Qualsiasi neoplasia maligna può metastatizzare all'osso, ma le metastasi più frequenti sono quelle da carcinoma, e in particolare se ad insorgenza nei seguenti organi:
Il cancro alla prostata negli uomini e il cancro al seno nelle donne sono i tipi di cancro più diffusi. Il carcinoma polmonare è la causa più frequente di morte per cancro in entrambi i sessi. Il carcinoma della mammella è il tumore che più frequentemente metastatizza alle ossa. Qualsiasi osso può essere raggiunto da metastasi. La malattia metastatica raramente si diffonde alle ossa distalmente oltre la metà dell'avambraccio o la metà del polpaccio, ma quando ciò si verifica, il tumore primitivo risulta il più delle volte localizzato al polmone oppure talvolta al rene.
The American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2022 project that the incidence of breast cancer in females (287,850) will be higher than lung cancer incidence of males and females combined (236,740). Tuttavia, l'incidenza di decessi per cancro al polmone, sia maschile (68 820) o femminile (61 360), sarà superiore all'incidenza delle morti per cancro al seno nelle donne (42 350) o del cancro alla prostata nei maschi (34 500). Una serie di casi pubblicati di gestione ortopedica chirurgica delle lesioni metastatiche nei centri oncologici mostrano che il cancro al seno rimane il tumore più comune che richiede un intervento ortopedico. Di solito le pazienti con tumore al seno metastatico trattate dal punto di vista medico sopravvivono più a lungo prima di soccombere alle metastasi polmonari, epatiche e cerebrali rispetto ad altre lesioni metastatiche di organi solidi.
(Vedi anche Panoramica sui tumori ossei e articolari.)
Sintomatologia dei tumori ossei metastatici
Le metastasi si manifestano con dolore osseo, sebbene possano rimanere asintomatiche per un certo tempo. Le metastasi ossee possono comparire in pazienti con diagnosi nota di cancro oppure possono causare sintomi anche prima che il tumore primitivo sia sospettato.
Diagnosi dei tumori ossei metastatici
RX dell'intero osso
Scintigrafia ossea di tutto il corpo con tecnezio 99m, un radionuclide, per identificare le metastasi
Imaging avanzato (TC, RM e/o PET-TC total body per casi specifici)
Valutazione e test clinici per la diagnosi del tumore primitivo (se sconosciuto)
Spesso biopsia se il tumore primitivo resta sconosciuto anche dopo gli esami
I tumori ossei metastatici vanno presi in considerazione in tutti i pazienti con dolore osseo inspiegabile, ma in particolare nei pazienti che presentano
Cancro noto
Dolore o anomalie radiografiche in più di un sito
Reperti iconografici che suggeriscono metastasi
Il cancro alla prostata produce il più delle volte metastasi di tipo blastico, il cancro del polmone in genere di tipo litico e il cancro al seno può dare sia metastasi blastiche che litiche.
Immagine cortesia di Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
La TC e in particolare la RM sono estremamente sensibili per metastasi specifiche. Tuttavia, se si sospettano metastasi, viene solitamente eseguita una scintigrafia total-body con radionuclidi, sebbene questa non sia altrettanto sensibile o specifica. La scintigrafia ossea è più sensibile delle RX standard (dirette) per la ricerca di metastasi ossee precoci e asintomatiche, con questo esame è inoltre possibile ottenere una scansione dell'intero corpo. Le lesioni evidenziabili con la scintigrafia sono generalmente ritenute metastasi se il paziente è affetto da patologia tumorale primitiva nota.
Si devono inoltre sospettare delle metastasi nei pazienti che dimostrano lesioni multiple alla scintigrafia ossea. Sebbene nei pazienti affetti da neoplasia nota e che dimostrino una lesione isolata alla scintigrafia vada sospettata una metastasi, questa potrebbe non esserlo; perciò, la diagnosi di metastasi va confermata con un'agobiopsia. La PET-TC total-body oggi si utilizza spesso per alcuni tumori; è più specifica per le metastasi ossee di quanto non lo sia la scintigrafia con radionuclidi ed è inoltre in grado di identificare numerose metastasi extrascheletriche.
Una valutazione per identificare un tumore primario inizialmente sconosciuto in un paziente con una o più lesioni ossee comprende un'anamnesi completa e un esame obiettivo; TC del torace, dell'addome e della pelvi; mammografia nelle donne; e misurazione dell'antigene prostatico specifico negli uomini. Tale approccio identificherà il cancro primario nell'85% dei casi. Tuttavia, la biopsia ossea, specialmente se agobiopsia o con una core biopsy (biopsia con ago aspirato), è necessaria se si sospetta una forma metastatica quando il tumore primitivo non sia stato altrimenti diagnosticato. La biopsia con l'utilizzo di colorazioni immunoistologiche potrà dare indizi sul tipo di tumore primitivo. A volte il tumore primitivo non può essere identificato dopo questi test neanche dopo la PET-TC e nemmeno con alcun tipo di endoscopia mirata.
