias. A infecção ocorre nos tecidos sinoviais ou periarticulares e geralmente é bacteriana. A artrite séptica pode destruir rapidamente as estruturas articulares. Os sintomas são dor de início rápido, derrame e restrição de amplitude do movimento tanto ativo como passivo, geralmente em uma única articulação. O diagnóstico requer análise e cultura do líquido sinovial. O tratamento é feito com antibióticos IV, e a drenagem cirúrgica da infecção articular é normalmente necessária.

Recursos do assunto

Mais frequentemente a artrite infecciosa aguda se desenvolve em idosos, mas pode ocorrer em crianças. Cerca de 50% das crianças com infecção articular têm < 3 anos de idade. A rotina de vacinação na infância para Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae está diminuindo a incidência da infecção das articulações nessa faixa etária (1, 2).

Referências gerais

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  2. 2. Olarte L, Romero J, Barson W, et al. Osteoarticular Infections Caused by Streptococcus pneumoniae in Children in the Post-Pneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatr Infect Dis J. 2017;36(12):1201-1204. doi:10.1097/INF.0000000000001697

Fatores de risco

Há muitos fatores de risco para infecção articular aguda (ver tabela Fatores de risco para artrite infecciosa).

O risco de artrite infecciosa é substancialmente maior nos pacientes com artrite reumatoide e outras doenças que causam lesões articulares crônicas, história de infecção articular, uso de drogas injetáveis ou prótese articular (ver também Artrite infecciosa de prótese articular). Pacientes com artrite reumatoide correm maior risco de artrite bacteriana do que a população em geral (1, 2). A maioria das crianças que desenvolvem artrite infecciosa não apresenta fatores de risco (3, 4).

Tabela
Tabela

Referências sobre fatores de risco

  1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l

  2. 2. Favero M, Schiavon F, Riato L, Carraro V, Punzi L. Rheumatoid arthritis is the major risk factor for septic arthritis in rheumatological settings. Autoimmun Rev. 2008;8(1):59-61. doi:10.1016/j.autrev.2008.07.018

  3. 3. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  4. 4. Chan BY, Crawford AM, Kobes PH, et al. Septic Arthritis: An Evidence-Based Review of Diagnosis and Image-Guided Aspiration. AJR Am J Roentgenol. 2020;215(3):568-581. doi:10.2214/AJR.20.22773

Etiologia da artrite infecciosa aguda

Microrganismos infectantes alcançam as articulações por (1).

  • Penetração direta (p. ex., trauma, cirurgia, artrocentese, mordidas)

  • Extensão a partir de uma infecção adjacente (p. ex., osteomielite, abscesso de tecidos moles, ferida infectada)

  • Disseminação hematogênica de um sítio remoto da infecção

Os organismos comuns estão listados na tabela Organismos que costumam causar artrite infecciosa aguda.

Tabela
Tabela

Nos adultos, a maioria das infecções articulares agudas é causada por bactérias, sendo classificados como gonocócicas ou não gonocócicas. Essa distinção é importante porque infecções gonocócicas são bem menos destrutivas para a articulação. Staphylococcus aureus é a causa mais frequente de artrite infecciosa em adultos. A resistência à meticilina é comum em casos isolados na comunidade de S. aureus. S. aureus está associado ao maior risco de complicações a longo prazo (2).

Neisseria gonorrhoeae representa apenas um pouco mais de 1% dos casos de artrite séptica, mas deve ser considerada em adultos sexualmente ativos (3). Resulta da disseminação de N. gonorrhoeae a partir de uma infecção, às vezes assintomática, das superfícies mucosas (colo do útero, uretra, reto, faringe), via corrente sanguínea. Normalmente, pacientes afetados têm infecções genitais simultâneas, tais como Chlamydia trachomatis. As espécies de Streptococcus também são causas frequentes, particularmente em pacientes com infecções poliarticulares. Os pacientes que fazem terapia imunossupressora (p. ex., com inibidores do fator de necrose tumoral ou corticoides) podem ter artrite séptica por patógenos menos comuns (p. ex., micobactérias, fungos), e o reconhecimento é frequentemente tardio devido à resposta inflamatória reduzida (4, 5).

