Il dolore agli arti può interessare tutto o solo parte di un arto (per dolori articolari, vedi Dolore dentro e intorno a una singola articolazione e Dolore in articolazioni multiple). Il dolore può essere costante o intermittente, può non essere correlato al movimento o può essere precipitato da questo. I sintomi e i segni d'accompagnamento spesso suggeriscono la fonte del disturbo.
Eziologia del dolore agli arti
Le cause più frequenti di dolore a un arto sono anche immediatamente evidenti dall'anamnesi.
Lesioni muscoloscheletriche e uso eccessivo
Questa discussione riguarda il dolore extra-articolare non correlato a danni o a sforzi. Il dolore che si presenta ad una sola articolazione o a più articolazioni è descritto altrove nel testo.
Ci sono molte cause (vedi tabella Alcune cause di dolore agli arti non traumatico) ma le più comuni sono le seguenti:
Radicolopatia
Cause non comuni ma gravi che richiedono una diagnosi e un trattamento immediati includono
Infezione profonda dei tessuti molli
Ischemia coronarica acuta (che si manifesta con dolore riferito all'arto)
Alcune cause di dolore agli arti non traumatico
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Disturbi del tessuto muscoloscheletrico e dei tessuti molli | ||
Eritema focale (o colore più scuro sulla pelle scura), calore, dolorabilità, gonfiore A volte febbre | Valutazione clinica A volte emocolture e colture tissutali (p. es., quando i pazienti sono immunocompromessi) | |
Infezione profonda dei tessuti molli (p. es., mionecrosi, infezione sottocutanea necrotizzante) | Dolore profondo, costante, tipicamente sproporzionato rispetto ai reperti obiettivi Eritema (o colore più scuro sulla pelle scura), calore, dolorabilità, tumefazione tesa, febbre A volte crepitio, secrezione purulenta, bolle o aree necrotiche, segni di tossicità sistemica (p. es., delirium, tachicardia, pallore, shock) | Emocolture e colture dei tessuti Radiografia A volte RM |
Dolore profondo, costante, spesso notturno Dolore osseo, febbre Frequentemente fattori di rischio (p. es., immunocompromissione, uso di droghe illecite per via parenterale, fonte nota contigua o remota dell'infezione) | RX, RM, e/o TC A volte colture ossee | |
Tumore osseo (primario o metastatico) | Dolore profondo, costante, spesso notturno Dolori ossei Spesso un cancro noto | RX, RM, e/o TC |
Vascolare | ||
Gonfiore, spesso calore e/o arrossamento, gonfiore a volte venoso Spesso fattori di rischio (p. es., stato di ipercoagulabilità, recente intervento chirurgico o immobilità, cancro) | Ecografia A volte dosaggio del D-dimero | |
Lieve dolore con gonfiore, eritema e calore alla parte distale degli arti inferiori A volte ulcerazioni poco profonde | Valutazione clinica | |
Ischemia acuta (tipicamente dovuta a embolismo, dissezione o trombosi arteriosa ma a volte secondaria a trombosi massiva venosa ileofemorale che ostruisce completamente la circolazione sanguigna nell'arto) | Dolore forte, improvviso Segni di ischemia distale (p. es., freddezza, pallore, deficit dei polsi, riempimento capillare ritardato) A volte alterazioni cutanee ischemiche croniche (p. es., atrofia, perdita di peli, colore pallido, ulcerazioni) Dopo diverse ore, deficit neurologico e dolorabilità muscolare A volte malattia vascolare periferica conosciuta | Arteriografia immediata |
Dolore intermittente alla gamba innescato prevedibilmente da esercizio e alleviato dal riposo (claudicatio intermittens), a volte dolore a riposo che peggiora con l'elevazione della gamba Indice della pressione arteriosa caviglia-braccio basso, alterazioni cutanee ischemiche croniche | Ecografia A volte arteriografia | |
Neurologico | ||
Plessopatia (brachiale o lombare) | Di solito debolezza, spesso riduzione dei riflessi A volte intorpidimento nella distribuzione dei nervi del plesso | Abitualmente test elettrodiagnostici, (elettromiografia e velocità di conduzione nervosa) A volte RM |
Il dolore e le parestesie iniziano a livello del collo o della spalla e si estendono agli aspetti mediali del braccio e della mano | Valutazione clinica A volte prova elettrodiagnostica e/o RM | |
Radicolopatia (p. es., causata da ernia del disco intervertebrale o speroni ossei) | Il dolore e i deficit sensoriali a volte seguono la distribuzione dermatomerica e spesso peggiorano con il movimento Spesso dolore al collo o mal di schiena Di solito debolezza e diminuzione dei riflessi tendinei profondi nel territorio di distribuzione di un nervo | Di solito RM A volte elettromiografia e velocità di conduzione nervosa |
Polineuropatia dolorosa (p. es., neuropatia alcolica) | Dolore urente cronico, di solito in entrambe le mani o in entrambi i piedi A volte le anomalie sensoriali come ipoestesia, iperestesia, e/o allodinia (dolore con stimoli non nocivi) | Valutazione clinica A volte elettromiografia e velocità di conduzione nervosa |
