La linfoadenopatia consiste nell'allargamento palpabile di ≥ 1 linfonodi. La diagnosi è clinica. La terapia è incentrata sulla patologia di base.
(Vedi anche Panoramica sul sistema linfatico.)
I linfonodi sono presenti in tutto il corpo e possono essere superficiali o profondi. Particolari gruppi di linfonodi superficiali sono presenti sul collo, sulle ascelle e sulla regione inguinale; alcuni linfonodi piccoli (< 1 cm) spesso possono essere palpabili in quelle zone in persone sane.
La linfoadenopatia è l'allargamento palpabile (> 1 cm) di ≥ 1 linfonodi; essa è classificata come
Localizzata: quando è presente solo in 1 zona del corpo
Generalizzata: quando è presente in ≥ 2 zone del corpo
La linfoadenite è una linfoadenopatia associata a dolore e/o a segni di infiammazione (p. es., eritema [meno visibile su pelle scura], indolenzimento).
Altri sintomi possono essere presenti a seconda del disturbo sottostante.
Fisiopatologia della linfoadenopatia
Parte del plasma e cellule (p. es., cellule tumorali, microrganismi infettivi) presenti nello spazio interstiziale, insieme a materiale cellulare, antigeni, e particelle estranee entrano nei vasi linfatici, diventando liquido linfatico. I linfonodi filtrano il liquido linfatico lungo il suo percorso verso la circolazione venosa centrale, eliminando cellule e altro materiale. Nel processo di filtrazione vengono presentati anche gli antigeni ai linfociti contenuti nei linfonodi. La risposta immune derivante da questi linfociti comporta proliferazione cellulare, che può causare l'ingrandimento dei linfonodi (linfoadenopatia reattiva). I microrganismi patogeni trasportati nel liquido linfatico possono infettare direttamente i linfonodi, causando linfoadenite, e le cellule tumorali possono invadere i linfonodi e proliferarvi all'interno.
Eziologia della linfoadenopatia
Poiché i linfonodi partecipano alla risposta immunitaria dell'organismo, un gran numero di malattie infettive ed infiammatorie e i tumori sono cause potenziali (vedi tabella Alcune cause di linfoadenopatia). Solo le cause più frequenti saranno discusse qui. Le cause più probabili variano a seconda dell'età del paziente, dei risultati associati, e dei fattori di rischio, ma nel complesso le cause più frequenti sono
Idiopatica, autolimitante
Infezioni delle alte vie respiratorie
Infezioni dei tessuti molli locali
La maggior parte delle cause pericolose sono
Carcinoma
Tuttavia, la maggior parte dei casi rappresenta patologie benigne o infezioni locali clinicamente evidenti. Circa < 1% dei casi indifferenziati che si presentano per cure primarie risulta essere un cancro (1).
Alcune cause di linfoadenopatia
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Tumori maligni | ||
Leucemie (leucemia linfatica tipicamente cronica e talvolta acuta) | Affaticamento, febbre, perdita di peso, splenomegalia Con leucemia acuta, spesso ecchimosi e/o sanguinamento | Emocromo, striscio periferico, citometria a flusso, esame del midollo osseo |
Adenopatia indolente (locale o generalizzata), spesso gommosa, a volte conglobata Spesso febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, splenomegalia | Biopsia linfonodale e citometria a flusso | |
Tumori metastatici (spesso testa e collo, tiroide, mammella, o polmone) | Uno o più linfonodi locali indolenti Linfonodi spesso duri, talvolta fissi rispetto al tessuto adiacente | Solitamente valutazione per identificare il tumore primitivo Biopsia se il cancro primario non è stato trovato |
Disturbi reumatici sistemici e sistemici | ||
Adenopatia cervicale dolente nei bambini Febbre (di solito > 39° C), eruzione cutanea al tronco, lingua a fragola, desquamazione periungueale, palmare e plantare | Criteri clinici | |
Adenopatia indolente (locale o generalizzata) Spesso tosse e/o dispnea, febbre, malessere generale, debolezza muscolare, perdita di peso, dolori articolari | Imaging del torace (RX diretta o TC) Se i risultati di imaging sono positivi, biopsia del linfonodo | |
Adenopatia diffusa Tipicamente artrite o artralgie Talvolta eritema a farfalla, altre lesioni cutanee | Criteri clinici Esame degli anticorpi | |