Kingella kingae surgiu como uma das principais causas da artrite séptica em crianças pequenas (6, 7).

Referências sobre etiologia

  1. 1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717):846-855. doi:10.1016/S0140-6736(09)61595-6

  2. 2. Maneiro JR, Souto A, Cervantes EC, Mera A, Carmona L, Gomez-Reino JJ. Predictors of treatment failure and mortality in native septic arthritis. Clin Rheumatol. 2015;34(11):1961-1967. doi:10.1007/s10067-014-2844-3

  3. 3. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am. 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

  4. 4. Kim HW, Han M, Jung I, Ahn SS. Incidence of septic arthritis in patients with ankylosing spondylitis and seropositive rheumatoid arthritis following TNF inhibitor therapy. Rheumatology (Oxford). 2023;62(8):2740-2747. doi:10.1093/rheumatology/keac721

  5. 5. Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1810-1814. doi:10.1136/ard.2011.152769

  6. 6. Gouveia C, Duarte M, Norte S, et al. Kingella kingae Displaced S. aureus as the Most Common Cause of Acute Septic Arthritis in Children of All Ages. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(7):623-627. doi:10.1097/INF.0000000000003105

  7. 7. Yagupsky P. Use of blood culture vials and nucleic acid amplification for the diagnosis of pediatric septic arthritis. Clin Infect Dis. 2008;46(10):1631-1632. doi:10.1086/587754

Fisiopatologia da artrite infecciosa aguda

Organismos infectados se multiplicam em líquido e revestimento sinoviais (1). Algumas bactérias (p. ex., S. aureus) produzem fatores de virulência (adesinas), que permitem que as bactérias penetrem, permaneçam e infectem os tecidos articulares. Outros produtos bacterianos (p. ex., endotoxina de organismos Gram-negativos, fragmentos das paredes das células, exotoxinas de organismos Gram-positivos, complexos imunes formados por antígenos bacterianos e anticorpos hospedeiros) aumentam a reação inflamatória.

Neutrófilos migram para a articulação e fazem a fagocitose dos organismos infectados. A fagocitose da bactéria também resulta em autólise neutrófilos com liberação de enzimas lisossomais na articulação, o que prejudica sinóvia, ligamentos e cartilagem. Sendo assim, neutrófilos é o maior sistema de defesa do hospedeiro e também a causa da lesão na articulação. A cartilagem articular pode ser destruída dentro de horas ou dias.

Sinovite inflamatória pode, ocasionalmente, persistir até depois de a infecção ter sido erradicada por antibióticos. Particularmente nos casos gonocócicos, restos persistentes de antígenos de bactérias ou infecções podem alterar a cartilagem, tornando-a antigênica e, em conjunto com os efeitos adjuvantes de componentes bacterianos e complexos imunitários, pode desenvolver-se sinovite inflamatória crônica "estéril".

Referência sobre fisiopatologia

  1. 1. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):527-544. doi:10.1128/CMR.15.4.527-544.2002

Sinais e sintomas da artrite infecciosa aguda

Ao longo de poucas horas a poucos dias, os pacientes com infecção articular aguda apresentam dor articular moderada a grave, calor, sensibilidade, edema, restrição dos movimentos ativos e passivos e, algumas vezes, eritema (1). Em geral, uma única articulação é afetada. A artrite séptica poliarticular tende a ocorrer mais em pacientes com doença reumática sistêmica (2, 3). Muitos, mas não todos, os pacientes com artrite infecciosa aguda são febris. Ocasionalmente, os sintomas sistêmicos podem ser mínimos ou ausentes, embora possa haver sinais de sepse em pacientes com bacteremia, especialmente por um patógeno virulento como estreptococos beta-hemolíticos S. aureus, ou bacilos Gram-negativos.

Lactentes e crianças podem apresentar movimento espontâneo limitado de um membro (pseudoparalisia), irritabilidade, distúrbios alimentares. Eles também podem apresentar febre alta ou baixa. Às vezes, o paciente pode apresentar-se afebril (4).

