Infezioni batteriche delle vie urinarie

I fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie nelle donne sono i seguenti:

• Rapporti sessuali

• Uso di diaframma e spermicidi

• Uso di antibiotici

• Nuovo partner sessuale nell'ultimo anno

• Anamnesi di infezioni delle vie urinarie nei parenti di sesso femminile di 1o grado

• Anamnesi di infezioni delle vie urinarie ricorrenti

• Prima infezione delle vie urinarie in età precoce

I fattori di rischio per l'infezione delle vie urinarie nei maschi sono i seguenti:

• Iperplasia prostatica benigna con ostruzione, frequente negli uomini di età superiore ai 50 anni

• Qualsiasi altra causa di ostruzione delle vie urinarie (p. es., cancro alla prostata, stenosi uretrale)

• Recenti manovre strumentali o cateteri a permanenza

• Anomalie strutturali, come i diverticoli della vescica

• Condizioni neurologiche che interferiscono con la minzione normale (p. es., lesione del midollo spinale)

• Deterioramento cognitivo, incontinenza fecale o urinaria

Anche l'uso di preservativi rivestiti di spermicida aumenta il rischio di infezione delle vie urinarie nelle donne. Il rischio elevato di infezione delle vie urinarie nelle donne che usano antibiotici o spermicidi è probabilmente dovuto ad alterazioni della flora vaginale che permettono una crescita eccessiva di Escherichia coli. Altro fattore di rischio nelle donne anziane è la contaminazione del perineo legata a un'incontinenza fecale.

Anormalità anatomiche, strutturali e funzionali sono fattori di rischio per infezione urinaria. Conseguenza comune di un'anomalia anatomica è il reflusso vescico-ureterale, che è presente nel 30-45% dei bambini piccoli con forme sintomatiche di infezione delle vie urinarie. Il reflusso vescico-ureterale è di solito dovuto a un difetto congenito che causa incompetenza della valvola vescico-ureterale. Il reflusso vescico-ureterale può essere anche acquisito nei pazienti con vescica flaccida o per lesione del midollo spinale o come conseguenza di una chirurgia sul tratto urinario. Altre anomalie anatomiche che predispongono alle infezioni delle vie urinarie comprendono le valvole uretrali (anomalia congenita ostruttiva), la ritardata maturazione del collo vescicale, i diverticoli vescicali e le duplicazioni uretrali (vedi Panoramica sulle anomalie genitourinarie congenite).

Le anomalie strutturali e funzionali del tratto urinario che predispongono alle infezioni delle vie urinarie sono di solito legate a un'ostruzione del flusso urinario e a un inadeguato svuotamento vescicale. Il flusso urinario può essere compromesso da calcoli e tumori. Lo svuotamento vescicale può essere compromesso da una disfunzione neurogena, dalla gravidanza, dal prolasso uterino, dal cistocele e dall'ipertrofia prostatica. Le infezioni delle vie urinarie causate da fattori congeniti si manifestano in genere durante l'infanzia. La maggior parte degli altri fattori di rischio è più frequente negli anziani.

Altri fattori di rischio per infezione delle vie urinarie comprendono le strumentazioni (p. es., cateterismo vescicale, posizionamento di stent, cistoscopia) e recenti interventi chirurgici.

1. 1. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, et al: The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: A prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis 24(4):584-602, 1997. doi: 10.1093/clind/24.4.584

Infezione dell'uretra causata da batteri (o protozoi, virus o funghi) che si verifica quando i microrganismi che la raggiungono colonizzano in maniera acuta o cronica le numerose ghiandole periuretrali presenti nell'uretra bulbare e in quella peniena nel maschio e nell'intera uretra nella donna. Gli agenti patogeni a trasmissione sessuale Chlamydia trachomatis (vedi Infezioni da clamidia, micoplasma e ureaplasma), Neisseria gonorrhoeae (vedi Gonorrea), Trichomonas vaginalis (vedi Tricomoniasi) e virus dell'herpes simplex sono le cause più frequenti in entrambi i sessi.

La cistite è un'infezione della vescica. È comune nelle donne, in cui la cistite non complicata è generalmente preceduta da un rapporto sessuale (cistite da luna di miele). Negli uomini l'infezione batterica della vescica è di solito complicata e solitamente dovuta a un'infezione ascendente dall'uretra o dalla prostata o secondaria a una manovra strumentale uretrale. La più frequente causa di cistite ricorrente negli uomini è la prostatite batterica cronica.