Altre malattie reumatiche sistemiche (p. es., artrite idiopatica giovanile, linfoadenopatia di Kikuchi [linfoadenite istiocitica necrotizzante], artrite reumatoide, sindrome di Sjögren) | Varia | Vario |
Infezioni | ||
Infezione da HIV (infezione primaria) | Adenopatia diffusa Di solito febbre, malessere, eruzione cutanea, artralgia Spesso storia di esposizione ad HIV o attività ad alto rischio | Ricerca degli anticorpi anti-HIV A volte test HIV-RNA (se si sospetta un'infezione primaria recente) |
Adenopatia simmetrica, di solito cervicale, ma a volte in regione ascellare e/o inguinale Febbre, mal di gola, grave astenia Spesso splenomegalia In genere in adolescenti o giovani adulti | Test degli anticorpi eterofili Talvolta test sierologico per il virus di Epstein-Barr | |
Infezioni orofaringea (p. es., faringite, stomatite, ascesso dentale) | Adenopatia cervicale isolata (spesso dolente) Infezione orofaringea clinicamente evidente | Valutazione clinica |
Infezioni a trasmissione sessuale (in particolare herpes simplex, infezioni da clamidia e sifilide) | Fatta eccezione per la sifilide secondaria, solo adenopatia inguinale (linfonodi fluttuanti o drenanti suggeriscono linfogranuloma venereo) Spesso sintomi urinari, secrezione uretrale o cervicale Talvolta lesioni genitali Per la sifilide secondaria, spesso lesioni mucocutanee diffuse, linfoadenopatia generalizzata | Per l'herpes simplex, coltura Per le infezioni da clamidia, test degli acidi nucleici Per la sifilide, test sierologici |
Infezioni della pelle e dei tessuti molli (p. es., cellulite, ascesso, malattia da graffio di gatto), che determinano infezione diretta del linfonodo | Di solito una lesione locale visibile (o storia recente di una lesione) distale al sito di adenopatia A volte solo eritema, dolorabilità di un linfonodo isolato (spesso cervicale) senza un apparente sito primario di entrata | In genere valutazione clinica Per la malattia da graffio di gatto, titoli anticorpali sierici |
Adenopatia cervicale o ascellare bilaterale, non dolente A volte una sindrome simil-influenzale, epatosplenomegalia Spesso anamnesi positiva per esposizione a feci di gatto | Test sierologici | |
Tubercolosi (linfadenite tubercolare, tubercolosi extrapolmonare) | Solitamente adenopatia cervicale o sovraclaveare, a volte linfonodi infiammati o drenanti Spesso in pazienti con infezione da HIV | Test cutaneo alla tubercolina o test di rilascio dell'interferone-gamma Di solito aspirazione o biopsia del linfonodo |
Infezione delle prime vie respiratorie | Adenopatia cervicale con dolorabilità scarsa o assente Mal di gola, naso che cola, tosse | Valutazione clinica |
Altre infezioni (p. es., brucellosi, infezione da cytomegalovirus, istoplasmosi, paracoccidioidomicosi, peste, febbre da morso di ratto, tularemia) | Varia Spesso fattori di rischio (p. es., posizione geografica, esposizione) | Vario |
Altre condizioni | ||
Farmaci come allopurinolo, antibiotici (p. es., cefalosporine, penicillina, sulfamidici), atenololo, captopril, carbamazepina, fenitoina, pirimetamina, e chinidina | Anamnesi di utilizzo di un farmaco causale Fatta eccezione per la fenitoina, la reazione è a tipo malattia da siero (p. es., eruzioni cutanee, artrite e/o artralgie, mialgia, febbre) | Valutazione clinica |
Protesi mammarie al silicone | Adenopatie localizzate in pazienti con protesi mammarie | Esclusione di altre cause di adenopatia |
TC = tomografia computerizzata; HIV = virus dell'immunodeficienza umana. | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988;27(4):373-376. doi:10.1080/09503158808416945
Valutazione della linfoadenopatia
L'adenopatia può essere il motivo di presentazione del paziente o può essere scoperta durante la valutazione per un altro problema.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve indicare la sede e la durata dell'adenopatia e se è accompagnata da dolore. Devono essere indagate lesioni cutanee recenti (in particolare graffi di gatto e morsi di ratto) e infezioni nell'area drenata dai linfonodi interessati.