Nei pazienti che si presentano con una frattura, specialmente nei pazienti anziani, è importante determinare se si tratta di una frattura patologica dovuta a un tumore. Tale frattura deve essere sospettata se il paziente ha un cancro primario noto. Tuttavia, la frattura può essere il sintomo iniziale con cui si manifesta un cancro in qualsiasi altra parte del corpo. L'aspetto radiografico può essere distruttivo, suggerendo un cancro, ma possono essere evidenti solo lievi anomalie, per esempio, come delle calcificazioni puntiformi che passano facilmente inosservate e possono essere gli unici reperti che suggeriscono un cancro. Inoltre, anche se inusuale, una lesione ossea che può apparire come la causa di una frattura da metastasi può essere una frattura dovuta a un tumore osseo primario come il condrosarcoma o l'osteosarcoma. Una lesione "metastatica" distruttiva atipica (per l'età del paziente o per l'aspetto radiografico) con o senza frattura specialmente con calcificazioni puntiformi deve essere differenziata dal raro tumore osseo primario con l'aiuto di un oncologo chirurgo o di un radiologo specializzati in patologie muscolo-scheletriche.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Trattamento dei tumori ossei metastatici
Di solito radioterapia per le lesioni sintomatiche o di grandi dimensioni o che aumentano progressivamente di volume
Intervento chirurgico per stabilizzare le ossa a rischio di frattura patologica o resezioni di ossa fortemente colpite (con ricostruzione dell'articolazione se necessaria)
Cifoplastica o vertebroplastica per alcuni tipi di fratture vertebrali dolorose
Il trattamento dei tumori ossei metastatici dipende dal tipo di tessuto coinvolto (quale tipo di tessuto d'organo). La radioterapia associata a farmaci chemioterapici o ormonali selezionati rappresenta la modalità di trattamento più diffusa. La radioterapia viene utilizzata per le lesioni sintomatiche e per le lesioni più grandi che, se progrediscono, rischiano di causare dolore, frattura e/o un più difficile intervento di stabilizzazione. L'utilizzo precoce di radiazioni (da un singolo trattamento da 8 Gy a più trattamenti fino a 30 Gy) e bisfosfonati (p. es., lo zoledronato, il pamidronato) o denosumab rallenta la distruzione ossea. Alcuni tumori sono più suscettibili a regressione dopo radioterapia; p. es., le lesioni blastiche del cancro alla prostata e alla mammella hanno più probabilità di guarire rispetto alle lesioni litiche destruenti del cancro al polmone e del carcinoma a cellule renali.
Il denosumab è usato per bloccare il receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) per ridurre la progressiva distruzione ossea e quindi trattare e prevenire il dolore e/o le fratture patologiche dovute a metastasi da una varietà di tumori primari. A volte il denosumab è indicato per ritardare lo sviluppo della malattia metastatica scheletrica. Il denosumab viene utilizzato per ridurre gli eventi metastatici correlati allo scheletro (p. es., radioterapia alle ossa, riparazione di una frattura imminente o patologica, compressione del midollo spinale o ipercalcemia maligna) o per evitare la necessità di un'ulteriore radioterapia.
Se la distruzione ossea è estesa, portando a una frattura patologica imminente o effettiva, può rendersi necessario l'intervento di sintesi o di resezione e ricostruzione per ottenere la stabilizzazione e tentare di ridurre la morbilità. Quando il tumore primitivo viene rimosso e rimane solo una metastasi ossea limitata (soprattutto se la lesione metastatica appare ≥ 1 anno dopo il tumore primitivo), l'asportazione in blocco a volte in combinazione con la radioterapia, la chemioterapia, o entrambe può raramente essere risolutiva. L'inserimento di metacrilato di metile nella colonna vertebrale (cifoplastica o vertebroplastica) allevia il dolore e riduce e stabilizza le fratture da compressione che non hanno un'estensione ai tessuti molli epidurali.
Questa immagine mostra la distruzione ossea a causa di una metastasi secondaria al carcinoma a cellule renali nel femore prossimale. La posizione e l'estensione della distruzione ossea rendono il rischio di frattura estremamente elevato (frattura imminente).
Immagine cortesia di Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa RX mostra una grande lesione litica metastatica del condilo femorale mediale con frattura imminente.
Immagine cortesia di Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa immagine mostra una gestione chirurgica non riuscita di una lesione metastatica al seno che richiede una seconda operazione.
Immagine cortesia di Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa immagine mostra la distruzione ossea a causa di una metastasi secondaria al carcinoma a cellule renali nel femore prossimale. La posizione e l'estensione della distruzione ossea rendono il rischio di frattura estremamente elevato (frattura imminente).
Immagine cortesia di Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa RX mostra una grande lesione litica metastatica del condilo femorale mediale con frattura imminente.
Immagine cortesia di Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa immagine mostra una gestione chirurgica non riuscita di una lesione metastatica al seno che richiede una seconda operazione.
Immagine cortesia di Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Punti chiave
I carcinomi della mammella, del polmone, della prostata e del rene sono le fonti più comuni di tumori ossei metastatici.
Le metastasi ossee devono essere sospettate nei pazienti affetti da cancro noto, quando il dolore si localizza in più di un sito, e/o quando i reperti iconografici suggeriscono metastasi.
La biopsia ossea è necessaria se il tumore primitivo resta sconosciuto dopo valutazione clinica e RX.
I pazienti con carcinoma di organo solido noto e lesioni ossee limitate possono richiedere un'agobiopsia per confermare la malattia metastatica ed escludere un secondo tumore primario.
Il più delle volte, la radioterapia, i bisfosfonati e gli inibitori del RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) (denosumab) sono utilizzati per rallentare la distruzione ossea.
Le fratture patologiche possono richiedere un trattamento chirurgico o di cifoplastica o vertebroplastica.
