Il linfedema è l'edema di un arto dovuto a ipoplasia linfatica (primitivo) o a ostruzione o distruzione (secondario) dei vasi linfatici. La sintomatologia, quando è cronica, è rappresentata da un edema con segno della fovea duro non comprimibile, di consistenza fibrosa, in uno o più arti. La diagnosi viene effettuata mediante esame obiettivo. Il trattamento consiste nell'esercizio fisico, nell'elastocompressione, nei massaggi e talvolta nell'intervento chirurgico. Generalmente non si ottiene la guarigione completa, ma il trattamento può ridurre o rallentare la progressione della malattia e prevenirne le complicanze. Questi pazienti sono a rischio di cellulite, linfangite e, più raramente, di linfangiosarcoma.
(Vedi anche Panoramica sul sistema linfatico.)
Eziologia del linfedema
Il linfedema può essere
Primario: a causa di ipoplasia linfatica
Secondario: a causa di ostruzione o distruzione dei vasi linfatici
Linfedema primario
I linfedemi primitivi sono ereditari e rappresentano una piccola proporzione di casi di linfedema. Essi variano nel fenotipo e nell'età del paziente alla presentazione, ma coinvolgono principalmente gli arti inferiori (1).
Il linfedema congenito compare prima dei 2 anni ed è dovuto ad aplasia o ipoplasia linfatica. La malattia di Milroy è una forma familiare di linfedema congenito, trasmessa con modalità autosomica dominante, attribuita a mutazioni genetiche del recettore del fattore di crescita endoteliale vascolare (vascular endothelial growth factor, VEGFR-3) talvolta associata ad ittero colestatico e edema o a diarrea secondaria a linfangectasia intestinale con enteropatia protido-disperdente (2).
Il linfedema precoce compare tra i 2 e i 35 anni, tipicamente nelle donne in occasione del menarca o all'inizio di una gravidanza.
La malattia di Meige è una forma di linfedema precoce familiare autosomica dominante dovuta a mutazioni del gene (FOXC2) che codifica per un fattore di trascrizione ed è causa della presenza di ciglia accessorie (distichiasi), palatoschisi, e edema di gambe, braccia e talvolta volto (3).
Il linfedema tardivo si manifesta dopo i 35 anni. Esistono forme familiari e sporadiche; in entrambi i casi, le basi genetiche sono sconosciute. Le caratteristiche cliniche di queste forme sono simili a quelle del linfedema precoce ma possono essere meno gravi.
Il linfedema è prominente in alcune altre sindromi genetiche, tra cui
Sindrome delle unghie gialle, caratterizzata da versamenti pleurici e unghie gialle
Sindrome di Hennekam, una rara sindrome congenita caratterizzata da linfangectasie intestinali e ad altra localizzazione, anomalie facciali e ritardo mentale
Linfedema secondario
Il linfedema secondario rappresenta > 95% dei casi.
Le cause più frequenti sono
Chirurgia (soprattutto dissezione linfonodale, in genere per il trattamento del cancro al seno)
Radioterapia (soprattutto ascellare o inguinale)
Traumi
Ostruzione linfatica da un tumore
Filariosi linfatica (presente in alcune aree tropicali e subtropicali)
Il linfedema lieve-moderato può anche derivare dalla trasudazione di linfa nei tessuti interstiziali, in pazienti con insufficienza venosa cronica.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Schook CC, Mulliken JB, Fishman SJ, Grant FD, Zurakowski D, Greene AK. Primary lymphedema: clinical features and management in 138 pediatric patients. Plast Reconstr Surg 2011;127(6):2419-2431. doi:10.1097/PRS.0b013e318213a218
2. Van Zanten M, Mansour S, Ostergaard P, et al. Milroy Disease. 2006 Apr 27 [Updated 2021 Feb 18]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2024. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1239/
3. Wheeler ES, Chan V, Wassman R, Rimoin DL, Lesavoy MA. Familial lymphedema praecox: Meige's disease. Plast Reconstr Surg 1981;67(3):362-364. doi:10.1097/00006534-198103000-00016
Sintomatologia del linfedema
La sintomatologia del linfedema comprende una fastidiosa dolenzia e una sensazione di pesantezza o gonfiore.