La sindrome uretrale acuta, che si verifica nelle donne, è una sindrome che implica disuria, pollachiuria e piuria (sindrome disuria-piuria) e pertanto somiglia alla cistite. Nella sindrome uretrale acuta (a differenza dalla cistite) le urinocolture sono però negative o presentano una conta batterica inferiore a quella tradizionale per diagnosticare una cistite batterica. L'uretrite dovuta a microrganismi come Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum che non vengono rilevati dalle colture urinarie di routine, sono una possibile causa di sindrome uretrale acuta.

Sono state proposte cause non infettive, ma non ci sono attualmente elementi conclusivi che ne supportino l'evidenza, inoltre le cause non infettive generalmente presentano una modesta o un'assenza di piuria. Le possibili cause non infettive comprendono anomalie anatomiche (p. es., stenosi uretrale), anomalie fisiologiche (p. es., disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico), squilibri ormonali (p. es., uretrite atrofica), traumi localizzati, sintomi gastrointestinali e infiammazioni.

La batteriuria asintomatica è l'assenza di segni o sintomi di infezione delle vie urinarie in un paziente la cui coltura delle urine soddisfa i criteri per infezione delle vie urinarie. La piuria può essere o non essere presente. Poiché è asintomatica, tale batteriuria si trova principalmente quando si esegue uno screening in pazienti ad alto rischio o quando la coltura delle urine è fatta per altri motivi.

Lo screening per la batteriuria asintomatica è indicato nei soggetti a rischio di complicanze se la batteriuria non viene trattata (vedi the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement, 2019). Tali pazienti comprendono

• Donne in gravidanza in gestazione da 12 a 16 settimane o alla prima visita prenatale, se successiva a causa del rischio di infezione delle vie urinarie sintomatica, tra cui la pielonefrite, durante la gravidanza; e a causa di risultati negativi di gravidanza, tra cui neonato con basso peso alla nascita e parto prematuro.

• Pazienti che hanno avuto un trapianto di rene nei 6 mesi precedenti

• Bambini piccoli con reflusso vescico-ureterale macroscopico

• Prima di alcune procedure invasive sul tratto urogenitale che possono causare sanguinamento delle mucose (p. es., la resezione transuretrale della prostata)

Alcuni pazienti (p. es., le donne in post-menopausa, i pazienti con diabete controllato, i pazienti portatori di corpi estranei come stent, tubi nefrostomici e cateteri a permanenza) hanno spesso batteriuria asintomatica persistente e talvolta piuria. Se sono asintomatici, questi pazienti non devono essere sottoposti a screening periodico, perché sono a basso rischio. Nei pazienti con cateteri permanenti, il trattamento della batteriuria asintomatica spesso non riesce a eliminare la batteriuria e porta solo allo sviluppo di microrganismi resistenti agli antibiotici.

La pielonefrite è un'infezione batterica del parenchima renale. Il termine non deve essere usato per descrivere una nefropatia tubulointerstiziale se non è documentata un'infezione. Nelle donne, la pielonefrite è una causa frequente di batteriemia non nosocomiale (1). La pielonefrite è poco frequente negli uomini con vie urinarie normali.

Nel 95% dei casi di pielonefrite, la causa è la risalita dei batteri attraverso le vie urinarie. Sebbene l'ostruzione (p. es., stenosi, calcoli, neoplasie, vescica neurogena, reflusso vescico-ureterale) predisponga alla pielonefrite, la maggior parte delle donne con pielonefrite non ha difetti funzionali o anatomici dimostrabili. Negli uomini, la pielonefrite è sempre causata da qualche difetto funzionale o anatomico. La cistite di per se o i difetti anatomici possono provocare il reflusso. Il rischio di ascensione batterica è molto aumentato quando la peristalsi ureterale è inibita (p. es., durante la gravidanza, per ostruzione, per le endotossine da batteri Gram-negativi). La pielonefrite è frequente nelle ragazze giovani o nelle donne gravide dopo cateterismo vescicale.

La pielonefrite non causata da un'infezione ascendente batterica è dovuta a una diffusione ematogena, che è particolarmente caratteristica di microrganismi virulenti come S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella sp, e Candida spp.

