Diverticulose colônica é a presença de um ou mais divertículos no colo. A grande maioria é assintomática, mas alguns se tornam inflamados ou sangram. O diagnóstico é feito por colonoscopia, endoscopia por cápsula, enema baritado, TC ou RM. A diverticulose assintomática não exige tratamento. Quando os sintomas se desenvolvem, o tratamento varia com base no tipo de apresentação clínica.
Um divertículo colônico é uma bolsa semelhante a um saco da mucosa e submucosa do colo que se projeta através da camada muscular do colo; como não contém todas as camadas do intestino, é considerado um pseudo-divertículo (ver também Definição da doença diverticular).
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Embora divertículos possam estar presente em qualquer parte do intestino grosso, geralmente ocorrem na porção sigmoide do colo. Raramente ocorrem abaixo da reflexão peritoneal e envolvem o reto. Divertículos variam em diâmetro, mas normalmente têm 3 a 10 mm de tamanho. Divertículos gigantes, que são extremamente raros, são definidos como divertículos com diâmetro maior do que 4 cm; foram relatados tamanhos de até 25 cm. Pessoas com diverticulose colônica costumam ter vários divertículos.
A diverticulose torna-se mais comum com o aumento da idade (1).
Referência geral
1. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, et al. Colonic diverticular disease [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2020 Apr 29;6(1):35. doi: 10.1038/s41572-020-0176-y] [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2020 Jun 17;6(1):50. doi: 10.1038/s41572-020-0192-y]. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):20. Publicado em 26 de março de 2020. doi:10.1038/s41572-020-0153-5
Etiologia da diverticulose colônica
A etiologia da diverticulose colônica é multifatorial e não é totalmente conhecida.
Pode haver correlação entre doença diverticular sintomática e fatores ambientais, como dieta pobre em fibras ou rica em carne vermelha, estilo de vida sedentário, obesidade, tabagismo, uso de fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ácido acetilsalicílico, paracetamol, corticoides e opiáceos.
Outros possíveis fatores de risco são fatores hereditários e alterações na estrutura e motilidade da parede do colo intestinal.
Os divertículos possivelmente são causados por maior pressão intraluminal, que provoca extrusão da mucosa ao longo dos pontos mais fracos da camada muscular do intestino—áreas adjacentes a vasos sanguíneos intramurais.
A etiologia dos divertículos gigantes não é clara. Uma das teorias é de que uma abertura estreita na forma de gargalo leva a um efeito de válvula esférica com obstrução intermitente da abertura, fazendo com que o divertículo aumente. Um divertículo gigante muito grande é frequentemente uma perfuração verdadeira de um divertículo menor que foi contido e murado e tornou-se revestido principalmente por tecido granuloso.
Sinais e sintomas da diverticulose colônica
Aproximadamente 80% dos pacientes com diverticulose são assintomáticos ou só apresentam obstipação intermitente. Cerca de 20% tornam-se sintomáticos com dor ou sangramento quando surgem complicações inflamatórias ou hemorrágicas (1).
Pacientes com diverticulose às vezes apresentam sintomas gastrointestinais (GI) inespecíficos, como dor, distensão abdominal, obstipação, diarreia e eliminação de muco pelo reto. Essa constelação é por vezes referida como doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC). Mas alguns especialistas acreditam que esses sintomas são devidos a outro distúrbio (p. ex., síndrome do intestino irritável) e que a presença de divertículos é coincidente em vez de causal.
Complicações da diverticulose
As complicações da doença diverticular do colo intestinal são mais comuns em pessoas que fumam, têm obesidade, têm infecção por HIV, utilizam AINEs ou estão passando por quimioterapia contra câncer. Complicações ocorrem em 15 a 20% dos pacientes e incluem
Sangramento diverticular
Diverticulite é a inflamação dolorosa de um divertículo. Pode ser complicada ou não complicada.
O sangramento diverticular ocorre em 10 a 15% dos pacientes com diverticulose.
Colite segmentar associada à diverticulose (CSAD) refere-se a manifestações da colite (p. ex., hematoquezia, dor abdominal, diarreia) que se desenvolvem em alguns pacientes com diverticulose. O grau em que a diverticulose é causal não está claro.
Sangramento diverticular
Sangramento diverticular é a causa mais comum (até 50%) da sangramento gastrointestinalbaixo em adultos. Um estudo mostrou que a incidência cumulativa de sangramento gastrointestinal baixo por diverticulose foi de cerca de 2% aos 5 anos e 10% aos 10 anos (2).
A fisiopatologia do sangramento diverticular é desconhecida, mas a hipótese é de que vários mecanismos estão envolvidos, incluindo
Trauma local por fezes impactadas em um divertículo que pode corroer o vaso adjacente
Ampliação do divertículo que pode estender (e, por fim, romper) o vaso
Relatou-se que AINEs aumentam o risco de hemorragia.
