Artrite infecciosa da prótese articular

Infecções são mais comuns em próteses articulares do que em articulações naturais. Elas são frequentemente causadas por inoculações perioperatórias de bactérias na articulação ou por bacteremia pós-operatória resultante de infecção cutânea, pneumonia, instrumentação invasiva, infecção do trato urinário, possíveis quedas ou, raramente, procedimentos odontológicos.

Em dois terços dos casos, as infecções articulares ocorrem 1 ano após a cirurgia (1). Durante os primeiros meses após a cirurgia, Staphylococcus aureus é a causa da infecção em aproximadamente 50% dos casos; causas menos comuns são flora mista, organismos Gram-negativos e anaeróbios (2). Cutibacterium acnes é especialmente comum na infecção das próteses da articulação escápulo-umeral e a sua identificação por cultura é demorada (até 2 semanas) (3). Espécies de Candida podem infectar articulações protéticas, mas a infecção por Candida é rara (4).

Fatores de risco relacionados ao paciente e cirúrgicos podem aumentar o risco de infecção de prótese articular.

Fatores de risco específicos do paciente incluem (1).

• Imunossupressão (p. ex., de prednisona, inibidores de TNF, outros agentes biológicos)

• Artrite reumatoide

• Diabetes mellitus

• Neoplasia

• Nefropatia crônica

• Obesidade

Os fatores de risco específicos da cirurgia incluem artroplastia prévia, infecção prévia do sítio cirúrgico, duração da cirurgia, complicações pós-operatórias (por exemplo, hematoma ou deiscência da ferida) e bacteremia concomitante por S. aureus (2).

Os sinais e sintomas de infecção da prótese articular dependem do tempo decorrido desde a cirurgia e podem ser classificados ainda mais como início precoce, início retardado e início tardio (1), (2).

Infecção precoce/aguda ocorre dentro de 3 meses após a cirurgia. O início é súbito e a articulação parece inchada, dolorida e eritematosa. Sintomas sistêmicos como febres e calafrios geralmente estão presentes. Essas infecções são normalmente adquiridas durante o procedimento cirúrgico.

Infecção de início tardio ocorre entre 3 e 12 meses após a cirurgia. Pode haver drenagem persistente da ferida (p. ex., trato sinusal) e a articulação parece quente, inchada e dolorosa. A infecção é provavelmente adquirida durante a artroplastia ou no período pós-operatório precoce.

A infecção de início tardio ocorre mais de 12 meses após a cirurgia inicial. Há um início agudo de dor articular, sensibilidade e eritema em uma articulação que antes funcionava bem. A infecção provavelmente é adquirida por semeadura hematogênica de outro local de infecção.

• Critérios imagiológicos clínicos, microbiológicos e patológicos

O diagnóstico de artrite infecciosa de prótese articular costuma exigir uma combinação de critérios clínicos, microbiológicos, patológicos e de exames de imagem. Não existe uma abordagem padronizada para diagnosticar uma infecção de prótese articular, e vários critérios foram propostos (1, 2, 3, 4).

O diagnóstico definitivo de uma infecção de prótese articular pode ser feito quando 2 culturas da articulação são positivas para o mesmo microrganismo. A comunicação entre o trato sinusal e a prótese também pode ser diagnóstica (2).

A proteína C-reativa (PCR) sérica, a velocidade de hemossedimentação (VHS) e o D-dímero podem estar elevados em infecções da prótese articular. O líquido sinovial deve ser amostrado para contagem de células e cultura. Na infecção precoce, a contagem de glóbulos brancos (GB) do líquido sinovial é normalmente > 10.000 células/mcL (10 × 10⁹/L) (5).

Na infecção de início retardado ou tardio, a contagem de leucócitos do líquido sinovial é normalmente > 3000 células/microL. O líquido sinovial também deve ser analisado para contagem diferencial de células.

Na infecção aguda, a porcentagem de neutrófilos polimorfonucleares (PMNs) é normalmente > 90% e, nas infecções de início retardado e tardio, a porcentagem de PMNs é normalmente > 80%. Um teste positivo de alfa-defensina do líquido sinovial também pode ser um marcador de infecção (6).

Radiografias podem mostrar reação periosteal ou afrouxamento da prótese, mas não são diagnósticas. Exame de imagem ósseo utilizando tecnécio 99m e cintilografia com leucócitos marcados com índio são mais sensíveis do que radiografias, mas não têm especificidade no período pós-operatório imediato. O tecido periprotético coletado no momento da cirurgia pode ser enviado para cultura e análise histológica (4).

• Artrostomia com desbridamento

• Substituição da prótese

• Terapia antibiótica sistêmica a longo prazo

O tratamento da infecção de prótese articular precisa ser prolongado e geralmente é feito por artrostomia para remoção da prótese com desbridamento meticuloso de todo o preenchimento, abscessos e tecidos desvitalizados. O desbridamento é seguido pela substituição imediata da prótese ou pela colocação de um espaçador impregnado com antibiótico, com implantação de uma nova prótese (após 2 a 4 meses) utilizando cimento impregnado com antibiótico (1).

A terapia antibiótica sistêmica a longo prazo é utilizada nos dois casos (1); a terapia empírica é iniciada após a cultura intraoperatória ser realizada e geralmente combina a cobertura para organismos Gram-positivos resistentes a meticilina (p. ex., vancomicina 1 g IV a cada 12 horas) e organismos aeróbios Gram-negativos (p. ex., piperacilina/tazobactam 3,375 g IV a cada 6 horas ou ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas) e é revisada com base nos resultados de cultura e teste de sensibilidade.

Se a infecção da prótese articular for causada por S. aureus, a terapia com antibióticos inclui um curso de 6 semanas de terapia específica para o patógeno em combinação com rifampicina 300 mg a 450 mg por via oral duas vezes ao dia para penetração no biofilme. Após o curso inicial de tratamento de 6 semanas, a terapia é continuada com rifampicina mais um antibiótico oral complementar (idealmente levofloxacino ou ciprofloxacino, conforme a sensibilidade do organismo) por 3 meses em infecções do quadril e 6 meses em infecções do joelho (1).

A taxa geral de sucesso livre de infecção em 5 anos depende da abordagem cirúrgica, mas pode ser próxima de 80% após tratamento médico e cirúrgico combinado (2), (3).

Artroplastia de excisão com ou sem fusão geralmente é reservada para pacientes com infecção não controlada e reserva óssea insuficiente.

Na ausência de outras indicações (p. ex., doença cardíaca valvar), antibióticos profiláticos não são rotineiramente recomendados antes de procedimentos odontológicos (1). Ver Appropriate Use Criteria from the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) for the prevention of orthopedic implant infection in patients undergoing dental procedures. Contudo, antibióticos profiláticos podem ser recomendados para pacientes submetidos a procedimentos urológicos associados a um alto risco de bacteremia (p. ex., litotripsia).

Em muitos centros, os pacientes são rastreados para colonização por S. aureus através de cultura nasal. Os portadores são descolonizados com pomada de mupirocina antes da cirurgia de colocação da prótese articular (2).

• Suspeitar de artrite infecciosa protética em pacientes com articulação quente, eritematosa e dolorosa, ou dor articular persistente e inexplicável, com o maior risco sendo dentro de um ano após a cirurgia.

• Realizar a aspiração da articulação e enviar para cultura e análise do líquido sinovial; radiografias e estudos laboratoriais de rotina raramente são úteis.

• Tratar com artrotomia e desbridamento e antibióticos sistêmicos de longo prazo direcionados.

• Adicione rifampicina aos antibióticos antiestafilocócicos para aumentar a penetração do biofilme.