Il segno principale è rappresentato dall'edema dei tessuti molli, classificato in 3 stadi:
Stadio 1: l'edema è improntabile e l'area interessata spesso ritorna normale al mattino.
Stadio 2: l'edema non è improntabile (non a fovea) e l'infiammazione cronica dei tessuti molli causa precocemente fibrosi.
Stadio 3: l'edema è duro e irreversibile, in gran parte a causa della fibrosi dei tessuti molli.
L'edema è il più delle volte monolaterale e si può aggravare nelle stagioni calde, prima dell'arrivo della mestruazione e dopo che l'arto è rimasto a lungo in posizione declive. L'arto può essere coinvolto interamente oppure nella sola porzione prossimale o distale; l'ampiezza del movimento può essere compromessa quando la tumefazione linfedematosa è periarticolare. La comparsa di disabilità e lo stress emotivo possono essere rilevanti, specie quando il linfedema deriva da un trattamento medico o chirurgico.
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Le alterazioni cutanee sono frequenti e comprendono ipercheratosi, iperpigmentazione, verruche, papillomi e infezioni fungine.
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Raramente, un arto interessato diventa estremamente grande, e l'ipercheratosi è grave, dando l'aspetto di pelle di elefante (elefantiasi). Questa manifestazione è più frequente con la filariosi che con altre cause di linfedema.
Complicanze
Si può sviluppare una linfangite, generalmente secondaria ad infezione batterica, dove di solito la porta d'entrata è rappresentata da lesioni della cute nelle pieghe interdigitali, dovute a infezioni fungine, o da ferite della mano. La linfangite è abitualmente streptococcica con conseguente erisipela; talvolta è di origine stafilococcica. L'arto colpito diventa eritematoso (eventualmente solo scuro nei pazienti con pelle scura) ed è caldo; strisce eritematose possono estendersi prossimalmente dal punto di ingresso e può svilupparsi una linfoadenopatia. Raramente, la pelle si scompone, il che può portare a un'infezione o a una cellulite locali.
Di rado, un linfedema di vecchia data è causa di linfangiosarcoma (sindrome di Stewart-Treves), di solito in pazienti mastectomizzate (1) e nei pazienti affetti da filariosi (2).
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Taşdemir A, Karaman H, Ünal D, Mutlu H. Stewart-Treves Syndrome after Bilateral Mastectomy and Radiotherapy for Breast Carcinoma: Case Report. J Breast Health 2015;11(2):92-94. Pubblicato il 1/04/2015. doi:10.5152/tjbh.2015.1604
2. Kamat A, Chinder PS, Hindiskere S, Gopurathingal AA. Angiosarcoma in Chronic Filarial Lymphedema - A Report of Two Cases. J Orthop Case Rep 2022;12(8):110-114. doi:10.13107/jocr.2022.v12.i08.2988
Diagnosi del linfedema
Diagnosi clinica
Si ricorre alla TC o alla RM quando la causa non è evidente
Il linfedema primario è in genere facilmente riconoscibile, a causa del caratteristico edema dei tessuti molli diffuso a tutto il corpo e sulla base di altre informazioni derivanti dall'anamnesi e dall'esame obiettivo.
La diagnosi del linfedema secondario risulta in genere chiara dall'esame obiettivo. Sono indicati ulteriori esami quando si sospetta un linfedema secondario, a meno che vi siano già una diagnosi e un'eziologia evidenti. La TC e la RM possono identificare le sedi dell'ostruzione linfatica; la linfoscintigrafia con radionuclidi può identificare un'ipoplasia linfatica o la presenza di un flusso rallentato.