Dolore urente, iperestesia, allodinia, anomalie vasomotorie Tipicamente una lesione precedente (che potrebbe essere a distanza) | Valutazione clinica | |
Altro | ||
Ischemia coronarica acuta (che causa dolore riferito al braccio) | Assenza di reperti fisici esplicativi nel sito di dolore; altri reperti indicativi (p. es., anamnesi che suggerisce una coronaropatia, sudorazione e/o dispnea si verificano in concomitanza con dolore al braccio) | ECG e troponina sierica A volte test provocativi e coronarografia |
Sindrome del dolore miofasciale | Dolore cronico e dolorabilità lungo una banda tesa di muscolo, che peggiora con il movimento e con la pressione su un punto grilletto (zona focale distinta dalla sede del dolore) | Valutazione clinica |
Valutazione del dolore agli arti
È importante escludere un'occlusione arteriosa acuta.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve notare durata, intensità sede, qualità, e caratterizzazione temporale del dolore. Lesioni recenti, uso eccessivo e/o inusuale, e fattori che peggiorano il dolore (p. es., il movimento degli arti, camminare) e alleviano il dolore (p. es., riposo, certe posizioni) vanno ricercati. Qualunque sintomo neurologico associato (p. es., intorpidimento, parestesie) deve essere identificato.
La rassegna dei sistemi deve cercare le possibili cause dei sintomi, tra cui il dolore al collo o alla schiena (radicolopatia), febbre (infezioni come osteomielite, cellulite o infezione profonda dei tessuti molli), dispnea (trombosi venosa profonda con embolia polmonare, infarto del miocardio), e dolore toracico o sudorazione (ischemia miocardica).
L'anamnesi patologica remota deve identificare i fattori di rischio noti, tra cui il cancro (tumori ossei metastatici); farmaci o disturbi immunodepressivi (infezioni); stati di ipercoagulabilità (trombosi venosa profonda); diabete; malattia vascolare periferica, ipercolesterolemia, e/o ipertensione (acuta o ischemia cronica); artrosi o artrite reumatoide (radicolopatia); e lesioni previe (sindrome dolorosa regionale complessa). L'anamnesi familiare e sociale deve indagare la familiarità per malattie vascolari precoci e fumo di sigaretta (ischemia miocardica o degli arti) e l'uso illecito di stupefacenti per via parenterale (infezioni).
Esame obiettivo
I segni vitali da ricercare sono la febbre (indicativa per l'infezione) e la tachicardia e/o tachipnea (compatibile con trombosi venosa profonda e embolia polmonare, infarto del miocardio, infezione con sepsi).
L'arto doloroso viene ispezionato per il colore, l'edema e le eventuali modifiche della pelle o dei peli; palpazione dei polsi, temperatura, dolorabilità e crepitio (una sensazione scoppiettante sottile che indica la presenza di gas nei tessuti molli). Forza, sensibilità e riflessi tendinei profondi vanno confrontati tra il lato affetto e quello sano. La pressione arteriosa sistolica è misurata nella caviglia dell'arto interessata e confrontata con la pressione sistolica a un braccio; il rapporto tra i due è l'indice caviglia-braccio.
Segni d'allarme
Dolore forte, improvviso
Segni di ischemia acuta degli arti (p. es., freddo, pallore, deficit dei polsi, riempimento capillare ritardato)
Dispnea, dolore toracico, e/o sudorazione
Segni di tossicità sistemica (p. es., delirium, tachicardia, shock, pallore)
Crepitio, tensione, perdite maledoranti, bolle, necrosi
Fattori di rischio per trombosi venosa profonda
Deficit neurologici
Interpretazione dei reperti
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Può essere utile categorizzare i dolori in base all'acuità dei sintomi, al loro modalità di inizio e successivamente restringere la diagnosi differenziale basandosi sulla presenza o assenza dei seguenti rilievi
Ischemia
Infiammazione
Anomalie neurologiche
Un dolore forte e improvviso suggerisce ischemia acuta o radicolopatia acuta (p. es., a causa di un'improvvisa ernia del disco). L'ischemia acuta provoca dolore generalizzato agli arti e si manifesta con polso debole o assente, riempimento capillare ritardato (≥ 2 secondi o, con sintomi unilaterali, più lunghi del lato opposto), freddezza e pallore; l'indice caviglia-brachiale è in genere < 0,3. Questi segni vascolari sono assenti nella radicolopatia, dove il dolore invece segue la distribuzione dermatomerica e spesso è accompagnato da dolore alla schiena o al collo e i riflessi tendinei profondi sono diminuiti. Tuttavia, in entrambi i casi, una debolezza può essere presente. L'ischemia acuta secondaria a trombosi venosa massiva (phlegmasia ceulea dolens) tipicamente causa edema, che non è presente nell'ischemia seconda a occlusione arteriosa.
