Gelenke können einfach schmerzhaft (Arthralgie) oder auch entzündet (Arthritis) sein. Bei Gelenkentzündung kommt es in der Regel zu Überwärmung, Schwellung (aufgrund intraartikulärer Flüssigkeit oder Erguss) und seltener zu Rötung. Die Schmerzen können nur bei Belastung oder auch im Ruhezustand auftreten. Das was manchmal von Patienten als Gelenkschmerzen beschrieben wird, kann eine extraartikuläre Ursache (z. B. eine periartikuläre Struktur oder Knochen) haben.
Polyartikuläre Schmerzen (Polyarthralgie) betreffen mehrere Gelenke (siehe auch Schmerzen in einem einzelnen Gelenk). Polyartikuläre Gelenkerkrankungen können verschiedene Gelenke zu verschiedenen Zeitpunkten betreffen. Wenn mehrere Gelenke betroffen sind, kann die folgende Unterteilung zur Unterscheidung der verschiedenen Erkrankungen, insbesondere der Arthritiden, sinnvoll sein:
Oligoartikulär: betroffene Gelenke ≤ 4
Polyartikulär: betroffene Gelenke > 4
Pathophysiologie des Schmerzes in mehreren Gelenken
Artikuläre Quellen des Schmerzes liegen im Gelenk. Periartikuläre Quellen des Schmerzes liegen in den Strukturen um das Gelenk (z. B. Sehnen, Bänder, Schleimbeutel, Muskeln).
Polyartikulärer Schmerz mit artikulärer Quelle kann die Folge sein von:
Entzündungen (z. B. Infektion, ablagerungsinduzierte Arthritis, systemische Entzündungen wie rheumatoide Arthritis und Psoriasisarthritis)
Mechanische oder andere nichtentzündliche Störungen (z. B. Osteoarthritis, Hypermobilitätssyndrome)
Synovialis und Gelenkkapsel sind wichtige Schmerzquellen in einem Gelenk. Die Synovialis ist die Stelle, die meist von einer Entzündung (Synovitis) betroffen ist. Schmerzen in mehreren Gelenke bei fehlender Entzündung können auf eine erhöhte Gelenkschwäche mit starkem Trauma, wie beim benignen Hypermobilitätssyndrom, zurückzuführen sein.
Eine Polyarthritis kann sowohl periphere Gelenke als auch axiale Gelenke (z. B. iliosakral, apophyseal, diskovertebral, kostovertebral) betreffen.
Ätiologie der Schmerzen in mehreren Gelenken
Periphere oligoartikuläre Arthritis und polyartikuläre Arthritis sind häufiger mit einer systemischen Infektion (z. B. viral) oder einer systemisch-entzündlichen Erkrankung (z. B. rheumatoide Arthritis) als die monoartikuläre Arthritis assoziiert. Eine spezifische Ursache kann in der Regel identifiziert werden (siehe Tabellen Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken und Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken); manchmal ist die Arthritis jedoch vorübergehend und verschwindet, bevor eine eindeutige Diagnose gestellt werden kann. Eine axiale Beteiligung weist auf eine seronegative Spondyloarthropathie (auch Spondyloarthritis genannt) hin, kann aber auch bei rheumatoider Arthritis auftreten (die die Halswirbelsäule, aber nicht die Lendenwirbelsäule befällt).
Die akute polyartikuläre Arthritis geht meist auf folgende Ursachen zurück:
Infektion (meist viral)
Schübe systemisch-entzündlicher Erkrankung
Gicht oder Kalziumpyrophosphat-Arthritis (früher Pseudogicht genannt)
Die chronische polyartikuläre Arthritis bei Erwachsenen geht meist auf folgende Ursachen zurück:
Seronegative Spondyloarthropathie (i. d. R. Morbus Bechterew, reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis oder eine enteropathische Arthritis)
Nichtentzündlicher polyartikulärer Schmerz bei Erwachsenen geht meist auf folgende Ursachen zurück:
Eine chronische Polyarthralgie bei Erwachsenen wird meist durch rheumatoide Arthritis und Arthrose hervorgerufen.
