L'ematuria è data dalla presenza di globuli rossi nelle urine, in particolare > 3 globuli rossi per campo ad alto ingrandimento all'esame del sedimento urinario. L'urina può essere rossa, rosso-sangue o color coca-cola (ematuria macroscopica con ossidazione del sangue trattenuto nella vescica) o di colore non visibilmente alterato (ematuria microscopica). L'ematuria isolata consiste nella presenza di globuli rossi nelle urine senza altre anomalie dell'urina (p. es., proteinuria, cilindri).
Le urine rosse non sempre sono dovute a globuli rossi. Una colorazione anomala rossa o bruno-rossastra può derivare da:
Emoglobina o mioglobina nelle urine
Porfiria (la maggior parte dei tipi)
Cibo (p. es., bietole, rabarbaro, a volte coloranti alimentari)
Farmaci e sostanze (in genere fenazopiridina, ma talvolta cascara, difenilidantoina, metildopa, fenacetina, fenindione, fenolftaleina, fenotiazina, senna)
Fisiopatologia dell'ematuria isolata
I globuli rossi possono entrare nell'urina da qualsiasi punto lungo il tratto urinario, dai reni, dal sistema collettore e dagli ureteri, dalla prostata, dalla vescica e dall'uretra. Nelle donne, un sanguinamento uterino normale o anomalo può essere erroneamente diagnosticato come ematuria.
Eziologia dell'ematuria isolata
La maggior parte dei casi consiste in un'ematuria microscopica transitoria che è autolimitante e idiopatica. L'ematuria microscopica transitoria è particolarmente comune nei bambini, presente in fino al 5% dei loro campioni di urina. Ci sono numerose cause specifiche (vedi tabella Alcune cause specifiche di ematuria).
Le cause specifiche più frequenti differiscono in parte a seconda dell'età, ma nel complesso le più frequenti sono
Calcoli urinari (negli adulti)
Anomalie anatomiche congenite o acquisite
Tumori del sistema genito-urinario
Esercizi vigorosi possono causare un'ematuria transitoria. Cancro e patologia prostatica sono fonte di preoccupazione principalmente in pazienti > 50 anni, benché pazienti più giovani con fattori di rischio possano sviluppare un cancro.
Le patologie glomerulari possono essere una causa a tutte le età. Le glomerulopatie possono rappresentare un disturbo renale primitivo (acquisito o ereditario) o essere secondarie a molte cause, tra cui le infezioni (p. es., infezioni da streptococco beta-emolitico di gruppo A), malattie reumatiche sistemiche (p. es., lupus eritematoso sistemico, granulomatosi con poliangioite, vasculite da deposito di immunoglobulina A [porpora di Schönlein-Henoch] nei bambini) e malattie del sangue (p. es., crioglobulinemia mista, malattia da siero). La nefropatia da IgA è la forma più frequente di glomerulonefrite nel mondo. La malattia della membrana basale sottile e la nefropatia da IgA lieve possono causare ematuria isolata; tuttavia, la maggior parte delle altre cause glomerulari di ematuria è accompagnata da proteinuria.
Lo Schistosoma haematobium, un trematode parassita, causa significativa di malattia in Africa (e, in misura minore, in India e in parte del Medio Oriente), può invadere il tratto urinario, causando ematuria. La schistosomiasi è ipotizzata solo se il soggetto ha trascorso del tempo in aree a diffusione endemica. Il Mycobacterium tuberculosis può anche infettare il tratto urinario inferiore o superiore e causare ematuria, a volte causando stenosi uretrali.