Artrite gonocócica

Causa, com mais frequência, síndrome de dermatite-poliartrite-tenossinovite.

As manifestações clássicas são (5)

  • Febre (5 a 7 dias)

  • Várias lesões cutâneas (petéquias, pápulas, pústulas, vesículas ou bolhas hemorrágicas e/ou lesões necrosadas) nas superfícies mucosas e na pele do tronco, mãos ou membros inferiores; no entanto, as lesões genitais estão frequentemente ausentes

  • Ausência de sintomas genitais

  • Artralgia migratória, artrite e tenossinovite (geralmente comprometendo vários tendões), na maioria das vezes nas pequenas articulações das mãos, no punho, nos cotovelos, nos joelhos e nos tornozelos e, raramente, nas articulações do esquelo axial

  • Monoartrite ou oligoartrite que afeta um joelho, tornozelos, punhos ou cotovelos (5)

Os sintomas da infecção mucosal original (uretrite, cervicite) podem não estar presentes.

Artrite bacteriana não gonocócica

Artrite bacteriana não gonocócica causa dor articular moderada a grave, a qual piora acentuadamente com movimento ou palpação (1). A maioria das articulações infectadas está inchada, eritematosa e quente. A febre está presente na maioria, mas não em todos, os casos. Organismos virulentos (p. ex., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) geralmente causam uma artrite fulminante, enquanto organismos menos virulentos (p. ex., estafilococos coagulase-negativos, Propionibacterium acnes) causam artrite menos fulminante.

Em 80% dos adultos, a artrite bacteriana não gonocócica é monoarticular e geralmente ocorre em articulações periféricas: joelho, quadril, ombro, punho, tornozelo ou cotovelo. Em crianças, 90% dos casos são monoarticulares, a maioria envolvendo joelho, quadril e tornozelo (6).

De alguma forma, o envolvimento poliarticular é mais comum em pacientes imunossuprimidos ou que têm artrite crônica subjacente (p. ex., artrite reumatoide, osteoartrite), ou naqueles com infecção estreptocócica ou estafilocócica (especialmente estreptococos beta-hemolíticos ou S. aureus). Em usuários de drogas injetáveis e pacientes com catéter vascular permanente, as articulações axiais costumam estar envolvidas (p. ex., esternoclavicular, costocondral, quadril, ombro, vértebra, sínfise púbica, articulações sacroilíacas) (7). H. influenza pode provocar uma síndrome de dermatite-artrite semelhante à infecção gonocócica.

Artrite infecciosa secundária a feridas por mordida

Infecção decorrente de mordidas de humanos, cães ou gatos (ver Mordidas de humanos e animais) e que normalmente evolui em 48 horas. A interpretação do exame físico é frequentemente complicada pela presença de lesões traumáticas, bem como de infecção.

Mordidas de ratos produzem sintomas sistêmicos como febre, exantema e dor articular ou artrite com adenopatia regional dentro de 2 a 10 dias (8).

Artrite infecciosa viral

Algumas vezes, artrite infecciosa viral produz sintomas similares a atrite bacteriana não gonocócica aguda, sendo mais provável que a bacteriana seja poliarticular (9).

Artrite por Borrelia burgdorferi

Pacientes com artrite por B. burgdorferi podem ter outros sintomas de doença de Lyme ou apresentar-se somente com monoartrite aguda ou oligoartrite, que, se não tratada, pode resolver-se espontaneamente após algumas semanas a meses, mas depois recidivar (10). A artrite de Lyme geralmente envolve o joelho e grandes articulações e normalmente se apresenta sem febre. Dor crônica que subsiste após terapia antibiótica apropriada tende a ser de etiologia não infecciosa.

Síndrome poliarticular semelhante à artrite reumatoide é incomum e tende a estar relacionada com outro diagnóstico.