Die chronische polyartikuläre Arthralgie bei Kindern geht meist auf folgende Ursache zurück:
Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken*
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnose† |
|---|---|---|
Akutes rheumatisches Fieber | Starke wandernde Schmerzen, die hauptsächlich die großen Gelenke in den Beinen, Ellbogen und Handgelenken betreffen Schmerzempfindlichkeit schwerer als Schwellung Extraartikuläre Manifestationen wie Fieber, Symptome und Zeichen von Herzfunktionsstörungen, Chorea, subkutane Knötchen und Hautausschlag Streptokokkenpharyngitis in der Vorgeschichte | Spezifische (Jones) klinische Kriterien Tests auf Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (z. B. Kultur, schneller Streptokokken-Test, Antistreptolysin-O- und Anti-DNase B-Titer) EKG und Echokardiogramm |
Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellanämie oder -krankheit, Thalassämie) | Schmerzen meist an, aber manchmal in den Gelenken, ggf. symmetrisch I. d. R. Kinder oder junge Patienten afrikanischer oder mediterraner Herkunft, oft mit bekannter Diagnose | Hämoglobinelektrophorese |
Hypermobilitätssyndrome (z. B. Ehlers-Danlos, Marfan, gutartige Hypermobilität) | Polyarthralgie, selten mit Arthritis Wiederkehrende Gelenksubluxation Gelegentlich erhöhte Hautschlaffheit Gewöhnlich Familienanamnese mit Gelenkhypermobilität Bei Marfan- und Ehlers-Danlos-Syndrom in der Familienanamnese ggf. Aortenaneurysma oder -dissektion in jungen Jahren oder im mittleren Lebensalter | Klinische Untersuchung Manchmal Gentests (für das hypermobile Ehlers-Danlos-Syndrom ist kein Gentest verfügbar) |
Infektiöse bakterielle (septische) Arthritis (meist monoartikulär) | Akute Arthritis mit starken Schmerzen und Gelenkergüssen Gelegentlich Immunosuppression oder Risikofaktoren für sexuall übertragbare Infektionen | Arthrozentese |
Infektiöse virale Arthritis (Parvovirus B19, Hepatitis B, Hepatitis C, Enterovirus, Röteln, Mumps und HIV) | Akute Arthritis Gelenkschmerzen und Schwellungen in der Regel weniger schwer als bei infektiöser bakterieller Arthritis Andere systemische Symptome je nach Virus (z. B. Gelbsucht bei Hepatitis B, oft mit generalisierte Lymphadenopathie HIV) | Virale Serologie, wenn klinisch indiziert (z. B. Hepatitis-B-Oberflächenantigen und IgM-Antikörper gegen Hepatitis-B-Kern bei Verdacht auf Hepatitis B) |
Beginn der Gelenkbeschwerden in der Kindheit Manifestation mit Oligoarthritis plus Uveitis oder mit systemischen Symptomen (Morbus Still –Fieber, Hautausschlag, Lymphadenopathie, Splenomegalie, pleuraler und/oder Perikarderguss) | Klinische Untersuchung Antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor und humanes Leukozytenantigen-B27-Test | |
Andere rheumatische Erkrankungen (z. B. Sjögren-Syndrom, Autoimmune Myositis, Polymyalgia rheumatica, systemische Sklerose [Sklerodermie]) | Krankheitsspezifische Manifestationen einschließlich spezifischer dermatologischer Manifestationen (Dermatomyositis), Dysphagie, schweres Raynaud-Syndrom oder Sklerodaktylie (systemische Sklerose), Muskelschmerzen (Polymyalgia rheumatica) oder trockene Augen und trockener Mund (Sjögren-Syndrom) | Klinische Untersuchung Gelegentlich Röntgen und/oder serologische Tests (z. B. Anti-SSA und Anti-SSB bei Sjögren-Syndrom, Anti-Scl-70 bei systemischer Sklerose) Gelegentlich Haut- oder Muskelbiopsie |
Eines von fünf Formen einer Gelenkbeteiligung, darunter eine Polyarthritis ähnlich wie rheumatoide Arthritis und Oligoarthritis Extraartikuläre Manifestationen wie Psoriasis, Onychodystrophie, Uveitis, Tendinitis und Daktylitis (Wurstfinger) | Klinische Untersuchung Röntgenaufnahmen | |
