Il dolore scrotale può insorgere in maschi di ogni età, dai neonati agli uomini più adulti.
Eziologia del dolore scrotale
Le cause più frequenti di dolore scrotale comprendono
Torsione dell'appendice testicolare
Vi sono numerose cause meno frequenti (vedi tabella Alcune cause di dolore scrotale). Età, insorgenza dei sintomi e altri segni possono aiutare a determinare la causa.
Valutazione del dolore scrotale
Si impongono diagnosi, valutazione e terapia tempestive, poiché una torsione testicolare non trattata può causare la perdita di un testicolo.
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve determinare la localizzazione (unilaterale o bilaterale), l'esordio (acuto o subacuto) e la durata del dolore. Importanti sintomi associati comprendono febbre, disuria, secrezione dal pene e presenza di una massa scrotale. I pazienti devono essere interrogati circa precedenti eventi, tra cui traumi, sforzi o sollevamento di pesi e contatti sessuali.
La rassegna dei sistemi deve cercare sintomi dei disturbi causali, incluso rash purpurico, dolore addominale, artralgie (vasculite da deposito di immunoglobulina A [di Schönlein-Henoch]); masse scrotali intermittenti, gonfiore all'inguine, o entrambi (ernia inguinale); febbre e gonfiore delle ghiandole parotidi (orchite da parotite); e dolore al fianco o ematuria (calcoli renali).
L'anamnesi patologica remota deve identificare disturbi noti che possono causare dolore riferito, tra cui ernie, aneurisma dell'aorta addominale, calcoli renali e fattori di rischio per malattie gravi, tra cui il diabete e la malattia vascolare periferica (cancrena di Fournier).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo inizia con la rilevazione dei parametri vitali e la valutazione dell'intensità del dolore. L'esame si focalizza su addome, regione inguinale e genitali.
L'addome viene esaminato alla ricerca di dolorabilità e masse (compreso globo vescicale). Si esegue la percussione dei fianchi alla ricerca di dolorabilità all'angolo costovertebrale.
L'esame inguinale e genitale deve essere eseguito con il paziente in piedi. Si esegue l'ispezione e la palpazione della regione inguinale per ricercare adenopatia, tumefazione o eritema. L'esame del pene deve rilevare ulcerazioni, secrezione uretrale e presenza di piercing e tatuaggi (fonti di infezioni batteriche). L'esame scrotale può rilevare asimmetria, gonfiore, eritema o anomalia di colorazione, e il posizionamento dei testicoli (orizzontale versus verticale, alto versus basso). Il riflesso cremasterico deve essere testato bilateralmente. Testicoli, epididimo e funicolo spermatico devono essere palpati alla ricerca di tumefazione e dolorabilità. Se è presente tumefazione, l'area deve essere transilluminata per determinare se il gonfiore è cistico o solido.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Improvvisa insorgenza del dolore; dolorabilità selettiva; e un testicolo innalzato e posizionato orizzontalmente (torsione del testicolo)
Massa inguinale o scrotale non riducibile con dolore intenso, vomito e stipsi (ernia incarcerata)
Eritema scrotale o perineale, lesioni cutanee necrotiche o con vescicole, aspetto settico (cancrena di Fournier)
Comparsa improvvisa di dolore, ipotensione, polso debole, pallore, vertigini e confusione (rottura di aneurisma aortico addominale)
Interpretazione dei reperti
L'obiettivo è distinguere dalle altre le cause che richiedono un trattamento immediato. I segni clinici offrono importanti indizi (vedi tabella Alcune cause di dolore scrotale).
Eventi aortici catastrofici e cancrena di Fournier si verificano principalmente in pazienti > 50 anni; le altre condizioni che richiedono un trattamento immediato possono verificarsi a qualsiasi età. Tuttavia, la torsione testicolare è più frequente nei neonati e nei ragazzi dopo la pubertà, la torsione dell'appendice testicolare avviene con maggior frequenza nei ragazzi prima della pubertà (7-14 anni) e l'epididimite è più comune negli adolescenti e negli adulti.
Un improvviso esordio di dolore intenso suggerisce torsione o calcolo renale. Il dolore da epididimite, ernia strozzata o appendicite è a esordio più graduale. I pazienti con torsione dell'appendice testicolare si presentano con dolore moderato che si sviluppa nel corso di alcuni giorni; il dolore è localizzato al polo superiore. Il dolore bilaterale suggerisce infezione (p. es., orchite, soprattutto se accompagnata da febbre e sintomi virali) o un dolore riferito. Un dolore al fianco che si irradia allo scroto suggerisce calcolo renale o, negli uomini > 55 anni, aneurisma dell'aorta addominale.
