A diverticulite é a inflamação com ou sem infecção de divertículos, que pode causar a formação de fleimão da parede intestinal, peritonite, perfuração, fístula ou abscesso. O sintoma primário é dor abdominal. O diagnóstico é feito por TC e ultrassonografia. O tratamento é feito com repouso intestinal, às vezes antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia.
Um divertículo colônico é uma bolsa semelhante a um saco da mucosa e submucosa do colo que se projeta através da camada muscular do colo; como não contém todas as camadas do intestino, é considerado um pseudo-divertículo (ver também Definição da doença diverticular).
Muitas pessoas têm múltiplos divertículos colônicos (diverticulose). Em pessoas > 50 anos, a diverticulite aguda é mais comum em mulheres; naquelas < 50 anos, é mais comum em homens. A diverticulite distal é mais comum em pessoas brancas (1).
Pacientes com infecção por HIV e aqueles submetidos à quimioterapia têm maior risco de desenvolver diverticulite aguda (2).
Divertículos costumam ser assintomáticos, mas às vezes se tornam inflamados (diverticulite). Um estudo relatou que 4,3% dos pacientes com diverticulose documentada desenvolveram diverticulite ao longo de um período de acompanhamento de 11 anos (3).
A diverticulite que é tratada de forma não cirúrgica pode recorrer como um processo agudo ou crônico. O risco de um episódio agudo recorrente é de até 39%, embora as taxas relatadas variem amplamente (4). Um grande estudo populacional constatou que após um episódio de diverticulite aguda, a incidência de recidiva em 1 ano foi de 8% e, em 10 anos, de 22% (5). Em alguns pacientes, porém, a recorrência se manifesta como dor abdominal crônica e contínua; isso pode se desenvolver após 1 ou mais episódios agudos.
Referências gerais
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc. 2019;33(9):2726–2741. doi:10.1007/s00464-019-06882-z
3. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al. Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12):1609–1613. doi:10.1016/j.cgh.2013.06.020
4. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P. Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore). 2015;94(8):e557. doi:10.1097/MD.0000000000000557
5. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al. Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1589–1596. doi:10.1038/ajg.2015.302
Etiologia da diverticulite colônica
A etiologia e fisiopatologia da diverticulite não estão totalmente compreendidas e podem variar entre os pacientes. Há muito tempo considera-se que a diverticulite ocorre quando se desenvolve macro ou microperfuração em um divertículo, resultando na liberação de bactérias intestinais e desencadeando inflamação. Contudo, dados recentes sugerem que, em alguns pacientes, a diverticulite aguda é mais um processo inflamatório do que infeccioso. Além disso, o citomegalovírus pode desencadear essa inflamação; descobriu-se replicação viral ativa no tecido do colo afetado em mais de dois terços dos pacientes com diverticulite.
Estudos sugeriram uma correlação direta entre consumo de carne vermelha semanal, tabagismo, obesidade e incidência de diverticulite (1, 2). Anti-inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, corticoides e opioides também aumentam o risco de diverticulose e diverticulite (3, 4). Não há associação entre consumo de oleaginosas, sementes, milho ou pipoca e o desenvolvimento de diverticulite, como se pensava anteriormente.
Demonstrou-se que a atividade física e a ingestão fibras na alimentação ajudam a prevenir a formação de divertículos e o desenvolvimento de diverticulite (3, 4).
Referências sobre etiologia
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Classificação da diverticulite colônica
A diverticulite aguda pode ser classificada como
Diverticulite aguda não complicada: essa é a manifestação mais comum da diverticulite aguda.
Diverticulite aguda complicada: define-se essa manifestação pela presença de abscesso, fístula, obstrução ou perfuração livre; existem 2 classificações (p. ex., ver a tabela Classificação da diverticulite aguda complicada). Aproximadamente 12% dos pacientes com diverticulite apresentam doença complicada (1).
Complicações podem se desenvolver após a perfuração de um divertículo inflamado.
Cerca de 15% dos pacientes com diverticulite aguda complicada têm um abscesso pericólico ou intrameserérico (2).
Se a diverticulite aguda não cicatrizar completamente, ocorrerá diverticulite crônica.