Symmetrische Arthritis der kleinen und großen Gelenke Selten zunächst monoartikulär oder oligoartikulär Häufiger bei jungen Erwachsenen, kann aber in jedem Alter auftreten Gelegentlich Gelenkdeformitäten in fortgeschrittenen Stadien | Klinische Untersuchung Prüfung auf Rheumafaktor und antizyklische citrullinierte Peptide Röntgenaufnahmen | |
Serumkrankheit | Arthralgie häufiger als Arthritis Fieber, Lymphadenopathie und Hautausschlag Exposition gegenüber Blutprodukten innerhalb von 21 Tagen nach Einsetzen der Symptome | Klinische Untersuchung |
Arthralgie häufiger als Arthritis Jaccoud-Arthropathie Systemische Manifestationen wie Hautausschlag (z. B. Schmetterlingserythem), Schleimhautläsionen (z. B. Ulzera), Serositis (z. B. Pleuritis, Perikarditis), Zeichen einer Glomerulonephritis Häufiger bei Frauen | Klinische Untersuchung Antinukleäre Antikörper, anti-dsDNA, Vollblutbild (Leukopenie oder Thrombozytopenie), Urinanalyse, chemisches Profil mit Kreatinin und Leber-Enzymen | |
Systemische Vaskulitiden (z. B. Immunglobulin-A-assoziierte Vaskulitis [früher Purpura Schönlein-Henoch], Polyarteriitis nodosa, Granulomatose mit Polyangiitis) | Arthralgie häufiger als Arthritis Extraartikuläre Symptome, oft mit Beteiligung mehrerer Organsysteme (z. B. Bauchschmerzen, Nierenversagen, Zeichen von Pneumonie, sinunasale Symptome, Hautläsionen, die Hautausschlag, Purpura, Knötchen und Geschwüre umfassen können) | Serologische Tests, wenn klinisch indiziert (z. B. ANCA [antineutrophil cytoplasmic antibodies]-Tests bei Verdacht auf Granulomatose mit Polyangiitis) Biopsie, wenn indiziert (zB aus Niere, Haut oder Lunge) |
* Diese Krankheiten können sich auch als oligoartikuläre (≤ 4 betroffene Gelenke) manifestieren. | ||
† Bei Patienten mit Gelenkerguss oder -entzündung sollte eine Arthrozentese (mit Zellzählung, Gram-Färbung, Kulturen und Kristalluntersuchung) und in der Regel eine Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und ein C-reaktives Protein durchgeführt werden. Röntgenuntersuchungen sind oft überflüssig. | ||
dsDNA = doppelsträngige DNA. | ||
Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken
Grund | Verdächtige Befunde | Diagnose* |
|---|---|---|
Gewöhnlich axiale Schmerzen und Steifigheit, am Morgen schlimmer und bessert sich bei Aktivität Gelegentlich Ergüsse in großen peripheren Gelenke Gelegentlich extraartikuläre Manifestationen (z. B. Uveitis, Enthesitis, Aorteninsuffizienz) Häufiger bei jungen erwachsenen Männern | Röntgen der lumbosakralen Wirbelsäule Gelegentlich MRT oder CT, Blutuntersuchungen (Erythrozytensedimentationsrate, C-reaktives Protein und vollständiges Blutbild) und/oder spezifische (modifizierte New Yorker) klinische Kriterien | |
Arthralgie oder Arthritis Extraartikuläre Manifestationen wie rezidivierende orale und/oder Genitalläsionen oder Uveitis Gewöhnlich Beginn in der 3. Lebensdekade | Spezifische (internationale) klinische Kriterien | |
Ablagerungsinduzierte Arthritis‡, typischerweise hervorgerufen durch Harnsäurekristalle (Gicht), Kalziumpyrophosphatkristalle (Kalzium-Pyrophosphat-Arthritis) und Kalziumhydroxyapatitkristalle. | Akuter Beginn der Arthritis mit Gelenkerwärmung und Schwellung Kann klinisch nicht von infektiöser bakterieller (septischer) Arthritis zu unterscheiden sein Manchmal Fieber | Arthrozentese |
Arthralgie oder Arthritis Systemische Symptome wie Fieber, Nachtschweiß, Hautausschlag, Gewichtsverlust, Herzgeräusche | Blutkulturen Echokardiographie | |
Chronische Schmerzen betreffen häufiger die Basis von Daumen, PIP- und DIP-Gelenken, Knie und Hüften Manchmal Heberden- und/oder Bouchard-Knoten | Röntgenaufnahmen | |