Embora a maioria dos divertículos esteja no colo distal (esquerdo), dois terços do sangramento diverticular ocorre a partir dos divertículos no colo proximal (direito) (3). Pacientes com diverticulose pancolônica têm maior incidência de sangramento.
O sangramento diverticular se manifesta como hematoquezia indolor. Como o vaso sangrante é uma arteríola, a quantidade de perda de sangue geralmente é moderada a grave. Sangue fresco ou fezes de cor marrom é a manifestação típica; raramente, o sangramento diverticular no lado direito pode se manifestar como melena. O sangramento diverticular costuma ocorrer sem diverticulite concomitante.
Fotos cedidas por cortesia dos Drs. Joel A. Baum and Rafael A. Ching Companioni.
A maioria dos episódios de sangramento cessa espontaneamente. Os demais exigem intervenção, geralmente endoscópica (ver também the American College of Gastroenterology's 2023 updated practice guidelines on management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding).
Pacientes que tiveram um episódio de sangramento diverticular têm maior risco de ressangramento. Depois de um episódio de sangramento diverticular, o risco de ressangramento chega até 47% em 8 meses.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Comparato G, Pilotto A, Franzè A, Franceschi M, Di Mario F. Diverticular disease in the elderly. Dig Dis. 2007;25(2):151-159. doi:10.1159/000099480
2. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al. Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
3. Mohammed Ilyas MI, Szilagy EJ. Management of Diverticular Bleeding: Evaluation, Stabilization, Intervention, and Recurrence of Bleeding and Indications for Resection after Control of Bleeding. Clin Colon Rectal Surg. 2018;31(4):243-250. doi:10.1055/s-0037-1607963
Diverticulose colônica
Geralmente colonoscopia ou TC
Em geral, divertículos assintomáticos são encontrados incidentalmente durante colonoscopia, endoscopia com cápsula, enema baritado, TC ou RM.
Suspeita-se de sangramento gastrointestinal baixo devido à diverticulose quando há sangramento retal indolor, particularmente em paciente idoso ou paciente que tem história de doença diverticular. A avaliação do sangramento gastrointestinal baixo normalmente é feita por colonoscopia, que pode ser realizada após um rápido preparo do colo: administrar 4 a 6 L de solução de polietilenoglicol por via oral idealmente por sonda nasogástrica, e durante 3 a 4 horas até que a eliminação retal esteja sem sangue nem fezes. Os achados endoscópicos no sangramento diverticular variam de sangramento ativo a vaso visível sem sangramento (VVSS), um coágulo aderente resistente à lavagem e manchas escuras e planas. A taxa de diagnóstico de sangramento diverticular definitivo é de 25% (1, 2).
Se não for possível visualizar a origem por meio de colonoscopia e o sangramento for rápido o suficiente (> 0,5 a 1 mL/minuto), angiografia por TC ou cintilografia podem localizar a origem.
Referências sobre diagnóstico
1. Jensen DM. Endoscopic Diagnosis and Treatment of Colonic Diverticular Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024;34(2):345-361. doi:10.1016/j.giec.2023.10.002
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
Tratamento da diverticulose colônica
Nenhum tratamento para diverticulose assintomática
Tratamento dos sintomas específicos
Sangramento diverticular tratado como sangramento gastrointestinal baixo
Diverticulose assintomática não requer tratamento ou alterações dietéticas. Não há associação entre consumo de oleaginosas, sementes, milho ou pipoca e diverticulite, hemorragia diverticular ou diverticulose não complicada, e não mais se recomenda evitar esses alimentos. AINEs e analgésicos opioides podem aumentar o risco de perfuração diverticular e sangramento, assim deve-se utilizar esses medicamentos somente com bastante cautela e após extensa discussão com o paciente sobre os riscos.
Para diverticulose com sintomas gastrointestinal inespecíficos, o tratamento visa reduzir espasmos de um segmento do colo. Frequentemente recomenda-se uma dieta rica em fibras, que pode ser suplementada com preparações de psílio ou farelo de trigo juntamente com ingestão hídrica adequada. Mas o papel das fibras no tratamento da diverticulose é limitado. Em geral, não há dados adequados para confirmar os efeitos benéficos das fibras. Deve-se considerar laxantes formadores de massa em pessoas com obstipação (ver também diretrizes de 2019 para o diagnóstico e tratamento de doença diverticular do National Institute for Health and Care Excellence). Antiespasmódicos (p. ex., beladona) não são benéficos e podem provocar efeitos adversos. Dietas pobres em fibras não são úteis. A cirurgia não tem indicação em doença não complicada, exceto para divertículos gigantes.
Dicas e conselhos
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Tratamento do sangramento diverticular
O sangramento diverticular para espontaneamente em 75% dos pacientes. O tratamento inicial é o do sangramento gastrointestinal baixo. Em geral, o tratamento do sangramento diverticular ocorre durante o procedimento diagnóstico.
