Divertículo de Meckel é um divertículo verdadeiro e é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, ocorrendo em cerca de 2% das pessoas. É causado pela obliteração incompleta do ducto vitelino e consiste em uma separação congênita da borda antimesentérica do íleo. Em geral, localiza-se a cerca de 100 cm da válvula ileocecal e muitas vezes contém tecido ectópico gástrico ou pancreático. Os sintomas são incomuns, mas podem incluir sangramento, obstrução intestinal e inflamação (diverticulite). O diagnóstico é difícil e com frequência envolve cintilografia e às vezes outros exames de imagem. O tratamento normalmente é ressecção cirúrgica.
Um divertículo é uma bolsa semelhante a um saco que se projeta através de uma estrutura tubular; se contiver todas as camadas da estrutura, é considerado um divertículo verdadeiro (ver também Definição da doença diverticular).
Fisiopatologia do divertículo de Meckel
No início da vida fetal, o ducto vitelino ou onfalomesentérico que liga o intestino médio ao saco vitelino é normalmente obliterado na 6ª semana. Se o segmento que se conecta ao íleo não se atrofiar, surge o divertículo de Meckel. Esse divertículo congênito se estende da margem antimesentérica do intestino e contém todas as camadas do intestino normal e é, portanto, um divertículo verdadeiro. Em menos de 25% dos pacientes, um divertículo de Meckel também contém tecido heterotópico do estômago (e, portanto, contém células parietais que secretam ácido clorídrico), pâncreas ou ambos.
Somente cerca de 2% das pessoas com divertículo de Meckel desenvolvem complicações. Embora os divertículos sejam igualmente comuns em homens e mulheres, os homens são 2 a 3 vezes mais propensos a apresentar complicações. Complicações dos divertículos de Meckel incluem
O sangramento é mais comum em crianças (< 5 anos de idade) e ocorre quando o ácido secretado pela mucosa gástrica ectópica no divertículo provoca ulceração no íleo adjacente.
A obstrução pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em crianças maiores e adultos. Nas crianças, a intussuscepção do divertículo é a causa mais provável. A obstrução pode ainda resultar de aderências, vólvulo, corpos estranhos retidos, tumores ou hérnia encarcerada (hérnia de Littre).
A diverticulite aguda de Meckel pode ocorrer em qualquer idade, mas seu pico de incidência é em crianças mais velhas.
Perfuração causa peritonite.
Tumores, incluindo tumores carcinóides, são raros e acometem principalmente adultos.
Sinais e sintomas do divertículo de Meckel
Em todas as idades, a obstrução intestinal se manifesta com cólicas, náuseas e vômitos. Diverticulite aguda de Meckel é caracterizada por dor abdominal e sensibilidade tipicamente localizada abaixo ou adjacente ao umbigo; é muitas vezes acompanhada de vômitos e é semelhante àquela da apendicite.
As crianças podem apresentar episódios repetidos de sangramento retal vivo, brilhante e indolor, que geralmentenão é intenso o suficiente para causar choque. Os adultos também podem sangrar, tipicamente com presença de melena ao invés de sangue vivo.
Diagnóstico do divertículo de Meckel
Baseado nos sintomas
Para sangramento: varredura com radionucleotídeo, endoscopia por cápsula sem fio e enteroscopia
Para dor: TC
O diagnóstico do divertículo de Meckel costuma ser difícil, e os exames são escolhidos de acordo com os sintomas do paciente.
Se houver suspeita de que o sangramento retal se origine de um divertículo de Meckel, a varredura com pertecnetato de tecnécio Tc-99m pode identificar mucosa gástrica ectópica e, assim, os divertículos em 85 a 97% das crianças com sangramento. Divertículos sem mucosa gástrica heterotópica não são detectáveis em uma varredura de Meckel. Cápsula endoscópica sem fio e enteroscopia podem identificar visualmente o divertículo como a fonte de sangramento.
Pacientes com dor abdominal e sensibilidade focal devem ser submetidos à TC com contraste oral. Se predominarem vômitos e dor abdominal em cólica, deve-se realizar radiografia do abdome direito superior para diagnosticar obstrução. O diagnóstico definitivo às vezes só é feito durante a exploração cirúrgica para apendicite presumida; sempre que um apêndice normal é encontrado durante a exploração para suspeita de apendicite, deve-se procurar um divertículo de Meckel.
Tratamento do divertículo de Meckel
Cirurgia
Pacientes com obstrução intestinal causada por um divertículo de Meckel necessitam de cirurgia precoce. O tratamento da obstrução intestinal detalhado é discutido em outros locais.
Um divertículo sangrando com área indurada adjacente ao íleo exige ressecção do intestino indurado e também do divertículo. Um divertículo sangrando sem induração ileal só requer a ressecção do divertículo.
Geralmente diverticulite de Meckel também exige ressecção.
Divertículos pequenos e assintomáticos encontrados acidentalmente durante laparotomia não precisam ser removidos. Existem controvérsias em relação ao tratamento de um divertículo de Meckel encontrado incidentalmente durante a cirurgia. Alguns cirurgiões preferem ressecar o divertículo em crianças e adultos jovens mesmo sendo assintomático. O divertículo também é ressecado em pacientes idosos assintomáticos se parecer espessado à palpação; um divertículo espesso pode conter mucosa ectópica e, portanto, ter maior risco de complicações.
Pontos-chave
O divertículo de Meckel é uma saculação congênita comum da borda antimesentérica do íleo que ocasionalmente sangra, torna-se inflamada ou causa obstrução.
Menos de 25% dos divertículos contêm tecido gástrico heterotópico que secreta ácido clorídrico, que pode causar úlceras do íleo adjacente e sangramento.
Pacientes com diverticulite de Meckel podem apresentar dor semelhante àquela da apendicite.
Selecionar os exames com base nos sintomas apresentados.
Uma varredura de Meckel tem alta sensibilidade para detectar divertículo de Meckel em crianças com sangramento.
Remover divertículos sintomáticos cirurgicamente.