Reaktive Arthritis und enteropathische Arthritis† | Asymmetrische Arthritis, die in den großen Gelenken der unteren Extremitäten häufiger ist Reaktive Arthritis: gastrointestinale oder urogenitale Infektion besteht 1–3 Wochen vor Ausbruch der akuten Arthritis Enteropathische Arthritis: gemeinsames Auftreten einer gastrointestinalen Störung (z. B. entzündliche Darmerkrankung, Bypass-Operation im Darm) mit einer chronischen Arthritis | Klinische Untersuchung Tests auf sexuell übertragbare Infektionen, wenn klinisch indiziert |
*Bei Patienten mit akutem Gelenkerguss mit Entzündung sollte eine Arthrozentese erfolgen (mit Zellzählung, Gram-Färbung, Kulturen und Kristalluntersuchung), in der Regel wird zusätzlich die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein bestimmt. Röntgen ist meist im frühen Verkauf der Krankheit nicht von Nutzen. | ||
† Diese Störungen können sich mit axialer Beteiligung manifestieren. | ||
‡ Die ablagerungsinduzierte Arthritis ist meist monartikulär, aber gelegentlich auch oligo- oder polyartikulär. | ||
DIP = distales Interphalangealgelenk; PIP = proximales Interphalangealgelenk. | ||
Bewertung der Schmerzen in mehreren Gelenken
Die Untersuchung sollte erfassen, ob die Symptome vom Gelenk und/oder von periartikulären Strukturen ausgehen und ob sich Hinweise auf eine Entzündung finden. Nach extraartikulären Symptome und Befunden, die auf spezifische systemische entzündliche Erkrankungen hinweisen können, sollte auch gesucht und bewertet werden, insbesonder bei vorliegender Gelenkentzündung.
Anamnese
Die Anamnese der vorliegenden Krankheit sollten die Charakteristika des Gelenkschmerzes, begleitende Gelenksymptome und systemische Symptome identifizieren. Zu den wichtigen Charakteristika der Gelenksymptome gehören die Schärfe des Auftretens (z. B. abrupt, schrittweise), zeitliche Muster (z. B. Tageszeit, persistent vs intermittierend), Dauer (z. B. akut vs chronisch) sowie exazerbierende und bessernde Umstände (z. B. Ruhe, Aktivität). Patienten sollten speziell nach ungeschütztem sexuellem Kontakt (Hinweis auf Risiko für infektiöse bakterielle Arthritis mit disseminierter Gonokokken-Infektion) und Zeckenbissen oder einem Wohnsitz oder Reisen in einem Lyme-endemischen Gebiet befragt werden.
Die Überprüfung der Organsysteme sollte vollständig sein, um extraartikuläre Symptome zu identifizieren, die auf spezifische Erkrankungen hinweisen können (siehe Tabelle Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken, Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken und Verdächtige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen).
Die Anamnese und Familienanamnese sollte bekannte systemische entzündliche Erkrankungen und andere Bedingungen, die Gelenkbeschwerden verursachen können, identifizieren (siehe Tabelle Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken und Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken). Einige systemische entzündliche Erkrankungen treten gehäuft bei Familien mit spezifischen genetischen Profilen auf.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung sollte verhältnismäßig vollständig durchgeführt werden, indem alle wichtigen Organsysteme (z. B. Haut und Nägel, Augen, Genitalien, Schleimhäute, Herz, Lunge, Abdomen, Nase, Hals, Lymphknoten und neurologisches System) sowie der Bewegungsapparat untersucht werden. Die Vitalparameter sind auf Fieber zu überprüfen.
Bei der Untersuchung des Kopfes sollte auf jegliche Zeichen einer Augenentzündung (z. B. Uveitis, Konjunktivitis) und nasale oder orale Läsionen geachtet werden. Die Haut sollte auf Ausschläge und Läsionen (z. B. Ekchymosen, Hautulzera, Psoriasis-Plaques, Purpura, Schmetterlingserythem) untersucht werden. Auch wird der Patient auf Lamphadenpathie sowie Splenomegalie hin untersucht.
