L'edema è il gonfiore delle parti molli dovuto all'aumento del liquido interstiziale. Il liquido è prevalentemente fatto di acqua, ma proteine e liquido ricco di cellule possono accumularsi se c'è un'infezione o un'ostruzione linfatica.
L'edema può essere generalizzato o locale (p. es., limitato a una sola estremità o parte di essa). A volte compare improvvisamente; i pazienti riferiscono che un arto si gonfia improvvisamente. Più spesso, l'edema si sviluppa insidiosamente, iniziando con aumento di peso, occhi gonfi al risveglio mattutino, e scarpe strette alla fine del giorno. Un edema che si sviluppa lentamente può divenire massivo prima che i pazienti cerchino assistenza medica.
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L'edema stesso causa pochi sintomi oltre a un'occasionale sensazione di tensione o pienezza; altri sintomi sono di solito associati alla patologia sottostante. I pazienti con edema dovuto a scompenso cardiaco (una causa frequente) spesso hanno dispnea da sforzo, ortopnea, e dispnea parossistica notturna. I pazienti con edema dovuto a trombosi venosa profonda spesso hanno dolore alle gambe.
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L'edema dovuto all'espansione di volume del liquido extracellulare è spesso declive. Pertanto, nei pazienti non ricoverati, l'edema si presenta alle gambe e ai piedi; i pazienti allettati sviluppano edema alle natiche, ai genitali e alla parte posteriore delle cosce. Le donne che giacciono sdraiate su un solo fianco, possono presentare edema al seno omolaterale. L'ostruzione linfatica causa edema distale alla sede d'ostruzione.
Fisiopatologia dell'edema
L'edema deriva da aumentato trasferimento di liquidi dallo spazio intravascolare a quello interstiziale o da ridotto movimento di acqua dall'interstizio ai capillari o ai vasi linfatici. Il meccanismo comporta uno o più dei seguenti effetti:
Elevata pressione idrostatica nei capillari
Ridotta pressione oncotica plasmatica
Aumento della permeabilità capillare
Ostruzione del sistema linfatico
Quando il liquido si sposta verso lo spazio interstiziale, il volume intravascolare è depleto. Una deplezione del volume intravascolare attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone-vasopressina (ormone antidiuretico), determinando ritenzione renale di sodio. Con l'incremento dell'osmolalità, la ritenzione renale di sodio determina ritenzione idrica da parte del rene e aiuta a mantenere il volume plasmatico. L'incremento della ritenzione di sodio renale può anche essere una causa primaria di sovraccarico di liquidi e quindi di edema. Anche l'eccessiva assunzione di sodio esogeno può contribuire.
Meno spesso, l'edema deriva dal ridotto flusso di liquidi fuori dallo spazio interstiziale dentro i capillari a causa della perdita di adeguata pressione oncotica plasmatica come nella sindrome nefrotica, nell'enteropatia proteino-disperdente, nell'insufficienza epatica o nell'inedia.
L'aumento della permeabilità capillare avviene nelle infezioni o in conseguenza di tossine o danno infiammatorio alle pareti dei capillari. Nell'angioedema, i mediatori, compresi i mediatori derivati dai mastociti (p. es., istamina, leucotrieni, prostaglandine) e la bradichinina e i mediatori derivati dal complemento, provocano edema focale.
Il sistema linfatico è responsabile della rimozione di proteine e globuli bianchi (insieme con acqua) dall'interstizio. L'ostruzione linfatica consente a queste sostanze di accumularsi nell'interstizio.
Eziologia dell'edema
L'edema generalizzato è in genere causato da
Patologie renali (specialmente sindrome nefrotica)
L'edema localizzato è in genere causato da
Trombosi venosa profonda o altro disturbo venoso o ostruzione venosa (p. es., da una neoplasia)
Infezione
L'insufficienza venosa cronica può coinvolgere una o entrambe le gambe.
Le cause frequenti sono elencate secondo il principale meccanismo (vedi tabella Alcune cause di edema).