Referência sobre sinais e sintomas

  1. 1. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478

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  6. 6. Okubo Y, Nochioka K, Marcia T. Nationwide survey of pediatric septic arthritis in the United States. J Orthop. 2017;14(3):342-346. Published 2017 Jun 23. doi:10.1016/j.jor.2017.06.004 

  7. 7. Ross JJ, Ard KL, Carlile N. Septic Arthritis and the Opioid Epidemic: 1465 Cases of Culture-Positive Native Joint Septic Arthritis From 1990-2018. Open Forum Infect Dis. 2020;7(3):ofaa089. Published 2020 Mar 12. doi:10.1093/ofid/ofaa089

  8. 8. Elliott SP. Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):13-22. doi:10.1128/CMR.00016-06

  9. 9. Calabrese LH, Naides SJ. Viral arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):963-x. doi:10.1016/j.idc.2005.09.002

  10. 10. Bockenstedt LK, Wormser GP. Review: unraveling Lyme disease. Arthritis Rheumatol. 2014;66(9):2313-2323. doi:10.1002/art.38756

Diagnóstico da artrite infecciosa aguda

  • Artrocentese com exame e cultura do líquido sinovial

  • Hemocultura

  • Normalmente, hemograma completo e velocidade de hemossedimentação e/ou proteína C-reativa

  • Teste molecular (p. ex., PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase])

  • Exames de imagem, se necessário

Suspeita-se de artrite infecciosa em pacientes com artrite monoarticular ou oligoarticular aguda e nos pacientes com outras combinações de sintomas característicos de algumas síndromes de artrite infecciosa (p. ex., poliartrite migratória, tenossinovite e lesões cutâneas típicas de infecção gonocócica disseminada; eritema migratório ou outros sinais e sintomas da doença de Lyme).

Mesmo os sintomas articulares leves devem aumentar a suspeita em pacientes tomando terapia imunossupressora (p. ex., corticoides, inibidores de fator de necrose tumoral ou de interleucina 6) com fatores de risco, como artrite reumatoide, prótese de articulação ou infecção extra-articular capaz de se espalhar na articulação (p. ex., infecção gonocócica genital, pneumonia, bacteremia, qualquer infecção anaeróbia).

Dicas e conselhos

  • Realizar artrocentese (com contagem celular, contagem diferencial e análise de cristais) e cultura do líquido sinovial para excluir infecção articular em pacientes com derrame articular monoarticular ou oligoarticular agudo e achados compatíveis com artrite infecciosa bacteriana, mesmo no caso de doença articular conhecida (p. ex., artrite reumatoide).

Artrite infecciosa

O exame do líquido sinovial é a chave do diagnóstico da infecção articular aguda (1). O líquido é examinado macroscopicamente e enviado para contagem e diferencial de células, coloração de Gram, culturas aeróbia e anaeróbia e análise de cristais. O mau cheiro do líquido sinovial sugere infecção anaeróbia. O líquido sinovial da articulação com infecção aguda revela, geralmente, leucometria > 50.000 células/mcL (50 × 109/L) (às vezes > 100.000 células/mcL [100 × 109/L]), com > 95% de leucócitos polimorfonucleares (2). As contagens de leucócitos tendem a ser mais altas em infecções por bactérias não gonocócicas que por artrite infecciosa gonocócica. A contagem de leucócitos também pode ser menor em infecções precoces ou parcialmente tratadas; portanto, uma contagem de leucócitos < 50.000 células/mcL não exclui artrite infecciosa (3, 4).

Coloração de Gram revela organismos em 50 a 75% das articulações com artrite bacteriana aguda, frequentemente com estafilococos. Uma coloração de Gram positiva é sugestiva (5), mas ocorrem resultados falso-positivos. As culturas são definitivas, mas são limitadas na presença de uso prévio de antibióticos (6).

A inoculação do líquido sinovial em frascos de hemocultura para aeróbios pode melhorar a detecção da Kingella kingae (7).

A presença de cristais não exclui artrite infecciosa coexistente. A análise inicial do líquido sinovial não pode diferenciar entre líquido sinovial infeccioso e outros tipos de líquido sinovial inflamatório (8). Há uma sobreposição significativa entre as contagens de células sinoviais em fluidos de pacientes com gota, artrite associada a cristais de pirofosfato de cálcio e infecção. Se a diferenciação não for possível por fundamentos clínicos ou exame do líquido sinovial, a artrite infecciosa deve ser presumida e tratada, enquanto se aguardam os resultados da cultura.