La revisione dei sistemi deve cercare sintomi di possibili cause, tra cui
Naso che cola e congestionato
Mal di gola (faringite, mononucleosi)
Dolore alla bocca, alle gengive o ai denti (infezione oro-dentale)
Tosse e/o dispnea (sarcoidosi, cancro ai polmoni, tubercolosi, alcune infezioni fungine)
Febbre, affaticamento e malessere (mononucleosi e molte altre infezioni, tumori e disturbi del tessuto reumatici sistemici)
Lesioni o secrezioni genitali (herpes simplex, clamidia, sifilide)
Dolori e/o gonfiore articolari (lupus eritematoso sistemico o altre malattie reumatiche sistemiche)
Facile sanguinamento e/o ecchimosi (leucemia)
Secchezza, irritazione degli occhi (sindrome di Sjögren)
L'anamnesi patologica remota deve identificare i fattori di rischio (o la malattia nota) per tubercolosi o infezione da HIV e il cancro (in particolare l'uso di alcol e/o tabacco). I pazienti vengono interrogati sui contatti con chi è malato (per valutare il rischio di tubercolosi o malattie virali, come il virus di Epstein-Barr), sulla storia sessuale (per valutare il rischio di malattie sessualmente trasmissibili), sui viaggi fatti in aree endemiche per infezioni (p. es., il Medio Oriente per la brucellosi, il sud-ovest americano per la peste) e possibili esposizioni (p. es., feci di gatto per la toxoplasmosi, animali da fattoria per la brucellosi, animali selvatici per la tularemia). L'anamnesi farmacologica per valutare specifici agenti causali noti.
Esame obiettivo
Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre. Devono essere palpate le aree di particolare concentrazione di linfonodi quali il collo (comprese le aree occipitale e sopraclaveare), le ascelle e la regione inguinale. Dimensione, dolorabilità, e consistenza del linfonodo devono essere analizzate, così come fissità o mobilità dei linfonodi rispetto ai tessuti adiacenti.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La cute deve essere ispezionata per valutare la presenza di eruzioni cutanee e lesioni, con particolare attenzione alle aree drenate dai linfonodi interessati. L'orofaringe deve essere ispezionata e palpata per valutare segni di infezione ed eventuali lesioni che potrebbero essere cancerogene. La tiroide deve essere palpata per valutare la presenza di ingrandimenti e nodularità. Le mammelle (anche nei maschi) devono essere palpate per evidenziare masse. I polmoni devono essere auscultati per escludere la presenza di crepitii (che suggeriscono sarcoidosi o infezione). L'addome deve essere palpato per valutare epatomegalia e splenomegalia. I genitali devono essere esaminati per sifilomi, vescicole, e altre lesioni, e per secrezione uretrale. Le articolazioni vanno esaminate alla ricerca di segni di infiammazione.
Segni d'allarme
Nodo cervicale o inguinale > 2 cm o qualsiasi nodo sopraclavicolare o ascellare palpabile indipendentemente dalle dimensioni
Linfonodo di drenaggio, duro, o fisso rispetto al tessuto sottostante
Fattori di rischio per HIV o tubercolosi
Febbre e/o perdita di peso
Splenomegalia
Interpretazione dei reperti
I pazienti con adenopatia generalizzata di solito hanno una malattia sistemica. Tuttavia, i pazienti con adenopatia localizzata possono avere un disturbo locale o sistemico (tra cui uno che è spesso causa di adenopatia generalizzata).
A volte l'anamnesi e l'esame obiettivo suggeriscono una causa (vedi tabella Alcune cause di linfoadenopatia) e possono essere diagnostici in pazienti con una chiara infezione virale delle vie aeree superiori o con infezione locale dei tessuti molli o dentale. In altri casi, i risultati (come per esempio i segnali d'allarme) sono fonte di preoccupazione, ma non indicano una sola causa.