Un dolore subacuto (ossia, di una durata di 1 a alcuni giorni), con arrossamento e dolore, spesso accompagnati da gonfiore, e/o calore, suggerisce una causa infiammatoria. Se questi rilievi sono focali o circoscritti, la cellulite è probabile. Un gonfiore generalizzato, circonferenziale è indicativo di una trombosi venosa profonda o, meno frequentemente, di un'infezione tissutale profonda. I pazienti con un'infezione dei tessuti profondi in genere appaiono molto compromessi e possono avere vesciche, necrosi o crepitio. I segni di trombosi venosa profonda variano ampiamente; gonfiore e calore possono essere minimi o assenti. Segni neurologici di debolezza, parestesie, e/o alterazioni sensoriali suggeriscono radicolopatia o plessopatia. Se i segni neurologici seguono una distribuzione dermatomerica, la radicolopatia è più probabile.
Il dolore cronico può essere difficile da diagnosticare. Se segni neurologici sono presenti, le cause includono le radicolopatie (disposizione dermatomerica), le plessopatie (distribuzione del plesso), le neuropatie (distribuzione a calza e a guanto) e la sindrome dolorosa regionale complessa (ripartizione variabile). Una sindrome dolorosa regionale complessa deve essere sospettata in presenza di cambiamenti vasomotori (p. es., pallore, screziature, freddezza), in particolare in caso di precedente lesione all'estremità colpita. La sindrome del dolore miofasciale non provoca anomalie neurovascolari e si manifesta classicamente con una banda palpabile di tensione dei muscoli nella zona del dolore, e il dolore può essere riprodotto mediante pressione su un punto grilletto vicino ma non sovrastante l'area del dolore. In pazienti che non hanno segni clinici particolari, un cancro e un'osteomielite vanno considerati, in particolare in coloro che hanno fattori di rischio.
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Un dolore intermittente che si verifica in coerenza con un certo grado di sforzo (p. es., ogni volta che si cammina > 3 isolati) e ridotto con alcuni minutoi di riposo suggerisce un'arteriopatia periferica. Tali pazienti hanno in genere un indice di pressione arteriosa caviglia-braccio ≤ 0,9; un indice ≤ 0,4 indica una grave malattia. Tuttavia, la rigidità arteriosa può produrre valori dell'indice caviglia-braccio falsamente negativi. Poiché le arterie delle dita dei piedi sono meno suscettibili all'irrigidimento, l'indice pressorio dito-braccio può essere misurato in pazienti con sospetta malattia arteriosa periferica e in cui le arterie della caviglia non sono probabilmente comprimibili (p. es., pazienti con diabete avanzato o invecchiamento). I pazienti con sintomi da sforzo e indice di pressione caviglia-braccio normale o borderline (> 0,9 ma < 1,40) devono ripetere la misurazione dell'indice di pressione caviglia-braccio dopo l'esercizio su un tapis roulant. I pazienti con malattia arteriosa periferica possono avere alterazioni cutanee croniche (p. es., atrofia, perdita di peli, colore pallido, ulcere).
Esami
Cellulite, dolore miofasciale, polineuropatia dolorosa e sindrome dolorosa regionale complessa possono spesso essere diagnosticati clinicamente. Indagini (vedi tabella Alcune cause di dolore agli arti non traumatico) sono solitamente necessarie per altre cause sospettate di dolore.
Trattamento del dolore agli arti
Il trattamento primario è diretto alla causa. Gli analgesici possono aiutare ad alleviare il dolore.
Punti chiave
Un'ischemia acuta di un arto deve essere considerata in pazienti con un dolore improvviso e grave.
La presenza o l'assenza di riscontri di ischemia, infiammazione e anomalie neurologiche in aggiunta all'insorgenza acuta dei sintomi restringe la diagnosi differenziale.