Altre cause di ematuria comprendono
Strumentazione o procedura del tratto urinario (p. es., cateterismo di Foley, biopsia prostatica o renale, litotrissia)
Cistite da radiazioni
Cistite emorragica farmaco-indotta
Eziologia vascolare, che è rara (p. es., infarto renale, embolia della vena renale, malformazione arterovenosa renale)
Alcune cause frequenti specifiche di ematuria
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Infezione | Sintomi urinari di tipo irritativo, con o senza febbre | Esame delle urine e urinocoltura |
Intenso dolore addominale o al fianco, a volte con vomito, a esordio acuto, solitamente di tipo colico | TC addominale senza mezzo di contrasto o ecografia dell'addome | |
Patologie glomerulari (numerose forme) | In molti pazienti, ipertensione, edema, o entrambi Urina possibilmente rossa o scura (colore coca-cola) Talvolta infezione precedente, storia familiare di disturbi renali o malattie reumatiche sistemiche Di solito proteinuria (tranne che in caso di malattia della membrana basale sottile e lieve Nefropatia da IgA) | Esame delle urine Esame del sedimento urinario per cilindri di globuli rossi e globuli rossi dismorfici Test sierologici |
Neoplasia del tratto genitourinario (vescica, rene, prostata, uretere) | Soprattutto in pazienti > 50 anni o con fattori di rischio (fumo, anamnesi familiare, esposizione a sostanze chimiche o a farmaci [p. es., fenacetina, ciclofosfamide]) A volte disturbi della minzione con cancro alla vescica Spesso sintomi sistemici con carcinoma a cellule renali | In tutti i pazienti senza un'altra causa ovvia, cistoscopia e possibile biopsia della vescica; se il cancro alla prostata è sospettato, antigene prostatico specifico (PSA) e possibilmente biopsia prostatica |
Soprattutto in pazienti > 50 anni Spesso, sintomi da ostruzione urinaria Prostata ingrossata alla palpazione | Antigene prostatico specifico (PSA) Misurazione del volume residuo postminzionale Ecografia della pelvi | |
Soprattutto in pazienti > 50 anni Spesso, sintomi urinari di tipo irritativo e ostruttivo Dolore o dolenzia alla prostata con infezione acuta | Valutazione clinica A volte ecografia transrettale o cistoscopia | |
Dolore cronico addominale o al fianco Reni di grandi dimensioni | Ecografia o TC/RM senza mezzo di contrasto dell'addome | |
Infarto o necrosi papillare renale | Spesso in soggetti con drepanocitosi o tratto falciforme A volte uso pesante di analgesici (nefropatia da analgesici) | Talvolta preparazione cellulare per falciformazione e elettroforesi dell'emoglobina |
Ematuria coincidente con le mestruazioni | Valutazione clinica | |
Trauma (chiuso o penetrante) | In genere, presentazione come trauma piuttosto che come ematuria | TC addome e pelvi |
Sindrome dolore lombare-ematuria | Dolore al fianco Ematuria | Esame delle urine e TC |
Sindrome dello schiaccianoci | Ematuria Dolore testicolare sinistro Varicocele | Angio-TC |
* Per tutti i pazienti si richiedono esame delle urine e valutazione della funzionalità renale; per i pazienti anziani si richiede una diagnostica per immagini di reni e pelvi. | ||
Hb = emoglobina; PSA = antigene prostatico specifico; RBC = globuli rossi. | ||
Valutazione dell'ematuria isolata
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale comprende la durata dell'ematuria ed eventuali episodi precedenti. Vanno rilevati sintomi da ostruzione urinaria (p. es., svuotamento incompleto, nicturia, difficoltà nell'iniziare o terminare la minzione) e sintomi di tipo irritativo (p. es., irritazione, urgenza urinaria, pollachiuria, disuria). I pazienti devono essere interrogati sulla presenza di dolore, sulla sua localizzazione e intensità e se praticano un'attività fisica intensa.
La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di possibili cause, tra cui dolori articolari ed eruzioni cutanee (malattie reumatiche sistemiche), e perdita dell'udito o manifestazioni oculari (nefrite ereditaria, chiamata anche sindrome di Alport). Deve essere annotata anche la presenza di febbre, sudorazione notturna, o perdita di peso.