Normalmente, exames de sangue como cultura sanguínea, hemograma e velocidade de hemossedimentação (ou proteína C reativa) são obtidos. No entanto, os resultados normais não excluem infecção. As contagens de leucócitos, velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa podem ser maiores na inflamação articular não infecciosa, bem como na inflamação articular infecciosa (4). Os níveis séricos de urato não devem ser utilizados para diagnosticar ou excluir a gota como causa da artrite, porque esses valores podem ser normais ou mesmo baixos na gota, e podem ser altos, embora não relacionados com a gota, como em caso de infecção bacteriana aguda (8).

Pode-se utilizar teste molecular (p. ex., reação em cadeia da polimerase) para detectar diretamente a presença de organismos em amostras clínicas. Gonococos podem ser detectados fora da articulação infectada com o teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) de amostras do colo do útero, uretra, orofaringe ou reto (9). A abordagem para diagnosticar artrite gonocócica é discutida com mais detalhes mais adiante. Alguns organismos difíceis de cultivar, como Mycobacterium tuberculosis e Tropheryma whipplei, podem ser detectados diretamente no líquido sinovial utilizando reação em cadeia da polimerase (PCR). O sequenciamento metagenômico de última geração (mNGS) também pode ser utilizado como uma ferramenta para identificação de patógenos em casos difíceis. O mNGS tem maior sensibilidade em comparação com a cultura microbiana e pode ser uma ferramenta diagnóstica útil para testar patógenos em pacientes tratados com antibióticos (10).

Radiografias simples da articulação envolvida não são diagnósticas de infecção aguda, mas, às vezes, podem excluir outras condições (p. ex., fraturas). Anormalidades na artrite bacteriana aguda precoce são limitadas ao edema nos tecidos moles e aos sinais de edemas sinoviais (11). Após 10 a 14 dias de infecção bacteriana não tratada, alterações destrutivas no estreitamento do espaço articular (refletindo a destruição da cartilagem) e erosões ou focos de osteomielite subcondral podem aparecer. Gás visível dentro das articulações sugere infecção por Escherichia coli ou anaeróbios.

A ressonância nuclear magnética (RM) é considerada se a articulação não for facilmente acessível para exame e aspiração (p. ex., articulação axial). RM ou ultrassonografia pode identificar locais de edemas ou abscessos, os quais podem ser aspirados ou drenados tanto para diagnóstico como para terapia (12). RMI pode fornecer sugestão precoce de osteomielite associada (13). Triagens ósseas utilizando tecnécio 99m podem ser falsamente negativas em caso de artrite infecciosa. Além disso, devido ao fato de mostrarem ingestão aumentada com fluxo sanguíneo aumentado nas membranas sinoviais inflamadas e no osso metabolicamente ativo, elas podem ser falsamente positivas em caso de artrite inflamatória não infecciosa como gota. Imagem nuclear e RM não distinguem infecção de artrite induzida por cristais (11).

Artrite gonocócica

Se houver suspeita de artrite gonocócica, amostras de sangue e líquido sinovial devem ser imediatamente colhidas em ágar de chocolate não seletivo. As amostras também devem ser coletadas da uretra, endocérvice, reto e faringe e semeadas em meio seletivo de Thayer-Martin. Culturas genitais, retais e orais ou teste NAAT também são recomendados. As hemoculturas podem ser positivas durante a primeira semana e auxiliar no diagnóstico microbiológico.

As culturas do líquido sinovial das articulações com artrite purulenta franca podem ser positivas, e o líquido das lesões cutâneas também pode ser positivo. O teste de PCR do líquido sinovial deve ser concluído porque a PCR pode ser positiva em pacientes cujas culturas de líquido sinovial são negativas (9). Se houver suspeita de infecção gonocócica disseminada com base em critérios clínicos, ela é assumida como presente até que todas as culturas gonocócicas sejam negativas. A resposta clínica aos antibióticos (esperada em 5 a 7 dias) pode fortemente apoiar o diagnóstico de gonorreia.