I linfonodi cervicali o inguinali che sono duri, marcatamente ingranditi (> 2 cm [1]), e/o fissati al tessuto adiacente sono preoccupanti per il cancro, in particolare nei pazienti che hanno fatto un uso prolungato di tabacco e/o alcol. Tuttavia, qualsiasi linfonodo sopraclavicolare o ascellare palpabile non ascrivibile a infezioni indipendentemente dalle dimensioni, deve suscitare preoccupazione per un possibile carcinoma intratoracico o mammario. La dolorabilità marcata, l'eritema e il calore in un unico linfonodo ingrandito possono essere dovuti a un'infezione suppurata del linfonodo (p. es., da stafilococco o streptococco).
La febbre può verificarsi in molti dei disturbi di natura infettiva, maligna e nelle malattie reumatiche sistemiche. La splenomegalia può verificarsi con la mononucleosi, la toxoplasmosi, la leucemia, e il linfoma. La perdita di peso si verifica con la tubercolosi e il cancro. Fattori di rischio, viaggi e anamnesi di esposizione sono indicativi.
Infine, l'adenopatia può avere una causa seria in pazienti che non hanno altre manifestazioni di malattia.
Esami
Se si sospetta un disturbo specifico (p. es., una mononucleosi in un giovane paziente con febbre, mal di gola e splenomegalia), il test iniziale è diretto ai test clinicamente indicati per tale condizione (vedi tabella Alcune cause di linfoadenopatia).
Se l'anamnesi e l'esame obiettivo non mostrano una causa probabile, ulteriori valutazioni dipendono dai linfonodi coinvolti e dagli altri reperti presenti.
Ai pazienti con segni d'allarme inspiegati e a quelli con adenopatia generalizzata, devono essere prescritti un emocromo con formula e una radiografie del torace. Se i globuli bianchi anormali sono visti su emocromo, uno striscio periferico e citometria a flusso vengono eseguiti per valutare leucemia o linfoma. Per l'adenopatia generalizzata, la maggior parte dei medici solitamente esegue anche un test cutaneo alla tubercolina (o il test di rilascio dell'interferone-gamma) e test sierologici per l'HIV, la mononucleosi, e forse la toxoplasmosi e la sifilide. I pazienti con sintomi articolari o eruzione cutanea devono fare il test degli anticorpi antinucleo per il lupus eritematoso sistemico.
La maggior parte dei medici ritiene che i pazienti con adenopatia localizzata o generalizzata di recente identificazione e nessun altro reperto possano essere tranquillamente osservati per 3-4 settimane, a meno che non si sospetti un cancro. Se si sospetta un cancro, i pazienti in genere richiedono TC (tomografia computerizzata) o RM (risonanza magnetica) dell'area, come clinicamente indicato, e, a seconda dei risultati, devono essere sottoposti a biopsia del linfonodo e di qualsiasi tessuto anormale. La biopsia deve essere considerata anche per l'adenopatia isolata o generalizzata che non si risolve in 3-4 settimane (2).
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Slap GB, Brooks JS, Schwartz JS. When to perform biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984;252(10):1321-1326.
2. Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002;66(11):2103-2110.
Trattamento della linfoadenopatia
Il trattamento primario è diretto verso la causa; l'adenopatia di per sé non va trattata.
Un tentativo con corticosteroidi non deve essere fatto per l'adenopatia di eziologia ignota perché i corticosteroidi possono ridurre l'adenopatia causata da leucemia e linfoma e quindi ritardare la diagnosi, e possono esacerbare la tubercolosi.
Un tentativo con antibiotici non è indicato, ad eccezione di quando si sospetta un'infezione suppurata del linfonodo.
Punti chiave
La maggior parte dei casi è idiopatica e auto limitante, o il risultato di cause locali clinicamente evidenti.
I test iniziali devono essere fatti se ci sono segni d'allarme, se altre manifestazioni o fattori di rischio suggeriscono un disturbo specifico, o quando l'adenopatia generalizzata non ha una causa apparente.
I pazienti con linfoadenopatia localizzata o generalizzata di recente identificazione e nessun altro reperto diagnostico possono essere osservati per 3-4 settimane, dopodiché deve essere considerata la biopsia.