Die kardiopulmonale Untersuchung sollte alle Anzeichen registrieren, die auf eine Pleuritis, Perikarditis oder Klappenanomalien hinweisen (z. B. Geräusch, Perikardreiben, gedämpfte Herztöne, beidseitige basale Dämpfung in Verbindung mit einem Pleuraerguss).
Die Prüfung des Genitale sollte jede Form von Ausfluss, Ulzera oder andere Befunde, die mit sexuell übertragbaren Infektionen zusammen bestehen, bemerken.
Bei der Untersuchung des Bewegungsapparates sollte zunächst die Unterscheidung zwischen artikulärer und periartikulärer oder anderer Bindegewebs- oder muskulärer Schmerzhaftigkeit erfolgen. Die Untersuchung des Gelenks beginnt mit der Inspektion auf Deformitäten, Erythem, Schwellung oder Erguss und fährt dann fort mit der Palpation auf Gelenkerguss, Erwärmung und Punktempfindlichkeit. Passiver und aktiver Bewegungsradius sollten untersucht werden. Eine Krepitation kann während der Gelenkbeugung und/oder -streckung gefühlt werden. Ein Vergleich mit dem nicht betroffenen Gelenk der Gegenseite hilft oft, mehr subtile Veränderungen zu erkennen. Bei der Untersuchung sollte darauf geachtet weden, ob die Verteilung der betroffenen Gelenke symmetrisch oder asymmetrisch ist. Schmerzhafte Gelenke können auch ohne Beugung oder Streckung belastet werden.
Die periartikulären Strukturen sollten ebenfalls auf die Beteiligung von Sehnen, Schleimbeuteln oder Bänder wie eine diskrete, weiche Schwellung an der Stelle einer Bursa (Bursitis) oder auf Punktschmerzhaftigkeit am Sehnenansatz (Tendinitis) untersucht werden.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Gelenkerwärmung, Schwellung, Druckschmerzhaftigkeit und Rötung
Alle extraartikulären Symptome (z. B. Fieber, Rigor, Hautausschlag, Schüttelfrost, Hautplaques oder Tüpfelnägel, Schleimhautulzera, Bindehautentzündung, Uveitis, Herzgeräusch, Purpura, Gewichtsverlust)
Interpretation der Befunde
Auf Basis einer gründlichen körperlichen Untersuchung ist es wichtig zu klären, ob Schmerzen ihren Ausgang vom Gelenk, anderen angrenzenden Strukturen (z. B. Knochen, Sehnen, Schleimbeuteln, Muskeln), beiden Strukturen (z. B. bei Gicht) oder anderen Strukturen nehmen. Druckschmerz und Schwellung nur an einer Stelle des Gelenks oder vom Gelenkspalt entfernt weisen auf eine extraartikuläre Ursache (z. B. ausgehend von Sehnen oder Schleimbeuteln) hin; lokale Schmerzhaftigkeit am Gelenkspalt oder diffuse Beteiligung des Gelenks ist ein Hinweis auf eine intraartikuläre Genese. Eine Belastung des Gelenks ohne Beugung oder Streckung ist bei Tendinitis oder Bursitis nicht übermäßig schmerzhaft, ist aber sehr schmerzhaft bei Arthritis. Schmerzen, die bei aktiver, aber nicht passiver Bewegung stärker verspürt werden, weisen auf eine Tendinitis oder Bursitis (extraartikulär) hin; eine intraartikuläre Entzündung reduziert sowohl die aktive als auch die passive Beweglichkeit signifikant.
Wichtig ist auch die Prüfung der Gelenke auf eine Entzündung. Ruheschmerz oder Anlaufschmerz legen eine Gelenkentzündung nahe, während Schmerzen, die bei Belastung stärker werden und in Ruhe nachlassen, eine mechanische oder nichtentzündliche degenerative Genese (z. B. Arthrose) vermuten lassen. Überwärmung und Rötung sind auch Zeichen einer Entzündung, jedoch sind diese Befunde häufig nichtsensitiv, sodass ihr Fehlen eine Entzündung nicht ausschließt.