Il rene affetto di solito è aumentato di volume per la presenza di polimorfonucleati e edema infiammatorio. L'infezione è focale e a chiazze, inizia nella pelvi e nella midollare e si estende alla corticale come un cuneo che si allarga progressivamente. Le cellule che mediano la flogosi cronica compaiono entro alcuni giorni e si possono sviluppare ascessi midollari e subcorticali. È frequente la presenza di tessuto parenchimale normale tra i focolai di infezione.

La necrosi papillare può verificarsi nella pielonefrite acuta associata a diabete, ostruzione, drepanocitosi, pielonefrite su reni trapiantati, pielonefrite candidosica o a nefropatia da analgesici.

Sebbene nei bambini la pielonefrite acuta sia frequentemente associata a esiti cicatriziali renali, negli adulti tali cicatrici non sono evidenziabili in assenza di reflusso o di ostruzione.

1. 1. Tsay RW, Siu LK, Fung CP, et al: Characteristics of bacteremia between community-acquired and nosocomial Klebsiella pneumoniae infection: Risk factor for mortality and the impact of capsular serotypes as a herald for community-acquired infection. Arch Intern Med162(9):1021-1027, 2002. doi: 10.1001/archinte.162.9.1021

Qualora si sospetti un'infezione a trasmissione sessuale, si esegue un tampone uretrale prima della minzione. La raccolta delle urine si esegue mediante sistema clean-catch o cateterismo.

Per ottenere un campione clean-catch, a metà del flusso, si lava il meato uretrale con un disinfettante leggero senza schiuma e si asciuga all'aria. Il contatto del getto urinario con la mucosa deve essere ridotto al minimo separando le grandi labbra nelle donne e tirando indietro il prepuzio negli uomini non circoncisi. I primi 5 mL di urina vengono gettati; i successivi 5-10 mL sono raccolti in un contenitore sterile.

Nelle donne anziane (che tipicamente hanno difficoltà a ottenere un campione clean-catch) e nelle donne con sanguinamento o secrezioni vaginali è preferibile un campione prelevato con cateterismo. Molti clinici utilizzano un campione raccolto mediante cateterismo se la valutazione comprende un esame pelvico. La diagnosi in pazienti con cateteri a permanenza è trattata altrove.

I test, particolarmente le colture, devono essere eseguiti entro 2 h dalla raccolta dei campioni; in caso contrario, il campione deve essere refrigerato.

L'esame microscopico delle urine è utile, ma non decisivo. La piuria è definita come la presenza di ≥ 8 globuli bianchi/mcL di urine non centrifugate, che corrisponde a 2-5 globuli bianchi/campo ad alto ingrandimento nel sedimento centrifugato. La maggior parte dei pazienti con un'infezione vera ha > 10 GB/mcL. La presenza di batteri in assenza di piuria, specialmente quando si rilevano numerosi ceppi, è solitamente dovuta a contaminazione durante il campionamento. L'ematuria microscopica è presente in fino al 50% dei pazienti, ma la macroematuria è poco frequente. I cilindri di globuli bianchi, che possono richiedere colorazioni speciali per essere differenziati dai cilindri tubulari renali, indicano soltanto una reazione infiammatoria; possono essere presenti nella pielonefrite, nella glomerulonefrite e nella nefrite tubulointerstiziale non infettiva.

Piuria in assenza di batteriuria e di infezione urinaria è possibile, per esempio, se i pazienti hanno una nefrolitiasi, un tumore uroepiteliale, un'appendicite, o una malattia infiammatoria intestinale o se il campione è contaminato da globuli bianchi vaginali. Le donne che hanno disuria e piuria senza batteriuria significativa possono avere una sindrome da cistite interstiziale/dolore vescicale.

Vengono comunemente usati anche i test con dipstick. Un test positivo ai nitriti in un campione di urine fresco (la replicazione batterica nel contenitore rende i risultati inaffidabili se il campione non è testato rapidamente) è altamente specifico per infezione delle vie urinarie, ma non è molto sensibile. Il test all'esterasi leucocitaria è molto specifico per la presenza di > 10 GB/mcL ed è abbastanza sensibile. Nelle donne adulte con infezioni delle vie urinarie non complicate con sintomi tipici, la maggior parte dei clinici considera sufficiente la positività ai test microscopici e a quelli con dipstick reattivi; in tali casi, visti i probabili patogeni, è poco verosimile che le colture modifichino il trattamento, mentre fanno notevolmente aumentare i costi.