Alcune cause di edema
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico* |
|---|---|---|
Aumentata pressione idrostatica, sovraccarico di liquidi | ||
L'insufficienza cardiaca destra (primaria o secondaria a malattia del ventricolo sinistro o pericardite costrittiva o versamento pericardico) aumenta direttamente la pressione venosa | Edema simmetrico, dipendente, indolore, con segno della fovea; spesso con insufficienza cardiaca sinistra, con dispnea da sforzo, ortopnea, e dispnea parossistica notturna Comunemente, crepitii polmonari, galoppo S3 o S4 o entrambi (a causa dell'insufficienza cardiaca sinistra); distensione venosa giugulare, reflusso epatogiugulare e segno di Kussmaul In caso di pericardite costrittiva o di versamento pericardico, oltre alla distensione venosa giugulare, al reflusso epatogiugulare e al segno di Kussmaul, possono esserci suoni cardiaci lontani o deboli. | RX torace ed ECG In genere ecocardiografia |
Gravidanza e stato premestruale | Edema simmetrico, declive, indolore, di solito leggermente improntabile (edema con segno della fovea) Evidente all'anamnesi | Valutazione clinica |
Farmaci (p. es., minoxidil, FANS, estrogeni, fludrocortisone, diidropiridina, diltiazem, altri calcio-antagonisti) | Edema simmetrico, declive, indolore, di solito leggermente improntabile (edema con segno della fovea) | Valutazione clinica |
Iatrogena (p. es., eccesso di liquidi EV) | Edema simmetrico, declive, indolore, di solito leggermente improntabile (edema con segno della fovea) Evidente all'anamnesi e in cartella clinica | Valutazione clinica |
Aumentata pressione idrostatica, ostruzione venosa | ||
Edema improntabile (edema con segno della fovea), acuto, solitamente a una sola estremità inferiore, in genere con dolore; talvolta, segno di Homans (dolore al polpaccio quando il piede è posto in dorsiflessione) Arrossamento, calore e dolorabilità; possibilmente meno marcato che in infezione dei tessuti molli A volte un fattore predisponente (p. es., recente chirurgia, trauma, immobilizzazione, terapia ormonale sostitutiva, cancro) | Ecografia Test del D-dimero | |
Edema cronico in uno o entrambi gli arti inferiori, con anomalia di colorazione marroncina, disagio, ma non dolore intenso e talvolta ulcere cutanee Spesso associato a vene varicose | Valutazione clinica | |
Compressione venosa estrinseca (p. es., da tumore, da utero gravido, o da marcata obesità addominale) | Edema non dolente, che si sviluppa lentamente Se il tumore comprime la vena cava superiore, in genere pletora facciale, distensione vene del collo e onde di polso venoso assenti sopra l'ostruzione | Valutazione clinica Ecografia o TC se si sospetta un tumore |
Assenza prolungata di attività di pompa del muscolo scheletrico sulle vene degli arti | Immobilità prolungata (p. es., allettamento o lungo volo aereo) Edema, indolore, simmetrico, declive | Valutazione clinica |
Ridotta pressione oncotica plasmatica† | ||
Edema diffuso, spesso ascite significativa, e a volte edema periorbitale | Raccolta urine 24 h per controllare perdita proteica Livello di albumina sierica | |
Enteropatia proteino-disperdente | Diarrea significativa | Esami per ricercare la causa A volte endoscopia A volte siero e test delle feci di 24 h per alfa-1-antitripsina |
Ridotta sintesi di albumina (p. es., nei disturbi del fegato o nella denutrizione) | Spesso con ascite significativa Cause spesso evidenti dall'anamnesi Se la causa è un'epatopatia cronica, spesso ittero, angiomi stellati, ginecomastia, eritema palmare, e atrofia testicolare | Albumina sierica, prove di funzionalità epatica, protrombina/tempo di tromboplastina parziale |
Aumento della permeabilità capillare | ||
Angioedema (allergico, idiopatico, ereditario) | Edema improvviso, focale, asimmetrico, non declive sottocutaneo o sottomucoso, che coinvolge il più delle volte il viso, le labbra, la mucosa orale, le estremità o i genitali | Valutazione clinica |
Lesione (p. es., ustioni, agenti chimici, tossine, trauma contusivo) | Edema focale, a volte eritematoso; le cause sono evidenti all'anamnesi | Valutazione clinica |
Sepsi grave (che causa perdita dell'endotelio vascolare) | Evidente sindrome settica con febbre, tachicardia, infezione focale Edema indolore, simmetrico | Esami colturali Studi di imaging secondo necessità |
Infezioni dei tessuti molli (p. es., cellulite, miofascite necrotizzante) | In caso di cellulite, solitamente cute più rossa (o più scura su una cute scura) e più dolorosa e sensibile che nel caso di un angioedema e più circoscritto che nella trombosi venosa profonda Con infezioni necrotizzanti, dolore intenso, sintomi sistemici | Valutazione clinica Esami colturali A volte ecografia per escludere una trombosi venosa profonda |
Ostruzione linfatica | ||
Iatrogena (p. es., dopo rimozione dei linfonodi nella chirurgia oncologica o dopo radioterapia) | Eziologia generalmente evidente all'anamnesi Inizialmente edema con segno della fovea, con fibrosi successiva | Valutazione clinica |
Congenita (rara) | Spesso esordio nell'infanzia, ma per alcuni tipi esordio solo più tardivo Può essere familiare | A volte linfoscintigrafia |
Anamnesi di soggiorno in un'area endemica Di solito edema focale, che talvolta interessa i genitali | Esame microscopico dello striscio ematico | |
* La maggior parte dei pazienti con edema generalizzato richiede emocromo con formula, elettroliti, azotemia, creatininemia, prove di funzionalità epatica, misurazione delle proteine sieriche, esame delle urine (per cercare proteinuria). | ||
†La ridotta pressione oncotica del plasma induce spesso ritenzione secondaria di sodio e acqua, con conseguente sovraccarico di liquidi. | ||
TVP = trombosi venosa profonda; FANS = farmaci antinfiammatori non steroidei; S3 = 3o tono cardiaco; S4 = 4o tono cardiaco. | ||
Valutazione dell'edema
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere sede, durata dell'edema, presenza e grado di dolore o fastidio. Alle pazienti di sesso femminile si deve chiedere se sono in gravidanza e se l'edema sembra correlato ai periodi mestruali. Per pazienti che hanno edema cronico è prezioso tenere un registro relativo ad aumento o perdita di peso.