Klinische Befunde wie verlängerte Morgensteifigkeit, Steifigkeit nach längerer Inaktivität (Gelphänomen), nichttraumatische Gelenkschwellungen und Fieber oder ungewollter Gewichtsverlust legen eine systemische entzündliche Erkrankung mit Gelenkbeteiligung nahe. Diffuse, ungenau umschriebene Schmerzen mit Beteiligung von myofaszialen Strukturen ohne Entzündungszeichen deuten auf eine Fibromyalgie hin.
Das Muster der Gelenkbeteiligung hilft bei der Diagnosestellung. Auch die Symmetrie der Gelenkbeteiligung kann hinweisend sein. Die Beteiligung ist bei rheumatoider Arthritis meist symmetrisch, wohingegen eine asymmetrische Beteiligung eher auf Psoriasisarthritis, Gicht und reaktive Arthritis oder enteropathische Arthritis hinweist.
Die Untersuchung der Handgelenke kann weitere Hinweise (siehe Tabelle Einige auffällige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen) liefern, die helfen, Osteoarthritis von rheumatoider Arthritis zu unterscheiden (siehe Tabelle Unterschiedliche Merkmale der Hand bei rheumatoider Arthritis und Osteoarthritis) oder die auf andere Erkrankungen hinweisen können.
Rückenschmerzen bei peripherer Arthritis legt eine seronegative Spondylarthropathie (ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis oder enteropathische Arthritis) nahe, kann aber auch bei Rheumatoider Arthritis (in der Regel mit zervikalen Rückenschmerzen) auftreten. Eine neu einsetzende Oligoarthritis mit Rückenschmerzen legt insbesondere den Verdacht auf eine seronegative Spondylarthropathie bei einer auf diese Erkrankung positiven Familienanamnese. Augenrötung und -schmerzen sowie Schmerzen im unteren Rücken weisen auf eine ankylosierende Spondylitis hin. Eine vorausgehende Plaque-Psoriasis bei einem Patienten mit neu aufgetretener Oligoarthritis weist stark auf eine Psoriasisarthritis hin.
Verdächtige Befunde bei polyartikulären Gelenkschmerzen
Befund | Mögliche Ursache |
|---|---|
Allgemeine Befunde | |
Begleitende Tendinitis | Rheumatoide Arthritis, disseminierte Gonokokkeninfektion, Psoriasisarthritis, Gicht, juvenile idiopathische Arthritis (bei Beginn im Alter von ≤ 16) |
Konjunktivitis, Diarrhö, Haut- und Genitalläsionen | |
Fieber | Infektiöse Arthritis, Gicht, systemische entzündliche Erkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis) |
Unwohlsein, Gewichtsverlust und Lymphadenopathie | Akute HIV-Infektion, systemische juvenile idiopathische Arthritis (Morbus Still) |
Orale und genitale Läsionen | |
Raised Silber Plaques | |
Kürzlich aufgetretene Pharyngitis und migrierende Arthritis oder schwere Arthralgie | |
Kürzliche Impfung oder Verwendung eines Blutprodukts | Serumkrankheit |
Hautläsionen, Bauchschmerzen, Atembeschwerden und Schleimhautläsionen | |
Urethritis | |
Handbefunde | |
Asymmetrische Beteiligung von PIP- und DIP-Gelenken mit diffuser Schwellung der Finger (Daktylitis) und/oder Nagelveränderungen | |
Tophi plus asymmetrische Beteiligung beliebiger Handgelenke, einschließlich akuter Entzündung der DIP-Gelenke (Heberden-Knoten) | |
Zunahme von Knochensubstanz der PIP-Gelenke (Bouchard-Knoten) oder DIP-Gelenke (Heberden-Knoten) Beteiligung des ersten Karpometakarpalgelenks (CMC) | |
Raynaud-Phänomen | Systemische Sklerose, systemischer Lupus erythematodes oder gemischte Bindegewebekrankheiten |
Schuppender Ausschlag, oft mit Plaque-Bildung, über den Streckseiten der MCP- und PIP-Gelenke (Gottron-Papeln) | |
Schwäche mehrerer Fingersehnen, die zu reponiblen Fingerdeformitäten führen können (Jaccoud-Arthropathie) | |
Symmetrische Beteiligung der PIP- und MCP-Gelenke, vor allem mit Schwanenhals- oder Knopflochdeformität | |