A diverticulite crônica pode ser classificada como
Diverticulite crônica não complicada: definida como um espessamento da parede do colo ou inflamação crônica da mucosa na ausência de estenose
Diverticulite crônica complicada: inclui doença estenótica, que pode causar obstrução aguda do colo e formação de fístula (mais comumente na bexiga)
Referências sobre classificação
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Lambrichts DPV, Bolkenstein HE, van der Does DCHE, et al: Multicentre study of non-surgical management of diverticulitis with abscess formation. Br J Surg. 2019;106(4):458-466. doi:10.1002/bjs.11129
Sinais e sintomas da diverticulite colônica
Pacientes têm dor e sensibilidade abdominais no quadrante inferior esquerdo e frequentemente apresentam um sigmoide palpável; a dor é ocasionalmente suprapúbica. Entretanto, asiáticos com diverticulite costumam apresentar dor no lado direito devido ao envolvimento do colo direito. A dor pode ser acompanhada por náuseas, vômitos, febre e, às vezes, até mesmo sintomas urinários como resultado da irritação da bexiga.
Pode haver sinais peritoneais (dor à descompressão ou reação de defesa), em particular com abscessos e perfuração livre.
A fístula pode se manifestar como pneumatúria, fecalúria, corrimento vaginal fétido ou infecção cutânea ou miofascial da parede abdominal, do períneo ou da parte superior do membro inferior. Os pacientes com obstrução intestinal têm náuseas, vômitos e distensão abdominal. O sangramento é incomum.
Episódios recorrentes de diverticulite aguda se manifestam de forma semelhante aos episódios iniciais; eles não são necessariamente mais graves.
Foto cedida por cortesia dos Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
Diagnóstico da diverticulite colônica
TC abdominal e pélvica
Ultrassonografia à beira do leito
Colonoscopia após resolução
A suspeita clínica é alta em pacientes com diverticulose conhecida que apresentam sintomas abdominais característicos. Entretanto, como outras doenças (p. ex., apendicite, câncer de colo ou ovário, doença inflamatória intestinal) podem produzir sintomas similares, são necessários exames complementares.
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Avalia-se a diverticulite com TC do abdome e da pelve com contraste solúvel em água administrado por via oral e retal; contraste IV também é dado quando não é contraindicado. No entanto, achados em cerca de 10% dos pacientes não conseguem distinguir diverticulite de câncer de colo. RM é uma alternativa para gestantes e pacientes jovens (1, 2).
Ultrassom no local de atendimento em um pronto-socorro ou unidade de cuidados urgentes pode ser uma opção para pessoas com diverticulite. Embora a ultrassonografia tenha demonstrado ter alta sensibilidade (95%) e especificidade (76%) para o diagnóstico de diverticulite em comparação à TC, ela é menos sensível (55%) para distinguir diverticulite complicada de simples (3).
Frequentemente recomenda-se colonoscopia 1 a 3 meses após a resolução do episódio a fim de avaliar a presença de câncer. No entanto, na ausência de sinais de alto risco (p. ex., diverticulite complicada, diverticulite não complicada com anormalidades de imagem ou curso atípico, história familiar de câncer colorretal, anemia, perda ponderal), a probabilidade de lesões malignas ou adenomas avançados após um episódio de diverticulite aguda sem complicações é baixa (2).
Referências sobre diagnóstico
1. Stewart DB. Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg. 2021;156(1):94–95. doi:10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc. 2019;33(9):2726–2741. doi:10.1007/s00464-019-06882-z
3. Shokoohi H, Selame LA, Loesche MA, et al. Accuracy of "TICS" ultrasound protocol in detecting simple and complicated diverticulitis: A prospective cohort study. Acad Emerg Med. 2023;30(3):172-179. doi:10.1111/acem.14628
Tratamento da diverticulite colônica
Varia de acordo com a gravidade
Às vezes, antibióticos
Drenagem percutânea guiada por TC do abscesso
Algumas vezes, cirurgia
Um paciente que não está muito doente é tratado em casa com repouso. Os sintomas geralmente regridem rapidamente.
Para pacientes com diverticulite não complicada, recomenda-se uma dieta líquida clara por 2 a 3 dias com a progressão para uma dieta pobre em fibras quando a dor diminuir (1).