Referências sobre diagnóstico

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  2. 2. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. 2007;297(13):1478-1488. doi:10.1001/jama.297.13.1478

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Tratamento da artrite infecciosa aguda

  • Antibióticos IV

  • Drenagem do fluido infectado da articulação

Antibioticoterapia

A seleção de antibiótico inicial é direcionada aos mais patogênicos (1). O esquema é ajustado com base nos resultados de cultura e teste de suscetibilidade.

A artrite gonocócica é tratada com

  • Ceftriaxona 1 g IV uma vez ao dia

Mantém-se a ceftriaxona IV até pelo menos 24 horas após o desaparecimento dos sinais e sintomas, seguido de 400 mg de cefixima por via oral 2 vezes ao dia por 7-14 dias se comprovado que o organismo é suscetível. Se a infecção por Chlamydia trachomatis não tiver sido excluída, adicionar doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. Pedir o parecer de um infectologista se o paciente não melhorar com esse esquema ou não tolerar cefalosporinas. Nesses casos, os esquemas alternativos podem conter azitromicina com gemifloxacina ou gentamicina. Ciprofloxacino 500 mg por via oral 2 vezes ao dia só pode ser utilizado se o organismo isolado for comprovadamente sensível (2).

Se houver suspeita de infecção não gonocócica Gram-positiva pela coloração de Gram em um adulto, ou se nenhum organismo for visto, o tratamento inicial é com:

  • Vancomicina 1 g IV a cada 12 horas

Como a resistência à meticilina é comum em S. aureus adquirido na comunidade, para pacientes com cocos Gram-positivos em aglomerados na coloração de Gram, ou com coloração de Gram negativa quando há suspeita de S. aureus, a vancomicina é o medicamento empírico de escolha. Opções para pacientes com cocos gram-positivos em cachos na coloração de Gram com S. aureus sensíveis à meticilina incluem uma penicilina semissintética (p. ex., nafcilina 2 g IV a cada 4 horas) ou uma cefalosporina (p. ex., cefazolina 2 g IV a cada 8 horas) (3).

Se houver suspeita de infecção por Gram-negativos (p. ex., em pacientes com imunossupressão ou comorbidades graves, uso de drogas injetáveis, infecção recente com uso de antibióticos ou catéter vascular de demora), o tratamento empírico inclui um antibiótico parenteral com atividade antipseudomonas (p. ex., ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas; cefepima 2 g a cada 8 horas; piperacilina/tazobactam 4,5 g a cada 6 horas) (3).

Neonatos devem ser tratados inicialmente com um antibiótico que cubra a infecção por Gram-positivos (p. ex., nafcilina ou vancomicina para infecção por S. aureus) associado a um antibiótico que cubra a infecção por Gram-negativos (p. ex., gentamicina ou uma cefalosporina de 3ª geração como a cefotaxima para infecção por K. kingae) (1).

Crianças > 48 meses de idade devem ser tratadas com terapia empírica para cobrir S. aureus. A necessidade de cobertura contra Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) adquirido na comunidade baseia-se em dados de sensibilidade local (1).

Antibióticos parenterais são continuados até a melhora clínica estar clara, e os antibióticos orais devem ser dados em doses altas por outras 2 a 4 semanas, de acordo com a resposta clínica. Crianças com melhora clínica rápida sem evidência de osteomielite podem ser tratadas com um ciclo de terapia de apenas 10 a 14 dias. Para aqueles com uma resposta clínica mais lenta, controle inadequado da fonte ou sinais contínuos de infecção (p. ex., proteína C-reativa elevada), um curso de terapia de 21 a 28 dias é preferível (1).

Infecções causadas por estreptococos e Haemophilus costumam ser erradicadas após 2 semanas de antibióticos orais, seguidos de tratamento IV.

As infecções estafilocócicas e por outros patógenos bacterianos comuns devem ser tratadas com antibióticos por pelo menos 3 semanas, frequentemente por 4 semanas ou mais, especialmente em pacientes com artrite prévia na articulação acometida, imunossupressão ou diagnóstico tardio.