Reperti normali all'esame di scroto e perineo suggeriscono un dolore riferito. L'attenzione va quindi rivolta verso patologie extrascrotali, in particolare appendicite, calcoli renali e, negli uomini di età > 55 anni, ad aneurisma dell'aorta addominale.
Reperti anormali all'esame di scroto e perineo spesso suggeriscono la causa. Talvolta, nella fase precoce dell'epididimite, dolorabilità e indurimento possono essere localizzati all'epididimo; nella fase precoce della torsione, il testicolo può essere chiaramente innalzato, in posizione orizzontale, e l'epididimo non è particolarmente dolente. Tuttavia, spesso testicolo ed epididimo sono entrambi tumefatti e dolenti, è presente edema scrotale e non è possibile differenziare alla palpazione un'epididimite da una torsione. Il riflesso cremasterico è comunque assente nella torsione, così come i segni di una malattia a trasmissione sessuale (infezioni a trasmissione sessuale, p. es., secrezione uretrale purulenta); la presenza di entrambi questi reperti rende l'epididimite molto probabile.
Talvolta, una massa scrotale causata da un'ernia può essere palpabile nel canale inguinale; in altri casi, l'ernia può essere difficile da distinguere dal gonfiore ai testicoli.
Un eritema doloroso dello scroto senza dolorabilità ai testicoli o agli epididimi deve sollevare il sospetto di infezione, una cellulite oppure un'iniziale cancrena di Fournier.
Un rash di natura vasculitica, dolori addominali e artralgie sono compatibili con una sindrome vasculitica sistemica come la vasculite da deposito di immunoglobulina A o la poliarterite nodosa.
Esami
Normalmente si eseguono degli esami.
Analisi delle urine e urinocoltura (tutti i pazienti)
Test per infezioni a trasmissione sessuale (tutti i soggetti con urinocoltura positiva, secrezione o disuria)
Ecocolordoppler per escludere una torsione (nessuna causa alternativa chiara)
Altre indagini sulla base di quanto suggerito dai reperti (vedi tabella Alcune cause di dolore scrotale)
Analisi delle urine e urinocoltura sono sempre necessarie. Segni di infezione delle vie urinarie (p. es., piuria, batteriuria) suggeriscono epididimite. I pazienti con reperti che suggeriscono un'infezione delle vie urinarie e quelli con secrezione uretrale o disuria devono essere sottoposti a test per infezioni a trasmissione sessuale nonché per altre cause batteriche di infezione delle vie urinarie.
La diagnosi tempestiva di torsione testicolare è essenziale. Se i reperti sono altamente che suggeriscono torsione, si esegue un'immediata esplorazione chirurgica piuttosto che ulteriori indagini. Se i reperti sono equivoci e non vi è alcuna chiara causa alternativa di dolore scrotale acuto, si esegue un ecocolordoppler. Se l'ecocolordoppler non è disponibile, si può usare una scintigrafia con radionuclidi, ma è meno sensibile e specifica.
Trattamento del dolore scrotale
Il trattamento è diretto verso la causa e può variare da un intervento chirurgico d'urgenza (torsione del testicolo) al riposo a letto (torsione dell'appendice del testicolo). Se è presente torsione testicolare, è in genere necessario un tempestivo intervento chirurgico (< 12 h dopo l'esordio). Un intervento ritardato può condurre a infarto testicolare, danno a lungo termine del testicolo, o a perdita di un testicolo. La derotazione chirurgica del testicolo allevia immediatamente il dolore, e la contemporanea orchidopessi bilaterale previene la recidiva della torsione.
Gli analgesici, come la morfina o altri oppiacei, sono indicati per trattare il dolore acuto. Gli antibiotici sono indicati per i casi di epididimite o orchite batteriche.
Elementi di geriatria: dolore scrotale
La torsione testicolare è infrequente negli anziani e, quando presente, le sue manifestazioni sono in genere atipiche e pertanto la diagnosi è ritardata. Epididimite, orchite e traumi sono più frequenti negli uomini anziani. Occasionalmente, ernia inguinale, perforazione del colon o coliche renali possono causare dolore scrotale negli uomini anziani.
Punti chiave
Ipotizzare sempre una torsione testicolare nei pazienti con dolore scrotale acuto, in particolare nei bambini e negli adolescenti; è essenziale una diagnosi rapida e accurata.
Altre cause frequenti di dolore scrotale sono la torsione dell'appendice testicolare e l'epididimite.
Abitualmente si esegue un ecocolordoppler quando la diagnosi non è chiara.
Reperti normali all'esame di scroto e perineo suggeriscono un dolore riferito.
