Os abscessos podem ocorrer em qualquer lugar do abdome ou do retroperitônio. São principalmente secundários a cirurgias, traumas ou doenças em que há infecção da parede abdominal e inflamação, em particular quando ocorre peritonite ou perfuração. Os sintomas consistem em indisposição, febre e dor abdominal. O diagnóstico é por TC. O tratamento consiste em drenagem cirúrgica ou percutânea. Os antibióticos são auxiliares.
(Ver também Dor abdominal aguda.)
Etiologia dos abscessos intra-abdominais
Abscessos intra-abdominais são classificados em intraperitoneais, retroperitoneais ou viscerais (ver tabela Abscessos intra-abdominais).
Muitos abscessos intra-abdominais se desenvolvem secundariamente à perfuração de víscera oca (anteriormente) ou a um câncer colônico. Outros se desenvolvem por extensão da infecção ou inflamação resultante de condições como apendicite, diverticulite, doença de Crohn, pancreatite, doença inflamatória pélvica ou qualquer condição que cause peritonite generalizada.
A cirurgia abdominal, particularmente aquela envolvendo o trato digestório ou biliar, é um fator de risco significativo: o peritônio pode ser contaminado durante ou após a cirurgia por eventos como vazamentos anastomóticos. Traumas abdominais — em particular lacerações e hematomas de fígado, pâncreas, baço e intestinos — podem causar a formação de abscessos, sejam ou não tratados cirurgicamente.
Os agentes infecciosos tipicamente refletem a flora intestinal normal e formam um complexo de bactérias aeróbias e anaeróbias. As amostras mais frequentes são
Bacilos aeróbios Gram-negativos (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella)
Cocos Gram-positivos aeróbicos (p. ex., Enterococcus fecalis)
Anaeróbios (especialmente Bacteroides fragilis)
Abscessos intra-abdominais
Localização | Etiologia | Microrganismos |
|---|---|---|
Intraperitoneais | ||
Subfrênico Quadrante inferior direito ou esquerdo Interalça Paracólico Pélvica | Pós-operatório; perfuração de vísceras ocas, apendicite, diverticulite ou tumor; doença de Crohn; doença inflamatória pélvica; peritonite generalizada por qualquer etiologia | Flora intestinal, frequentemente polimicrobiana |
Retroperitoneais | ||
Pancreática | Trauma, pancreatite | Flora intestinal, frequentemente polimicrobiana |
Perinéfrico | Propagação de abcesso do parênquima renal (complicação da pielonefrite ou, raramente, hematogênico a partir de uma fonte remota) | Bacilos gram-negativos aeróbios |
Visceral | ||
Hepático | Trauma, colangite ascendente, bacteremia portal | Bacilos aeróbios Gram-negativos se a origem for biliar Flora intestinal polimicrobiana Infecção amebiana via sistema venoso portal |
Esplênico | Trauma, hematogênica, infarto (como na doença falciforme e malária) | Estafilococos, estreptococos, anaeróbios, bacilos aeróbios gram-negativos incluindo a Salmonella Candida em pacientes com imunocomprometimento |
Sinais e sintomas dos abscessos intra-abdominais
Os abscessos podem se formar em 1 semana após perfuração ou peritonite significativa, ao passo que os abscessos pós-operatórios podem não ocorrer em até 2 a 3 semanas após a cirurgia e raramente após alguns meses. Embora as manifestações sejam variáveis, grande parte dos abscessos causa febre e desconforto abdominal, indo de desconforto mínimo a intenso (em geral perto do abscesso). O íleo paralítico, seja generalizado ou localizado, pode se desenvolver. Náuseas, anorexia e perda de apetite são comuns.
Abscessos no fundo de saco de Douglas, adjacentes à junção retossigmoide, podem causar diarreia. A contiguidade com a bexiga pode resultar em urgência miccional e aumento da frequência urinária.
Abscessos subfrênicos podem causar sintomas torácicos como tosse não produtiva, dor torácica, dispneia, soluços e dor no ombro. Estertores, roncos ou atritos podem ser audíveis. Percussão submaciça e sons respiratórios diminuídos são tipicamente encontrados quando ocorrem atelectasias basais, pneumonia ou derrame pleural.
Em geral, existe dor à palpação acima do local do abscesso. Os abscessos grandes podem ser palpáveis como massas.
Complicações dos abscessos intra-abdominais
Os abscessos não drenados podem se estender até estruturas contíguas, causar erosão em vasos adjacentes (provocando hemorragia ou trombose), ruptura no peritônio ou intestino, ou formar fístula cutânea.