Verdickung der Haut über den Fingern (Sklerodaktylie) und Beugekontrakturen | |
DIP = distales Interphalangealgelenk; MCP = Metakarpophalangealgelenk; PIP = proximales Interphalangealgelenk. | |
Unterscheidungsmerkmale der Hand bei rheumatoider Arthritis und Arthrose
Kriterien | Rheumatoide Arthritis | Arthrose |
|---|---|---|
Gelenkschwellungen | Häufig Synovia, Kapsel, Weichteile | Ungewöhnlich Möglicherweise leichte Schwellung |
Knochenhypertrophie | Nur in fortgeschrittenen Stadien | Häufig, oft mit unregelmäßigen Spornen |
DIP-Beteiligung | Selten | Häufig |
MCP-Beteiligung | Häufig | Ungewöhnlich, meist mild Möglicherweise signifikante MCP-Beteiligung bei Hämochromatose |
PIP-Beteiligung | Häufig | Häufig |
Handgelenkbeteiligung | Häufig | Selten, jedoch wird die Beteiligung des ersten CMC-Gelenks (häufig) manchmal als Schmerz im Handgelenk wahrgenommen |
CMC = Karpometakarpalgelenk; DIP = distales Interphalangealgelenk; MCP = Metakarpophalangealgelenk; PIP = proximales Interphalangealgelenk. | ||
Adapted from Bilka PJ: Physical examination of the arthritic patient. Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596–599, 1970. | ||
Tests
Die folgenden Tests sind besonders wichtig:
Arthrozentese
In der Regel Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein
Serologische Tests
Bei chronischer Arthritis, Röntgenaufnahmen und/oder Ultraschall
Eine Arthrozentese ist obligatorisch bei den meisten Patienten mit einem neuen Erguss, um eine Infektion auszuschließen und Kristalle nachzuweisen (siehe Durchführung einer Arthrozentese). Sie kann auch zur Unterscheidung zwischen einem entzündlichen und nichtentzündlichen Prozess von Nutzen sein. Die Untersuchung der Synovialflüssigkeit beinhaltet die Zahl der weißen Blutkörperchen mit Differenzialverteilung, Gram-Färbung und Kulturen sowie die mikroskopische Untersuchung auf Kristalle im polarisierten Licht. Der Nachweis von Kristallen im Gelenkpunktat bestätigt eine ablagerungsinduzierte Arthritis, schließt allerdings eine gleichzeitige Infektion nicht aus. Eine nichtentzündliche Gelenkflüssigkeit (z. B. Leukozytenzahl < 1000/mcl [< 1 × 109/l]) weist eher auf eine Osteoarthritis oder ein Trauma hin. Eine hämorrhagische Flüssigkeit passt zu einer Hämarthrose. Die Leukozytenzahl im Gelenkpunktat kann sowohl bei infektiöser als auch ablagerungsinduzierte Arthritis sehr hoch (z. B. > 50.000/mcl [> 50 × 109/l]) sein. Die Leukozytenzahl in der Synovialflüssigkeit bei systemischen entzündlichen Erkrankungen, die eine Polyarthritis hervorrufen, liegt meist zwischen etwa 1000 und 50.000mcl (1 und 50 × 109/l).
Wenn keine exakte Diagnose auf Basis der Anamnese und der Untersuchung gestellt werden kann, können weitere Tests erforderlich sein. BSG und CRP können dazu bestimmt werden, ob eine entzündliche Arthritis vorliegt. Erhöhte Erythrozytensedimentationsrate- und CRP-Werte weisen auf eine Entzündung hin, sind aber unspezifisch – v. a. im höheren Lebensalter. Die Befunde sind spezifischer, wenn die Werte während eines Entzündungsschubes hoch und zwischen den Schüben normal sind.
Falls die Diagnose einer systemischen entzündlichen Erkrankung klinisch vermutet wird, können ergänzende serologische Tests auf antinukleäre Antikörper, doppelsträngige DNA, Rheumafaktor, antizyklisches citrulliniertes Peptid-Antikörper und antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) bei der Diagnosestellung unterstützen. Spezifische Tests sollten nur zur Unterstützung einer spezifischen Diagnose angeordnet werden, wie z. B. systemischer Lupus erythematodes, ANCA-assoziierte Vaskulitis oder rheumatoide Arthritis.