La rassegna dei sistemi deve comprendere sintomi relativi a patologie causali, come dispnea da sforzo, ortopnea e dispnea parossistica notturna (scompenso cardiaco); esposizione a alcol o epatotossine, ittero, ed ematomi facili (epatopatia); malessere e anoressia (cancro, o epatopatia o nefropatia); e immobilizzazione, ferite degli arti, o chirurgia recente (trombosi venosa profonda).
L'anamnesi patologica remota deve comprendere disturbi noti per causare edema, tra cui disturbi cardiaci, epatici, renali e tumore (tra cui qualsiasi intervento chirurgico correlato o radioterapia). L'anamnesi deve comprendere anche eventuali condizioni predisponenti per queste cause, tra cui infezione streptococcica, recente infezione virale (p. es., epatite), abuso di alcol, e malattie da ipercoagulabilità. L'anamnesi farmacologica deve comprendere specifiche domande su farmaci noti per causare edema (vedi tabella Alcune cause di edema). I pazienti devono essere interrogati sulla quantità di sodio utilizzato in cucina e a tavola.
Esame obiettivo
La regione dell'edema è identificata ed esaminata per estensione, calore, eritema e dolorabilità; si nota simmetria, o sua assenza. Si notano presenza e grado della depressione cutanea (fovee visibili e palpabili causate dalla pressione del dito dell'esaminatore sull'area edematosa, che sposta il liquido interstiziale).
Nell'esame generale, la cute si esamina alla ricerca di ittero, ecchimosi, e angiomi stellati (che suggeriscono una patologia epatica).
I polmoni sono esaminati per ottusità alla percussione, riduzione o amplificazione di suoni respiratori, rantoli, ronchi e uno sfregamento per attrito pleurico.
Sono annotate altezza, forma d'onda e reflusso della vena giugulare interna.
Il cuore si palpa per fremiti, itto, sollevamento parasternale e un'anormale protrusione sistolica asincrona. L'ascoltazione ricerca una componente forte del 2o tono cardiaco (P2), un 3o (S3) o 4o tono (S4), soffi, e sfregamento o rumore pericardico; tutti che suggeriscono origine cardiaca.
Si ispeziona, si palpa e si percuote l'addome per identificare ascite, epatomegalia e splenomegalia per cercare presenza di una malattia epatica o insufficienza cardiaca. Si palpano i reni, e si percuote la vescica. Una massa addominale anormale, se presente, deve essere palpata.
Segni d'allarme
Alcuni reperti fanno sorgere il sospetto di un'eziologia più grave per l'edema:
Esordio acuto
Dolore significativo
Dispnea
Febbre
Anamnesi di cardiopatia o esame cardiaco anormale
Emottisi, dispnea o sfregamento pleurico
Epatomegalia, ittero, ascite, splenomegalia, o ematemesi
Tumefazione monolaterale di una gamba con dolorabilità
Interpretazione dei reperti
Devono essere identificate potenziali minacce acute per la vita, che tipicamente si manifestano con un'improvvisa comparsa di edema focale. Tale manifestazione suggerisce una trombosi venosa profonda acuta, infezione dei tessuti molli, o angioedema. La trombosi venosa profonda acuta può portare a embolia polmonare, che può essere fatale. Le infezioni delle parti molli variano da forme minori a mortali, in base a fattori che comprendono il microrganismo infettante e la salute del paziente. L'angioedema acuto a volte progredisce fino a coinvolgere le vie aeree, con gravi conseguenze.
Dispnea può verificarsi per edema causato da insufficienza cardiaca, trombosi venosa profonda se si è verificata embolia polmonare, sindrome acuta da distress respiratorio, o angioedema che coinvolge le vie respiratorie.
Un edema generalizzato, a lento sviluppo indica una malattia cronica di cuore, reni o fegato. Benché anche queste patologie possano essere pericolose per la vita, le complicanze tendono a richiedere molto tempo per svilupparsi.