Os pacientes com sintomas mais intensos (p. ex., dor moderada a grave, febre, leucocitose significativa) devem ser hospitalizados, assim como pacientes em uso de prednisona (que apresentam maior risco de perfuração e peritonite generalizada). O tratamento é repouso, nada por via oral (para pacientes com diverticulite aguda complicada) e líquidos IV.
Antibióticos
Anteriormente recomendava-se antibióticos para todos os casos de diverticulite aguda, independentemente de serem ou não complicados. Mas dados sugerem que antibióticos podem não melhorar o resultado na diverticulite não complicada; portanto, pacientes que do contrário estão saudáveis e apresentam diverticulite sigmoide não complicada às vezes podem ser tratados seguramente sem antibióticos; deve-se considerar a antibioticoterapia caso a caso (1, 2).
Deve-se utilizar a antibioticoterapia para pacientes com diverticulite complicada aguda, imunossupressão, sepse, ou comorbidades significativas.
Se forem utilizados antibióticos, eles devem cobrir bastonetes gram-negativos e bactérias anaeróbias.
Podem-se prescrever esquemas de antibióticos orais para pacientes ambulatoriais que podem fazer o tratamento durante 7 a 10 dias com um dos seguintes:
Metronidazol mais uma fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacino)
Metronidazol mais uma cefalosporina (p. ex., cefalexina)
Metronidazol mais sulfametoxazol/trimetoprima
Amoxicilina mais ácido clavulânico
Moxifloxacina (para pacientes incapazes de tomar penicilinas ou metronidazol)
Esquemas com antibióticos IV para pacientes hospitalizados são selecionados com base em muitos fatores, incluindo a gravidade da doença, risco de resultado adverso (p. ex., devido a outras doenças, idade avançada, imunossupressão) e probabilidade de organismos resistentes. Existem muitos esquemas, como uma combinação de metronidazol mais uma cefalosporina ou uma fluoroquinolona. Esquemas com antibióticos únicos incluem ertapeném, moxifloxacino, ticarcilina/ácido clavulânico, imipeném/cilastatina, meropeném, doripeném e piperacilina/tazobactam.
Não há padrões bem definidos relacionando o tamanho do abscesso à necessidade de cirurgia ou drenagem intervencionista (orientada por ultrassonografia ou TC). Contudo, pequenos abscessos pericólicos (diâmetro menor que 2 a 3 cm) geralmente se resolvem apenas com antibióticos de amplo espectro e repouso intestinal.
Se a resposta é satisfatória, o paciente deve permanecer hospitalizado até que os sintomas são aliviados; retoma-se uma dieta leve conforme a tolerância. Após a resolução do episódio, os pacientes devem consumir uma dieta rica em fibras e evitar o uso rotineiro de analgésicos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico para evitar a recorrência.
Drenagem percutânea ou drenagem endoscópica guiada por ultrassonografia
Drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassonografia endoscópica estão se tornando o padrão de tratamento para grandes abscessos (com mais de 3 cm de diâmetro), para abscessos que não se resolvem com antibióticos e/ou em casos de deterioração clínica. Mas abscessos que são multiloculados, inacessíveis ou que não melhoram com drenagem requerem intervenção cirúrgica.
Cirurgia
Cirurgia é necessária imediatamente para pacientes com perfuração livre ou quando há suspeita de peritonite feculante com base em exame clínico ou exames de imagem. Outras indicações para cirurgia incluem sintomas graves que não respondem ao tratamento não cirúrgico em 3 a 5 dias e piora da dor, sensibilidade e febre. Cerca de 15 a 20% das pessoas internadas com diverticulite aguda exigem cirurgia durante essa internação (3).
Para diverticulite não complicada, ressecção cirúrgica era previamente recomendada com base no número de recidivas. Atualmente, a American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e outras diretrizes de prática recomendam uma avaliação caso a caso em vez de colectomia segmentar eletiva obrigatória após um segundo episódio (4–8; ver também the Japan Gastroenterological Association's 2019 guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis). Pacientes para os quais ataques recorrentes apresentam maior risco de morte ou complicações são normalmente considerados candidatos à cirurgia.
Para diverticulite complicada, as recomendações cirúrgicas variam. Em geral, não se recomenda colectomia segmentar eletiva para pacientes com um episódio de diverticulite aguda complicada tratado de maneira conservadora (9). Recomenda-se cirurgia para pacientes com diverticulite crônica complicada na presença de fístulas e abscessos persistentes.