L'anamnesi patologica remota deve comprendere domande su eventuali infezioni recenti, in particolare mal di gola che può indicare infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Devono essere ricercate quelle condizioni note come causa di sanguinamento delle vie urinarie (in particolare, calcoli del tratto urinario, drepanocitosi o tratto drepanocitico e anomalie glomerulari) insieme a anamnesi di qualsiasi anomalie congenite del tratto urinario. Inoltre, devono essere identificate condizioni che predispongono a una malattie glomerulari, come una malattia reumatica sistemica (in particolare il lupus eritematoso sistemico, una granulomatosi con poliangioite, poliangioite microscopica), un'endocardite, infezioni degli shunt e ascessi addominali. Vanno identificati fattori di rischio per cancro del tratto genitourinario, tra cui il fumo (il più significativo), farmaci (p. es., ciclofosfamide, fenacetina), e l'esposizione a sostanze chimiche industriali (p. es., nitrati, nitriti, nitrilotriacetato, tricloroetilene). L'ematuria in un paziente in terapia anticoagulante sistemica deve essere affrontata con cautela e il sanguinamento non deve essere attribuito automaticamente alla terapia anticoagulante.
L'anamnesi familiare deve identificare parenti con malattia nota del rene policistico, malattia glomerulare, o cancro del tratto genitourinario. I pazienti devono essere interrogati circa viaggi in aree in cui la schistosomiasi è endemica, e i fattori di rischio della tubercolosi devono essere valutati. L'anamnesi farmacologica deve annotare l'uso di anticoagulanti, farmaci antiaggreganti piastrinici (sebbene gli anticoagulanti controllati in sé non causino ematuria) e l'uso significativo di analgesici.
Esame obiettivo
I parametri vitali vanno controllati ricercando febbre e ipertensione.
Il cuore deve essere auscultato alla ricerca di soffi (che suggeriscono endocardite).
L'addome deve essere palpato per la ricerca di masse; bisogna eseguire la percussione dei fianchi per dolorabilità perirenale. Negli uomini, si deve eseguire un'esplorazione digito-rettale per controllare ingrossamento, noduli e dolorabilità della prostata.
Il volto e le estremità devono essere ispezionati per edema (che suggerisce una patologia glomerulare), e la pelle deve essere osservata per eruzioni cutanee (che suggeriscono vasculite, lupus eritematoso disseminato, o vasculite da deposito di immunoglobulina A).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Ematuria macroscopica e proteinuria concomitante
Persistente ematuria microscopica, specialmente nei pazienti anziani
Età > 50 anni
Sintomi sistemici (p. es., febbre, sudorazione notturna, perdita di peso)
Interpretazione dei reperti
Le manifestazioni cliniche delle varie cause si sovrappongono notevolmente, per cui sono spesso necessari esami dell'urina e del sangue. A seconda dei risultati, può essere poi necessaria la diagnostica per immagini. Tuttavia, alcuni reperti clinici offrono degli utili indizi (vedi tabella Alcune cause comuni di ematuria).
Coaguli di sangue nelle urine escludono di fatto una glomerulopatia. Le glomerulopatie sono spesso accompagnate da edema, ipertensione o entrambi; i sintomi possono essere preceduti da un'infezione (in particolare infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A nei bambini).
I calcoli di solito si manifestano con dolore lancinante, di tipo colico. I calcoli possono essere presenti e non causare alcun disagio. Un dolore meno intenso e più continuo è causato con maggiore probabilità da infezione, cancro, rene policistico, glomerulonefrite e sindrome dolore lombare-ematuria.
Sintomi urinari di tipo irritativo suggeriscono un'infezione vescicale o prostatica, ma possono accompagnare alcuni tipi di cancro (principalmente vescica e prostata).
Sintomi urinari di tipo ostruttivo di solito suggeriscono una patologia prostatica.
Una massa addominale suggerisce un rene policistico o un carcinoma a cellule renali.
Un'anamnesi familiare positiva per nefrite, drepanocitosi o tratto drepanocitico, o rene policistico suggerisce che la causa sia una di queste patologie.