Le colture sono raccomandate nei pazienti le cui caratteristiche e i cui sintomi suggeriscono un'infezione delle vie urinarie complicata o nei casi in cui sia indicato il trattamento della batteriuria. Esempi comuni comprendono:

• Donne in gravidanza

• Donne in menopausa

• Uomini

• Bambini in età prepuberale

• Pazienti con anomalie del tratto urinario o recenti strumentazioni

• Pazienti immunocompromessi o con significative comorbilità

• Pazienti i cui sintomi suggeriscono una pielonefrite o una sepsi

• Pazienti con infezioni delle vie urinarie ricorrenti (≥ 3/anno)

I campioni che contengono un gran numero di cellule epiteliali sono contaminati e probabilmente non sono utili. Per la coltura è necessario ottenere un campione non contaminato. Il campione colturale ottenuto la mattina è più probabile che possa rilevare un'infezione urinaria. I campioni lasciati a temperatura ambiente per > 2 h possono dare false positività con alte conte batteriche dovute alla continua proliferazione batterica. I criteri per la positività colturale comprendono l'isolamento di una singola specie batterica da un campione a metà del flusso, ottenuto con tecnica pulita, o da un campione prelevato da catetere.

Nella batteriuria asintomatica, i criteri per la positività che si basano sulle linee guida dell'Infectious Diseases Society of America (vedi le Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, 2019) sono

• Due campioni colturali consecutivi (per gli uomini, un campione) da cui si isoli lo stesso ceppo batterico con una conta di colonie > 10⁵/mL

• Nelle donne o negli uomini, da un campione ottenuto da catetere, l'isolamento di una singola specie batterica con una conta di colonie > 10²/mL

Nei pazienti sintomatici, i criteri sono

• Cistite non complicata nelle donne: > 10³/mL

• Cistite non complicata nelle donne: > 10²/mL (Questa quantificazione può essere considerata per migliorare la sensibilità all'E. coli.)

• Pielonefrite acuta, non complicata nelle donne: > 10⁴/mL

• Infezione delle vie urinarie complicata: > 10⁵/mL nelle donne; o > 10⁴/mL negli uomini o da un campione ottenuto da catetere nelle donne

• Sindrome uretrale acuta: > 10²/mL di una singola specie batterica

Ogni risultato colturale positivo, indipendentemente dalla conta delle colonie, in un campione ottenuto con puntura sovrapubica deve essere considerato un vero positivo.

Nelle urine a metà del flusso, l'E. coli nella flora mista può essere un vero e proprio agente patogeno (1).

A volte un'infezione delle vie urinarie è presente, nonostante una conta di colonie bassa, probabilmente a causa di una precedente terapia antibiotica, in presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1,003) o per ostruzione al flusso di urine macroscopicamente infette. La ripetizione della coltura migliora l'accuratezza diagnostica di un risultato positivo, ossia, può distinguere una contaminazione da un risultato vero positivo. I più recenti test molecolari delle urine possono talvolta rivelare patogeni insoliti in pazienti con infezione delle vie urinarie refrattaria o ricorrente.

La differenziazione clinica tra infezione delle vie urinarie del tratto superiore e quelle del tratto inferiore è impossibile in molti pazienti e gli esami non sono generalmente consigliabili. Quando il paziente ha febbre alta, dolorabilità all'angolo costovertebrale e piuria importante con cilindri urinari, è molto probabile che si tratti di una pielonefrite. La migliore tecnica non invasiva per differenziare le infezioni vescicali da quelle renali sembra essere la risposta a un breve ciclo di terapia antibiotica. Se le urine non sono sterili dopo 3 giorni di trattamento, occorre verificare la presenza di una pielonefrite.

Sintomi simili a quelli della cistite e dell'uretrite si possono avere in pazienti con vaginiti, in quanto queste possono causare disuria nel momento del passaggio dell'urina attraverso le grandi labbra infiammate. Spesso le vaginiti possono essere distinte per la presenza di perdite vaginali, cattivo odore vaginale e dispareunia.