Drenagem do fluido infectado

Além dos antibióticos, a artrite bacteriana não gonocócica aguda requer aspiração por agulha de grande calibre do fluido intra-articular pelo menos uma vez ao dia, ou lavagem de irrigação tidal, lavagem artroscópica ou artrotomia para desbridamento. Pacientes com artrite reumatoide que recebem terapia imunossupressora ou aqueles com diagnóstico tardio geralmente devem ser submetidos a desbridamento cirúrgico precoce e agressivo e drenagem. A lavagem artroscópica e a artrotomia aberta são comumente utilizadas como intervenções cirúrgicas com eficácia semelhante. A artroscopia parece ser preferível porque tem uma taxa de complicação por todas as causas menor (4, 5).

Para artrite gonocócica com derrame persistente, o líquido infectado é aspirado e a drenagem pode precisar ser repetida conforme necessário.

Artrite bacteriana aguda requer uso de talas na articulação nos primeiros dias para reduzir a dor, seguida por exercícios de amplitude dos movimentos ativos e passivos, a fim de limitar contraturas e fortalecimento muscular quando tolerado. AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) podem ajudar a diminuir a dor e a inflamação após a confirmação do diagnóstico (5). Corticoides intra-articulares devem ser evitados durante a infecção aguda. Como os testes bacteriológicos podem ser falsamente negativos, em geral, deve-se evitar terapia anti-inflamatória potente até que uma fonte bacteriana seja definitivamente excluída. Pode-se utilizar opioides para o controle da dor.

Referências sobre tratamento

  1. 1. Woods CR, Bradley JS, Chatterjee A, et al. Clinical Practice Guideline by the Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics [published correction appears in J Pediatric Infect Dis Soc. 2024 Aug 24;13(8):443. doi: 10.1093/jpids/piae065]. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13(1):1-59. doi:10.1093/jpids/piad089

  2. 2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

  3. 3. Ohl, CA. Infectious Arthritis of Native Joints. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser, MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier; 2019:103.

  4. 4. McKenna DP, Miller P, McAleese T, Cleary M. Arthroscopy or arthrotomy for native knee septic arthritis: A systematic review. J Exp Orthop. 2024;11(3):e12041. Published 2024 Jun 6. doi:10.1002/jeo2.12041

  5. 5. Donatto KC. Orthopedic management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24(2):275-286. doi:10.1016/s0889-857x(05)70009-0

Prognóstico para artrite infecciosa aguda

Artrite bacteriana não gonocócica aguda pode destruir a cartilagem articular, prejudicando permanentemente a articulação dentro de horas ou dias (1).

Por sua vez, a artrite gonocócica não costuma prejudicar as articulações permanentemente. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à artrite infecciosa também podem aumentar a gravidade da doença.

Em pacientes com artrite reumatoide, o resultado funcional é particularmente ruim e a taxa de mortalidade é aumentada.

Referência sobre prognóstico

  1. 1. Gardner GC, Weisman MH. Pyarthrosis in patients with rheumatoid arthritis: a report of 13 cases and a review of the literature from the past 40 years. Am J Med. 1990;88(5):503-511. doi:10.1016/0002-9343(90)90430-l

Pontos-chave

  • A artrite gonocócica se manifesta com um processo inflamatório agudo menos grave do que a artrite bacteriana não gonocócica aguda e tem menor probabilidade de causar dano articular residual.

  • Suspeite de artrite infecciosa se os pacientes tiverem artrite monoarticular ou oligoarticular aguda, particularmente em pacientes com risco aumentado.

  • Testar e o líquido sinovial e fazer cultura para confirmar ou excluir o diagnóstico; radiografias e exames laboratoriais de rotina costumam não ser úteis.

  • Diagnosticar e tratar a artrite infecciosa o mais rápido possível, particularmente a artrite bacteriana não gonocócica.

  • Antibioticoterapia inicial direta contra patógenos suspeitos com base nos resultados clínicos e da coloração de Gram.

  • As articulações infectadas devem ser drenadas por aspiração seriada, lavagem artroscópica ou artrotomia para desbridamento.

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