Bei chronischer Arthritis werden in der Regel Röntgenaufnahmen und/oder Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um nach Anzeichen für Gelenkschäden zu suchen. Der Gelenk-Ultraschall hat viele Vorteile gegenüber Röntgenbildern: Er ermöglicht eine bessere Identifizierung von Flüssigkeit um die Gelenke herum, die Visualisierung von Sehnen und anderen periartikulären Strukturen während der körperlichen Untersuchung sowie die Anleitung zur Arthrozentese und zu Gelenkinjektionen.
Andere Tests sind erforderlich, um bestimmte Erkrankungen zu identifizieren (siehe Tabelle Ursachen von Schmerzen in ≥ 5 Gelenken und Ursachen von Schmerzen in ≤ 4 Gelenken).
Behandlung von Schmerzen in mehreren Gelenken
Bei Patienten mit Gelenkschmerzen wird, wenn möglich, die zugrunde liegende Erkrankung behandelt.
Systemische entzündliche Erkrankungen verlangen entweder Immunsuppression oder Antibiotika, wie durch die Diagnose bestimmt.
Gelenkentzündungen werden in der Regel symptomatisch mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) behandelt. Bei Schmerzen ohne Entzündung ist Paracetamol die weniger toxische Alternative, aber nicht immer ausreichend.
Auch eine Immobilisierung des Gelenks mittels Schiene oder Schlinge kann zur Schmerzlinderung beitragen. Anwendung von Wärme oder Kälte trägt zur Schmerzbekämpfung im entzündeten Gelenk bei. Da chronische Polyarthritis zu Inaktivität und sekundärer Muskelatrophie führen kann, wird eine kontinuierliche körperliche Aktivität empfohlen.
Grundlagen der Geriatrie: Gelenkschmerzen
Osteoarthritis ist bei weitem die häufigste Ursache von Arthritis bei älteren Menschen.
Eine rheumatoide Arthritis beginnt am häufigsten im Alter zwischen 30 und 40 Jahren, aber bei bis zu einem Drittel der Patienten entwickelt sich die Krankheit erst im Alter von 60 Jahren.
Da Krebserkrankungen eine paraneoplastische Polyarthritis verursachen können, sollte Krebs bei älteren Erwachsenen in Betracht gezogen werden, bei denen eine neu aufgetretene RA vermutet wird, insbesondere bei akutem Beginn, bei überwiegender Beteiligung der unteren Extremitäten oder bei Druckdolenz der Knochen.
Eine Polymyalgia rheumatica sollte auch bei Patienten > 50 Jahren in Betracht gezogen werden, die eine Steifigkeit und Schmerzen in Hüfte und Schultergürtel haben, auch wenn eine Arthritis der peripheren Gelenke (meist der Hände) vorliegt.
Gicht bei älteren Frauen betrifft bevorzugt die distalen Interphalangealgelenke (DIP) der Hände.
Wichtige Punkte
Die Differenzialdiagnose polyartikulärer Gelenkschmerzen kann dadurch eingegrenzt werden, indem man bedenkt, welche und wie viele Gelenke betroffen sind und ob eine Entzündung vorliegt, die Gelenkbeteiligung symmetisch ist oder extraartikuläre Symptome oder Befunde vorhanden sind.
Chronische Polyarthritis wird am häufigsten durch juvenile idiopathische Arthritis bei Kindern und chronische Polyarthralgie wird am häufigsten durch Arthrose und rheumatoide Arthritis bei Erwachsenen verursacht.
Eine akute polyartikuläre Arthritis wird meist durch eine Infektion, Gicht oder den Schub einer systemischen entzündlichen Erkrankung hervorgerufen.
Die Arthrozentese ist bei einem neuen Erguss in den meisten Fällen obligatorisch, um eine Infektion auszuschließen, eine kristallinduzierte Arthropathie zu diagnostizieren und bei der Unterscheidung zwischen einem entzündlichen und einem nichtentzündlichen Prozess zu helfen.