Gli uomini con sintomi di cistite che non rispondono alla normale terapia antimicrobica potrebbe essere affetti da prostatite.

I pazienti gravemente compromessi devono essere valutati per la sepsi, tipicamente con emocromo con formula, elettroliti, lattato, azotemia, creatinina ed emocolture. I pazienti con dolore o dolorabilità addominale devono essere valutati per altre cause di addome acuto.

I pazienti che hanno disuria/piuria ma non batteriuria devono essere testati per un'infezione a trasmissione sessuale, in genere utilizzando test sugli acidi nucleici su tamponi uretrali e del collo dell'utero (vedi Infezioni da clamidia: Diagnosi).

La maggior parte degli adulti non richiede una valutazione per anomalie strutturali tranne che nei seguenti casi:

• Il paziente ha ≥ 2 episodi di pielonefrite.

• Le infezioni sono complicate.

• Si sospetta nefrolitiasi.

• Ematuria macroscopica in assenza di dolore o insufficienza renale di nuova insorgenza.

• Febbre che persiste per ≥ 72 h.

Le metodiche di scelta di imaging delle vie urinarie comprendono ecografia, TC e urografia EV. Occasionalmente una cistouretrografia minzionale, un'uretrografia retrograda, o una cistoscopia sono necessarie. Nelle donne con cistite sintomatica o con cistiti asintomatiche ricorrenti, non sono necessarie indagini urologiche di routine, perché questi reperti non influenzano la terapia. I bambini con infezione delle vie urinarie richiedono spesso tecniche di imaging.

1. 1. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369(20):1883-1891, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1302186

I pazienti sintomatici sessualmente attivi vengono solitamente trattati per infezioni a trasmissione sessuale in via presuntiva in attesa dei risultati dei test. Un tipico protocollo è costituito da ceftriaxone 500 mg IM più azitromicina 2 g per via orale 1 volta/die o doxiciclina 100 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni. Tutti i partner sessuali devono essere valutati entro 60 giorni. Gli uomini con diagnosi di uretrite devono essere testati per HIV e sifilide in conformità con le Centers for Disease Control and Prevention's 2021 STI Treatment Guidelines.

Il trattamento di prima linea di una cistite non complicata in pazienti che non hanno fattori di rischio per un microrganismo Gram-negativo multiresistente è la nitrofurantoina 100 mg per via orale 2 volte/die per 5 giorni (è controindicata se la clearance della creatinina è < 60 mL/min), il trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg per via orale 2 volte/die per 3 giorni, o la fosfomicina 3 g per via orale 1 volta. Scelte meno desiderabili includono un fluorochinolone o un antibiotico beta-lattamico. Se la cistite si ripresenta entro una settimana o due, un antibiotico a più ampio spettro (p. es., un fluorochinolone) può essere utilizzato e l'urinocoltura deve essere eseguita.

La cistite complicata deve essere trattata con antibiotici empirici ad ampio spettro selezionati sulla base dei patogeni e dei pattern di resistenza locali ed aggiustati sulla base dei risultati della coltura. Le anomalie del tratto urinario devono essere trattate.

Il trattamento dipende dai reperti clinici e dai risultati dell'urinocoltura:

• Le donne con disuria, piuria, e crescita di > 10²/mL colonie di una singola specie batterica sulla coltura delle urine possono essere trattate come forme di cistite non complicata.

• Le donne che hanno disuria e piuria senza batteriuria devono essere valutate per un'infezione a trasmissione sessuale (anche per N. gonorrhoeae e C. trachomatis).

• Le donne che hanno disuria ma non piuria né batteriuria non hanno una vera sindrome uretrale. Esse devono essere valutate per cause non infettive di disuria. La valutazione può comprendere la sperimentazione terapeutica, per esempio, di trattamenti comportamentali (p. es., biofeedback e tecniche di rilassamento della muscolatura pelvica), chirurgia (per stenosi uretrale), e farmaci (p. es., terapia ormonale sostitutiva per sospette uretriti atrofiche, anestetici, antispastici).