Questi fattori e altre manifestazioni cliniche aiutano a suggerire la causa (vedi tabella Alcune cause di edema).
Esami
Per la maggior parte dei pazienti con edema generalizzato, gli esami devono comprendere emocromo con formula, elettroliti sierici, azotemia, creatinina, esami epatici, proteine sieriche e analisi delle urine (in particolare rilevando la presenza di proteine ed ematuria microscopica). Altri esami devono essere eseguiti in base alla causa sospetta (vedi tabella Alcune cause di edema), p. es., peptide natriuretico cerebrale per insufficienza cardiaca sospetta o D-dimero per sospetta embolia polmonare.
L'ecografia point-of-care (POCUS [al letto del paziente]) a volte può essere utile per valutare quanto segue:
Stato dei liquidi e dei volumi (valutazione della pressione venosa giugulare, della vena cava inferiore, delle linee B, dei versamenti pleurici)
Frazione di eiezione ventricolare sinistra
Anomalie del ventricolo destro (p. es., aumento della pressione o delle dimensioni del ventricolo destro o compromissione della funzione) secondarie a disturbi come embolia polmonare o insufficienza ventricolare destra
I pazienti con tumefazione isolata di un arto inferiore in genere devono effettuare un'ecografia per escludere un'ostruzione venosa.
Trattamento dell'edema
Si trattano le cause specifiche.
I pazienti con ritenzione di sodio spesso traggono beneficio da una restrizione dietetica di sodio. I pazienti con scompenso cardiaco devono eliminare il sale in cucina e a tavola ed evitare alimenti preparati con aggiunta di sale.
I pazienti con cirrosi avanzata o sindrome nefrotica, spesso richiedono una restrizione dietetica più severa di sodio (≤ 1 g/die). Spesso i sali di potassio vengono sostituiti con quelli di sodio per rendere la restrizione dietetica di sodio tollerabile; tuttavia, in particolare nei pazienti che assumono diuretici risparmiatori di potassio, ACE-inibitori, o bloccanti del recettore dell'angiotensina II e in quelli con patologia renale, si deve fare attenzione, perché può determinare un'iperkaliemia potenzialmente fatale.
Le persone con condizioni che comprendono la ritenzione di sodio possono anche trarre beneficio da diuretici dell'ansa o tiazidici. Tuttavia, i diuretici non devono essere somministrati solo per migliorare l'aspetto causato dall'edema. Quando si utilizzano diuretici, la perdita di potassio può essere pericolosa in alcuni pazienti; i diuretici risparmiatori di potassio (p. es., amiloride, triamterene, spironolattone, eplerenone) inibiscono il riassorbimento di sodio nel nefrone distale e nel dotto collettore. Quando usati da soli, aumentano leggermente l'escrezione di sodio. Sia il triamterene che l'amiloride sono stati associati a un tiazidico per prevenire la deplezione di potassio. Anche un ACE-inibitore in combinazione con un diuretico tiazidico riduce la perdita di potassio.
Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) (p. es., il canagliflozin, il dapagliflozin, l'empagliflozin) riducono la glicemia nei pazienti con diabete ma inducono anche la diuresi aumentando la natriuresi e la glicosuria senza influenzare significativamente gli elettroliti sierici (1, 2, 3, 4). Essi possono essere utilizzati in pazienti con insufficienza cardiaca o sindrome nefrosica con o senza diabete.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038
2. Cowie MR, Fisher M: SGLT2 inhibitors: mechanisms of cardiovascular benefit beyond glycaemic control. Nat Rev Cardiol 17(12):761–772, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0406-8
3. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436–1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816
4. Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 383(15):1413–1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190
Elementi di geriatria: edema
Negli anziani, l'uso di farmaci che trattano cause di edema (soprattutto l'insufficienza cardiaca) richiede particolare cautela, come:
Iniziare con dosi basse e valutare accuratamente i pazienti quando si cambia la dose
Monitorare ipotensione ortostatica se si usano diuretici, ACE-inibitori, bloccanti del recettore per l'angiotensina II o beta-bloccanti
Eseguire esami frequenti per ipokaliemia o iperkaliemia
Non sospendere i calcio-antagonisti a causa di edema malleolare, che è benigno
La registrazione quotidiana del peso aiuta enormemente a monitorare il miglioramento o il peggioramento clinico.
Punti chiave
L'edema può derivare da un processo generalizzato o locale e può verificarsi in qualsiasi parte del corpo.
Le principali cause di edema generalizzato sono patologie croniche cardiache, epatiche e renali.
Non tutti gli edemi sono gravi; le conseguenze dipendono soprattutto dalla causa.
Un esordio improvviso deve spingere a una rapida valutazione.