Un viaggio in Africa, Medio Oriente o India suggerisce la possibilità di schistosomiasi.
Sintomi sistemici (p. es., febbre, sudorazione notturna, perdita di peso) possono indicare un cancro o un'infezione subacuta (p. es., tubercolosi) o una malattia reumatica sistemica.
D'altra parte, alcuni comuni reperti (p. es., ingrossamento della prostata, eccessiva anticoagulazione), sebbene potenziali cause di ematuria, non devono esserne considerati la causa senza ulteriori indagini.
Esami
Prima di procedere con le indagini, eseguire un esame delle urine per distinguere un'ematuria vera da urine di colore rosso. Nelle donne con sanguinamento vaginale, il campione deve essere prelevato utilizzando cateterismo diretto per evitare la contaminazione da parte di una fonte non urinaria di sangue. Urine rosse senza presenza di globuli rossi suggeriscono mioglobinuria o emoglobinuria, porfiria, o ingestione di alcuni farmaci o cibi. In generale, la presenza di ematuria deve essere confermata prelevando un secondo campione.
La presenza di cilindri, proteine o globuli rossi dismorfici (di forma insolita, con spicole, pliche e vescichette) indica una glomerulopatia. Globuli bianchi o batteri suggeriscono un'eziologia infettiva. Tuttavia, poiché in alcuni pazienti con cistite l'analisi delle urine mostra principalmente i globuli rossi, si effettua generalmente un'urinocoltura. Una coltura positiva impone il trattamento con antibiotici. Se l'ematuria si risolve dopo il trattamento e nessun altro sintomo è presente, non sono necessarie altre indagini nei pazienti di età < 50 anni, soprattutto se donne.
Se i pazienti < 35 anni, bambini inclusi, hanno solo ematuria microscopica e non presentano reperti urinari che suggeriscono glomerulopatia, né manifestazioni cliniche che suggeriscano una causa o fattori di rischio per cancro, e una causa benigna identificata (p. es., infezione, trauma lieve), possono essere tenuti in osservazione, ripetendo l'esame delle urine ogni 6-12 mesi. Se una causa benigna non è evidente o l'ematuria è persistente, è indicata l'esecuzione di alcuni test (1), iniziando con un'ecografia o una TC con mezzo di contrasto, talvolta seguita da cistoscopia.
I pazienti di < 50 anni con ematuria macroscopica o sintomi sistemici inspiegabili richiedono un'ecografia o una TC di addome e pelvi.
Se i reperti urinari o clinici suggeriscono una glomerulopatia, si valuta la funzionalità renale misurando azotemia, creatininemia ed elettroliti; eseguendo l'analisi delle urine; e periodicamente determinando il rapporto urinario proteine/creatinina. L'ulteriore valutazione di una glomerulopatia può richiedere esami sierologici, biopsia renale, o entrambi.
Per tutti i pazienti ≥ 35 anni va richiesta una cistoscopia, come pure per i pazienti che hanno < 35 anni ma che presentano fattori di rischio come familiarità per il cancro della vescica o sintomi sistemici (1). Per gli uomini ≥ 50 anni va richiesta la discussione del test per l'antigene prostatico specifico attraverso un processo decisionale condiviso; quelli con livelli elevati richiedono ulteriore valutazione per cancro alla prostata.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Barocas DA, Boorjian ST, Alvarez RD, et al: Microhematuria: AUA/SUFU guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Trattamento dell'ematuria isolata
Il trattamento è diretto alla causa.
Punti chiave
L'urina rossa va distinta dall'ematuria vera (globuli rossi nelle urine).
L'analisi delle urine e l'esame del sedimento urinario aiutano a distinguere le cause glomerulari da quelle non glomerulari.
Il rischio di malattia grave aumenta con l'invecchiamento e con la durata e il grado dell'ematuria.
La cistoscopia e la diagnostica per immagini sono in genere necessarie per pazienti > 35 anni o per i pazienti giovani con sintomi sistemici o fattori di rischio per cancro.
