Apendicite

Apendicite é considerada o resultado da obstrução da luz do apêndice, tipicamente por hiperplasia linfoide, mas ocasionalmente por fecálito, corpo estranho, tumor ou até mesmo helmintos. A obstrução causa distensão, hipercrescimento bacteriano, isquemia e inflamação. Se não tratada, podem ocorrer necrose, gangrena e perfuração. Se a perfuração for contida pelo omento, um abscesso se desenvolve no local.

Os sintomas clássicos de apendicite aguda são

• Dor epigástrica ou periumbilical seguida por náuseas, vômitos e anorexia

Depois de algumas horas, a dor se desloca para o quadrante inferior direito. A dor aumenta com a tosse e a movimentação.

Os sinais clássicos da apendicite são

• Dor à palpação e à descompressão no quadrante inferior direito no ponto de McBurney (junção dos terços médio e lateral da linha que parte da cicatriz umbilical até a crista ilíaca superior)

Os sinais adicionais de apendicite são a dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing), aumento da dor causada pela extensão passiva da articulação do quadril direito que estica o músculo iliopsoas (sinal do psoas) ou a dor causada pela rotação interna passiva da coxa flexionada (sinal do obturador).

Febre baixa (temperatura retal de 37,7 a 38,3° C) é comum.

Ocorrem muitas variações nos sinais e sintomas da apendicite em > 50% dos pacientes. A dor pode não ser localizada, em particular em crianças e lactentes. A dor abdominal pode ser difusa ou, em raras ocasiões, ausente. As evacuações costumam ser menos frequentes ou ausentes; se a diarreia é um sinal, deve-se suspeitar de apêndice retrocecal. Pode haver leucocitúria e hematúria.

Sintomas atípicos são comuns em idosos e grávidas; particularmente, a dor é menos intensa e a dor à descompressão localizada é menos frequente.

• Avaliação clínica

• TC abdominal, se necessário

• Ultrassonografia é uma opção à TC

Quando os sinais e sintomas clássicos da apendicite estão presentes, o diagnóstico dela é clínico. Nesses pacientes, adiar a cirurgia de apendicite para realizar testes por imagem apenas aumenta a probabilidade de perfurações e complicações subsequentes.

Em pacientes com sintomas atípicos ou achados duvidosos, os exames de imagem devem ser realizados sem demora. A TC com contraste apresenta boa acurácia no diagnóstico de apendicite e pode também revelar outras causas de abdome agudo. Ultrassonografia com compressão gradual normalmente pode ser feita rapidamente e não utiliza radiação (uma preocupação particular em crianças); no entanto, ela é ocasionalmente limitada pela presença de gás intestinal e é menos útil para reconhecer causas de dor não provenientes do apêndice.

A apendicite continua sendo principalmente diagnosticada por exame clínico. O uso criterioso e seletivo de exames de imagem pode reduzir a incidência de laparotomia branca.

Apendicite aguda

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Essa imagem mostra um apêndice dilatado de paredes espessas (setas) medindo 15,31 mm de diâmetro com alterações inflamatórias circundantes.

Image provided by Parswa Ansari, MD.

Laparoscopia pode ser utilizada para diagnóstico, bem como para tratamento definitivo; ela pode ser especialmente útil em mulheres com dor abdominal inferior ou etiologia indefinida. Estudos laboratoriais costumam mostrar leucocitose (12.000 a 15.000/mcL [12,00 to 15,00 × 10⁹/L]), mas esse achado é bastante variável; uma contagem normal de leucócitos não deve ser utilizada para excluir apendicite.

• Remoção cirúrgica do apêndice

• Líquidos IV e antibióticos

O tratamento da apendicite aguda consiste em apendicectomia aberta ou laparoscópica. Como o atraso no tratamento aumenta a mortalidade, uma taxa de apendicectomias negativas de 15% é considerada aceitável.

O cirurgião pode geralmente remover o apêndice, mesmo que perfurado. Ocasionalmente, é difícil localizar o apêndice. Nesses casos, geralmente se encontra atrás do ceco ou do íleo e do mesentério do colo direito.

Uma contraindicação para apendicectomia é a doença inflamatória intestinal envolvendo o ceco. Contudo, nos casos de ileíte terminal e ceco normal, o apêndice deve ser removido.

A apendicectomia deve ser precedida por antibióticos intravenosos. Cefalosporinas de terceira geração são as preferidas. Para apendicite não perfurada, a continuação da antibioticoterapia não é necessária. Se o apêndice está perfurado, deve-se manter os antibióticos por 4 dias (1). Caso a cirurgia não seja possível, antibióticos — embora não curativos — melhoram de maneira substancial a sobrevida.

Embora vários estudos sobre o tratamento conservador da apendicite (isto é, apenas com antibióticos) tenham mostrado altos índices de resolução durante a hospitalização inicial, um número significativo de pacientes apresenta recidiva e precisa fazer apendicectomia durante o ano seguinte (2). Portanto, ainda se recomenda apendicectomia, particularmente se um apendicólito está visível na TC.

Quando uma massa inflamatória grande é encontrada envolvendo apêndice, íleo terminal e ceco indica-se a ressecção de toda a massa e ileocolostomia. Em casos avançados em que um abscesso pericólico já se formou, o abscesso é drenado por um catéter percutâneo guiado por ultrassonografia ou por operação aberta (com a apendicectomia sendo feita em uma data posterior).

Sem cirurgia ou antibióticos, a taxa de mortalidade da apendicite é > 50%.

Com a cirurgia precoce, o índice de mortalidade é < 1% e a convalescença é normalmente rápida e completa.

Com complicações (ruptura e desenvolvimento de abscesso ou peritonite) e/ou idade avançada, o prognóstico é pior.