O segmento envolvido do colo deve ser ressecado. Suas bordas devem ser reanastomosadas imediatamente em pacientes saudáveis se houver perfuração, abscessos ou inflamações significativos. Outros pacientes podem permanecer com colostomia temporária com reanastomose realizada em cirurgia posterior depois que a inflamação desaparece e as condições gerais melhoram.
Referências sobre tratamento
1. Gunby SA, Strate LL. Acute Colonic Diverticulitis. Ann Intern Med. 2024;177(3):ITC33-ITC48. doi:10.7326/AITC202403190
2. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;160(3):906-911.e1. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059
3. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL. Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2015;28(1):25–30.
4. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014;57:284–294. doi:10.1097/DCR.0000000000000075
5. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM. Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg. 2014;149(3):292–303. doi:10.1001/jamasurg.2013.5477
6. Comparato G, Di Mario F. Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2008;42(10):1130–1134. doi:10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
7. Young-Fadok TM. Diverticulitis. N Engl J Med. 2018;379(17):1635–1642. doi:10.1056/NEJMcp1800468
8. Hall J, Hardiman K, Lee S, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-747. doi:10.1097/DCR.0000000000001679
9. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140
Pontos-chave
Diverticulite é inflamação e/ou infecção de um divertículo.
A inflamação permanece não complicada na maioria dos pacientes; os demais desenvolvem abscesso, peritonite, obstrução intestinal ou fístulas.
Diagnosticar utilizando TC abdominal e pélvica com contraste oral, retal e IV; fazer colonoscopia 1 a 3 meses após o episodio para procurar câncer.
O tratamento depende da gravidade, mas costuma ser conservador, geralmente com antibióticos e, algumas vezes, drenagem percutânea ou guiada por ultrassonografia endoscópica ou ressecção cirúrgica.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Colite segmentar associada à diverticulose (CSAD)
(Ver também Diverticulose colônica.)
Colite segmentar associada à diverticulose (CSAD) e diverticulite recorrente crônica são termos utilizados para descrever a inflamação crônica do colo atribuída à diverticulose. A colite segmentar associada à diverticulose (CSAD) geralmente afeta a mucosa interdiverticular e costuma estar presente no lado esquerdo poupando o reto e colo ascendente.
A causa da CSAD é desconhecida e pode ser multifatorial. Prolapso da mucosa, estase fecal, isquemia localizada, alterações na microbiota intestinal e/ou inflamação crônica podem desempenhar um papel importante. Não está claro o quanto a relação entre diverticulose e colite é causal, decorrente de um fator subjacente comum, ou coincidente: as características histológicas contêm traços semelhantes àqueles observados na doença inflamatória intestinal, colite infecciosa e colite isquêmica. A prevalência de CSAD em pessoas com diverticulose é muito baixa (1%). CSAD geralmente afeta homens > 60 anos de idade (1).
Referência
1. Sbarigia C, Ritieni C, Annibale B, Carabotti M. Common Diagnostic Challenges and Pitfalls in Segmental Colitis Associated with Diverticulosis (SCAD). J Clin Med. 2023;12(18):6084. Publicado em 20 de setembro de 2023. doi:10.3390/jcm12186084
Sinais e sintomas
Os sintomas da CSAD incluem hematoquezia, dor na parte inferior do abdome, alteração dos hábitos intestinais e diarreia.
Febre, náuseas, vômitos e perda ponderal são sintomas infrequentes.
Diagnóstico
Endoscopia
O diagnóstico da SCAD é sugerido quando a endoscopia revela mucosa eritematosa, friável e granulosa, com distribuição difusa ou irregular envolvendo a mucosa interdiverticular.
Tratamento
Alívio dos sintomas
O tratamento da colite segmentar associada à doença (SCAD) é sintomático; até o momento, ensaios clínicos randomizados de alta qualidade não foram realizados.
Recomenda-se o tratamento inicial com os antibióticos orais ciprofloxacino e metronidazol. Os pacientes que não melhorarem com antibióticos podem tomar apresentações orais de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Utilizam-se corticoides (p. ex., prednisona) em casos refratários.
A cirurgia (colectomia segmentar) é uma opção para os pacientes com colite segmentar associada à doença diverticular (CSAD) refratária ou dependente de corticoides.