La progressione può essere monitorata attraverso la misurazione della circonferenza dell'arto o misurando il volume d'acqua che viene spostato immergendo l'arto in un recipiente oppure con la tonometria cutanea o dei tessuti molli (per misurare la resistenza alla compressione); questi test, tuttavia, non sono stati ancora validati.
Il test per la filariosi linfatica deve essere eseguito in aree tropicali e subtropicali dove sono presenti le microfilarie infettanti.
Quando il linfedema è maggiore del previsto (p. es., dopo linfadenectomia) o compare dopo tanto tempo in pazienti con tumore mammario sottoposte a trattamento, si deve prendere in considerazione un'eventuale recidiva neoplastica.
Trattamento del linfedema
A volte riduzione chirurgica dei tessuti molli e ricostruzione per il linfedema primitivo
È bene mobilizzare l'edema (p. es., attraverso l'elevazione dell'arto e la compressione, attraverso massaggi, bendaggi elastocompressivi e compressione pneumatica intermittente)
Il trattamento del linfedema primario può comprendere la riduzione chirurgica (con rimozione del grasso sottocutaneo e del tessuto fibrotico) e la ricostruzione dei tessuti molli quando la qualità della vita è significativamente ridotta.
Il trattamento del linfedema secondario prevede l'identificazione della causa e il trattamento eziologico.
Per il linfedema stesso, possono essere utilizzati diversi interventi per mobilizzare i liquidi (terapia decongestionante complessa). Esse comprendono
Drenaggio linfatico manuale, in cui l'arto viene sollevato e massaggiato ("spremuto") in direzione del cuore
Bendaggi o maniche per ottenere un gradiente di pressione
Esercizi dell'arto
Massaggio delle estremità, compresa la compressione pneumatica intermittente
La riduzione chirurgica dei tessuti molli, la reanastomosi linfatica e la formazione di canali di drenaggio sono tecniche sperimentali che non sono mai state studiate sistematicamente (1).
Le misure preventive comprendono l'evitare l'applicazione di calore, l'esercizio fisico intenso, la sedentarietà per lunghi periodi e gli indumenti costrittivi (compresi i manicotti per la pressione sanguigna) intorno all'arto colpito. La cura della cute e delle unghie richiede particolare attenzione; vanno evitate le vaccinazioni, le flebotomie e i cateterismi EV a carico dell'arto colpito.
Consigli ed errori da evitare
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La cellulite e la linfangite sono trattate con antibiotici inibitori delle beta-lattamasi con copertura dei Gram-positivi (p. es., dicloxacillina).
Riferimento relativo al trattamento
1. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2020 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2020;53(1):3-19.
Prognosi del linfedema
Quando il linfedema è conclamato, la guarigione definitiva è difficile. Un trattamento scrupoloso e misure preventive (ove possibile) possono ridurre i sintomi, rallentare o arrestare la progressione della malattia, e prevenirne le complicanze.
Punti chiave
Il linfedema secondario (dovuto a ostruzione o rottura dei vasi linfatici) è molto più comune del linfedema primario (che è dovuto a ipoplasia linfatica).
La forma di elefantiasi (ipercheratosi estrema della cute di un arto colpito da linfedema) è una grave manifestazione di linfedema, generalmente dovuta a filariosi linfatica.
La cura del linfedema non è frequente, ma il trattamento può ridurre i sintomi, rallentare o arrestare la progressione della malattia, e prevenirne le complicanze.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
National Lymphedema Network. Position papers intended to standardize clinical education and practice
McLaughlin SA, Staley AC, Vicini F, et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema: Recommendations from a Multidisciplinary Expert ASBrS Panel : Part 1: Definitions, Assessments, Education, and Future Directions. Ann Surg Oncol 2017;24(10):2818-2826. doi:10.1245/s10434-017-5982-4