Tipicamente, la batteriuria asintomatica nei pazienti diabetici, nelle persone anziane o in quelle con catetere vescicale a permanenza, non deve essere trattata. Tuttavia, i pazienti a rischio di complicanze da batteriuria asintomatica (vedi Infezioni delle vie urinarie: screening) devono essere indagati per stabilire un'eventuale causa e trattati con antibiotici come per la cistite. Nelle donne in gravidanza, solo alcuni antibiotici possono essere utilizzati in modo sicuro. I beta-lattamici orali, i sulfamidici e la nitrofurantoina sono considerati sicuri nelle prime fasi della gravidanza, ma il trimetoprim deve essere evitato durante il 1o trimestre, e il sulfametossazolo deve essere evitato durante il 3o trimestre, in particolare vicino al parto. I pazienti con problemi ostruttivi non trattabili (p. es., calcoli, reflusso) possono richiedere una terapia soppressiva a lungo termine.

Sono necessari antibiotici. Il trattamento ambulatoriale con antibiotici per via orale è possibile se tutti i seguenti criteri sono soddisfatti:

• I pazienti sono pronti ad aderire alla terapia

• I pazienti sono immunocompetenti

• I pazienti non hanno nausea o vomito o evidenza di deplezione di volume o di setticemia

• I pazienti non hanno fattori che possano suggerire un'infezione urinaria complicata

La ciprofloxacina 500 mg per via orale 2 volte/die per 7 giorni o la levofloxacina 750 mg 1 volta/die per 5-7 giorni sono antibiotici di prima linea se < 10% degli uropatogeni in ambiente extraospedaliero sono resistenti. Una seconda opzione è di solito trimetoprim/sulfametossazolo 160/800 mg per via orale 2 volte/die per 14 giorni (1). Tuttavia, i modelli di sensibilità locali devono essere considerati perché, in alcune zone degli Stati Uniti, > 20% di E. coli sono resistenti ai sulfamidici.

I pazienti non eleggibili per il trattamento ambulatoriale devono essere ospedalizzati e deve essere somministrata una terapia parenterale, sulla base dei pattern di sensibilità locale. Antibiotici di prima linea sono solitamente quelli escreti per via renale, i fluorochinoloni come la ciprofloxacina e la levofloxacina. Altre scelte quali ampicillina più gentamicina, l'aminoglicoside plazomicin (2), cefalosporine ad ampio spettro (p. es., ceftriazone, cefotaxime, cefepima), aztreonam, beta-lattamico in combinazione con un inibitore delle beta-lattamasi (ampicillina/sulbactam, ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam) e l'imipenem/cilastatina sono generalmente riservate ai pazienti con forme più complicate di pielonefrite (p. es., con ostruzione, calcoli, batteri resistenti o nelle infezioni nosocomiali) o in caso di recenti manovre strumentali sulle vie urinarie.

La terapia parenterale viene continuata fino alla scomparsa della febbre e alla comparsa di altri segni di miglioramento clinico. In > 80% dei pazienti, si ottiene un miglioramento entro 72 h. A questo punto è possibile iniziare una terapia orale e il paziente può essere dimesso per il resto dei 7-14 giorni di terapia. I casi complicati necessitano di una terapia antibiotica EV più prolungata che duri in totale da 2 a 3 settimane e della correzione urologica delle anomalie anatomiche.

Il trattamento ambulatoriale si può considerare nelle donne in gravidanza con pielonefrite, ma solo se i sintomi sono lievi, uno stretto follow up è disponibile, e (preferibilmente) se la gravidanza è < 24 settimane di gestazione. Il trattamento ambulatoriale è con cefalosporine. In altri casi, il trattamento antibiotico EV di prima linea comprende cefalosporine, aztreonam o ampicillina più gentamicina. Se la pielonefrite è grave, altre possibilità comprendono la piperacillina/tazobactam o il meropenem. I fluorochinoloni e il trimetoprim/sulfametossazolo devono essere evitati. Poiché la recidiva è comune, alcuni raccomandano una profilassi, dopo che l'infezione acuta si è risolta, con nitrofurantoina 100 mg per via orale o cefalexina 250 mg per via orale ogni sera per il resto della gravidanza e per 4-6 settimane dopo la gravidanza.

1. 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis52(5):e103-120, 2011. doi: 10.1093/cid/ciq257

2. 2. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al: Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med  380(8):729-740, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1801467

1. 1. Jepson RG, Williams G, Craig JC: Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 10(10);CD001321, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD001321.pub5

2. 2. Chwa A, Kavanagh K, Linnebur ASA, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019. v.10. doi: 10.1177/2042098619876749