A colonoscopia deve ser o primeiro teste realizado após a preparação adequada do cólon em pacientes com sangramento GI inferior e naqueles em que o sangramento cessou clinicamente. Nesses pacientes, deve-se considerar a observação sem colonoscopia quando o sangramento gastrointestinal inferior ceder e quando o paciente tiver realizado, em um ano, uma colonoscopia bem preparada que mostrou diverticulose, mas sem câncer colorretal ou outras etiologias possíveis de sangramento gastrointestinal (p. ex., angioectasias, sangramento pós-polipectomia).
A identificação colonoscópica dos estigmas de hemorragia recente (sangramento ativo, coágulo aderente, mancha escura e vaso visível) permite opções endoscópicas para controlar o sangramento, incluindo injeção de adrenalina, aplicação de endoclipes ou selante de fibrina, sonda de aquecimento ou coagulação bipolar e ligadura elástica. Taxas de sangramento recorrente, tanto precoce como tardio, são mais baixas em pacientes com sangramento diverticular colônico definitivo tratado endoscopicamente do que naqueles com sangramento diverticular colônico presuntivo tratado de maneira conservadora (1).
A angiografia por TC deve ser realizada inicialmente em pacientes com sangramento GI inferior hemodinamicamente significativo; entretanto, esse teste tem baixa eficácia diagnóstica naqueles com sangramento menor ou nenhuma evidência clínica de sangramento contínuo. Durante a angiografia, pode-se utilizar algumas técnicas para controlar o sangramento, particularmente embolização. A embolização é bem sucedida em cerca de 80% das vezes. Complicações angiográficas da isquemia ou infarto do intestino são menos comuns (< 5%) com as atuais técnicas de cateterização supersseletivas (2).
Cirurgia é raramente necessária, mas recomenda-se para pacientes que tiveram episódios múltiplos ou persistentes de sangramento diverticular refratários à terapia ou que apresentam instabilidade hemodinâmica, apesar de reanimação volêmica agressiva.
Se a angiografia ou cirurgia for considerada, identificar endoscopicamente o divertículo sangrante específico ou realizar um exame de medicina nuclear durante o sangramento ativo orienta o radiologista intervencionista e pode limitar o tamanho de uma possível ressecção cirúrgica. Quando conhece-se o local do sangramento, a necessidade de colectomia subtotal (com sua maior morbidade e mortalidade associadas) é marcadamente reduzida, porque uma hemicolectomia ou colectomia segmentar pode em vez disso ser feita. Entretanto, pacientes que continuam apresentando hemorragia com risco de vida e nenhum divertículo sangrante identificável podem exigir colectomia subtotal. Pacientes com sangramento diverticular em que o local do sangramento não está claro têm uma taxa de mortalidade de 43% após cirurgia colônica, enquanto aqueles com sangramento em local definido têm uma taxa de mortalidade pós-cirúrgica de 7% (3).
Referências sobre tratamento
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al. Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2022;95(6):1210–1222.e12. doi:10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
3. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al. European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140
Pontos-chave
Divertículos colônicos são bolsas da mucosa em forma de saco que se projetam a partir do colo.
A diverticulose é cada vez mais comum com a idade; está presente em mais de 60% das pessoas com mais de 70 anos de idade.
A diverticulose geralmente é assintomática, mas cerca de 20% dos pacientes desenvolvem sintomas e/ou complicações, incluindo inflamação (diverticulite) e sangramento gastrointestinal inferior.
A diverticulose assintomática não exige tratamento.
O sangramento diverticular cessa espontaneamente na maioria dos pacientes; controlar o remanescente durante a colonoscopia ou angiografia ou, raramente, com cirurgia.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American College of Gastroenterology (ACG): Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Diverticular disease: Diagnosis and management (2019)
Doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC)
Algumas autoridades médicas consideram a doença diverticular sintomática não complicada (DDSNC) uma forma da síndrome do intestino irritável que ocorre coincidentemente em pacientes com diverticulose.
Pacientes com DDSNC têm dor abdominal no quadrante inferior esquerdo com distensão abdominal, obstipação, diarreia ou eliminação de muco pelo reto. Em geral, os pacientes têm incidência muito baixa de complicações.
O diagnóstico da DDSNC é difícil porque a diferença entre a síndrome do intestino irritável e DDSNC não está bem definida.
Não há dados fortes e baseados em evidências sobre o tratamento de pacientes com DDSNC (1, 2). Algumas sugestões para o controle dos sintomas incluem o uso de probióticos, dieta rica em fibras, antibióticos direcionados ao intestino e mesalazina (3).
Referências
1. Elisei W, Tursi A. Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol. 2016;29(1):24–32. PMID: 26752946
2. Boynton W, Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: Insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol. 2013;6(3):205–213. doi:10.1177/1756283X13478679
3. Calini G, Abd El Aziz MA, Paolini L, et al. Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease (SUDD): Practical Guidance and Challenges for Clinical Management. Clin Exp Gastroenterol. 2023;16:29-43. Publicado em 28 de março de 2023. doi:10.2147/CEG.S340929