Os abscessos subdiafragmáticos podem se estender até a cavidade torácica, causando empiema, abscesso pulmonar ou pneumonia.
Os abscessos no abdome inferior podem ir em direção à coxa ou fossa perirretal.
O abscesso esplênico é causa rara de bacteremia sustentada em endocardites que persistem mesmo na vigência de terapia farmacológica adequada.
Diagnóstico dos abscessos intra-abdominais
TC abdominal
Raramente cintilografia
A TC de abdome e pelve com contraste oral é a modalidade diagnóstica de escolha quando há suspeita de abscesso.
Outros exames de imagem, se feitos, podem revelar anormalidades. Radiografias simples podem revelar gás extraintestinal no abscesso, deslocamento dos órgãos adjacentes, densidade de partes moles representando o abscesso, ou perda da sombra do músculo psoas. Se houver abscessos perto do diafragma, radiografias torácicas podem revelar anormalidades como derrame pleural ipsolateral, hemidiafragma elevado ou imóvel, infiltrados no lobo inferior e atelectasia.
Hemograma completo e hemoculturas devem ser obtidos. Ocorre leucocitose na maioria dos pacientes e anemia é comum.
Às vezes, cintilografia com leucócitos marcados com índio-111 pode ser útil para identificar abscessos intra-abdominais, mas essa modalidade foi amplamente substituída por TC de alta qualidade.
Tratamento dos abscessos intra-abdominais
Antibióticos IV
Drenagem: percutânea ou cirúrgica
Quase todos os abscessos intra-abdominais requerem drenagem, seja por cateteres percutâneos ou cirurgia (1, 2). Exceções à drenagem incluem pequenos abscessos (< 2 cm) pericólicos ou periapendiculares, ou abscessos que são drenados espontaneamente para a pele ou para o intestino. A drenagem por meio de catéteres (inseridos com orientação por TC ou ultrassom) pode ser apropriada, dadas as condições a seguir:
Poucas cavidades de abscesso estão presentes.
A via de drenagem não atravessa o intestino nem órgãos não contaminados, pleura ou peritônio.
Controla-se a fonte da contaminação.
O pus é fino o suficiente para passar pelo catéter.
Os antibióticos não são curativos, mas podem limitar a disseminação hematogênica e devem ser administrados antes e após a intervenção. A terapia exige antibióticos IV ativos contra a flora intestinal e, às vezes, outros antimicrobianos.
A infecção comunitária deve ser caracterizada como sendo de baixo ou alto risco de insucesso do tratamento ou morte, segundo sinais de sepse ou choque séptico, extremos de idade, comorbidades, extensão da infecção abdominal e risco de bactérias resistentes. No caso de infecção comunitária em pacientes de baixo risco, a recomendação é a monoterapia com ertapeném ou um esquema com metronidazol mais cefotaxima ou ceftriaxona. Na infecção comunitária em pacientes de alto risco, os esquemas recomendados são piperacilina/tazobactam, cefepima e metronidazol, imipeném/cilastatina ou meropeném.
Os pacientes que já tenham recebido antibióticos anteriormente ou aqueles com infecção adquirida dentro do hospital devem receber antibióticos ativos contra bacilos Gram-negativos aeróbios resistentes (p. ex., Pseudomonas) e anaeróbios. (Ver também the Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.)
O suporte nutricional é importante, com preferência pela via enteral. A nutrição parenteral deve ser iniciada precocemente, caso a via enteral não seja possível.
Referências sobre tratamento
1. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al: The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surg Infect (Larchmt) 18(1):1-76, 2017. doi: 10.1089/sur.2016.261
2. Sartelli M, Coccolini F, Kluger Y, et al: WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 16(1):49, 2021. doi: 10.1186/s13017-021-00387-8
Prognóstico para abscessos intra-abdominais
O resultado para um paciente com abscessos intra-abdominais complicados (aqueles que se estendem além de um único órgão para o espaço peritoneal) depende principalmente da presença de sepse e de doença ou lesão primária e da condição clínica geral do paciente, mais do que da natureza específica ou da localização do abscesso.
Pontos-chave
Abscesso abdominal suspeito em pacientes com um evento causador (p. ex., trauma abdominal, cirurgia abdominal) ou condição (p. ex., doença de Crohn, diverticulite, pancreatite) prévia que desenvolvem dor abdominal e febre.
O abscesso pode ser a primeira manifestação de um câncer.
O diagnóstico é feito por TC.
O tratamento consiste na drenagem cirúrgica ou percutânea; antibióticos são necessários, mas por si sós não são um tratamento adequado.
