Körperliche Untersuchung des älteren Erwachsenen

Normale altersbedingte Befunde können sein:

• Augenbrauen, die unter den oberen Orbitarand herabsinken

• Senkung des Kinns

• Verlust des Winkels zwischen Submandibularlinie und Hals

• Falten

• Trockene Haut

• Dicke Terminalhaare an Ohren, Nase, Oberlippe und Kinn

Die Temporalarterien sollten auf Druckdolenz und Verdickung, was eine Riesenzellarteriitis anzeigen kann, Verdachtsmomente, die eine sofortige Untersuchung und Behandlung erfordern, palpiert werden.

Eine zunehmende Absenkung der Nasenspitze ist ein normaler altersbedingter Befund. Dies kann dazu führen, dass der obere und der untere seitliche Knorpel getrennt werden und die Nase größer und länger wird.

Normale altersbedingte Befunde sind:

• Verlust von Fettgewebe in der Orbita: Dieser kann dazu führen, dass das Auge schrittweise rückwärts in die Orbita einsinkt (Enophthalmus). Somit ist ein Enophthalmos nicht unbedingt ein Zeichen von Dehydrierung bei älteren Menschen. Der Enophthalmus wird von einer Vertiefung der oberen Lidfalte und einer leichten Obstruktion des peripheren Sehens begleitet.

• Pseudoptosis (verminderte Größe der Lidspaltenöffnung)

• Entropium (Inversion der unteren Lidränder)

• Ektropium (Eversion der unteren Lidränder)

• Arcus senilis (weißer Ring am Limbus)

Mit zunehmendem Alter bildet sich eine Presbyopie aus; die Linse verliert an Elastizität und kann ihre Form bei der Fokussierung auf nahe Objekte schlechter ändern.

Die Augenuntersuchung sollte sich auf die Prüfung der Sehschärfe (z. B. mit einer Snellen-Tafel) konzentrieren. Gesichtsfelder können am Krankenbett mittels Konfrontation getestet werden, d. h., die Patienten werden gebeten, den Blick auf den Untersucher zu richten, sodass dieser Unterschiede zwischen ihrem und seinem Gesichtsfeld bestimmen kann. Ein solcher Test weist jedoch eine geringe Sensitivität für die meisten Sehstörungen auf. Die Tonometrie wird gelegentlich in der medizinischen Grundversorgung eingesetzt; sie wird jedoch üblicherweise von Augenärzten oder Augenoptikern als Teil der routinemäßigen Augenuntersuchungen durchgeführt oder von Augenärzten vorgenommen, wenn ihnen ein Patient mit V. a. Glaukom überwiesen wird.

Die Ophthalmoskopie dient der Überprüfung auf Katarakte, Sehnerven- oder Makuladegeneration, nachgewiesenes Glaukom, Hypertonie oder Diabetes. Solange keine Störung vorliegt, können die Befunde unauffällig sein, weil sich das Aussehen der Netzhaut mit dem Altern für gewöhnlich nicht wesentlich ändert. Bei älteren Patienten muss ein leicht bis mäßig erhöhter intrakranieller Druck nicht unbedingt zu einem Papillenödem führen, da eine kortikale Atrophie mit dem Altern verbunden ist; ein Papillenödem ist wahrscheinlicher, wenn der Druck deutlich erhöht ist. Bereiche mit schwarzem Pigment oder Blutungen in und um die Makula zeigen eine Makuladegeneration an.

Allen älteren Patienten ist eine Augenuntersuchung durch einen Augenarzt oder Augenoptiker alle 1–2 Jahre zu empfehlen, da eine solche Untersuchung viel sensitiver für bestimmte allgemeine Augenerkrankungen (z. B. Glaukom, Katarakt, Netzhauterkrankungen) ist.

Der äußere Gehörgang wird auf Ohrenschmalz untersucht, insbesondere dann, wenn während des Gesprächs ein Hörproblem registriert wird. Trägt ein Patient ein externes Hörgerät, wird dieses entfernt und untersucht. Die Hohlschale im Ohr und der Kunststoffschlauch können mit Wachs verstopft sein, oder die Batterie kann leer sein, was durch das Fehlen eines Pfeiftons angezeigt wird (Feedback), wenn die Lautstärke des Hörgeräts hochgedreht sind.

Zur Beurteilung des Hörvermögens flüstern die Untersucher, ohne dass die Patienten ihr Gesicht sehen können, 3–6 zufällig gewählte Wörter oder Buchstaben in jedes Ohr des Patienten. Wiederholt ein Patient für jedes Ohr mindestens die Hälfte dieser Wörter richtig, wird das Gehör als funktionsfähig für Zweiergespräche angesehen. Patienten mit Presbyakusis (altersbedingte, graduelle, beidseitige, symmetrische und für überwiegend hohe Frequenzen geltende Defizite) berichten eher über Schwierigkeiten beim Verständnis von Sprache als beim Hören von Tonen. Die Beurteilung mit einem tragbaren Audioscope, sofern vorhanden, wird ebenfalls empfohlen, weil die Testtöne genormt sind; somit kann diese Beurteilung sinnvoll sein, wenn der Patient von mehreren Personen versorgt wird.

Patienten werden danach gefragt, ob der Hörverlust das soziale Umfeld, die Arbeit oder das familiäre Zusammenleben beeinträchtigt; oder es kann ihnen das Self-Assessment-Tool "Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version" (HHIE) gegeben werden, um die Auswirkungen des Hörverlusts auf die emotionale und soziale Anpassung des älteren Menschen zu bestimmen. Wenn sich der Hörverlust als Beeinträchtigung erweist oder der HHIE-Score positiv ist, werden sie an einen Facharzt zur Durchführung eines Hörtests überwiesen.

Der Mund wird auf Blutungen oder geschwollenes Zahnfleisch, lockere oder abgebrochene Zähne, Pilzinfektionen und Anzeichen von Krebs (z. B. Leukoplakie, Erythroplakie, Ulzerationen, Raumforderungen) inspiziert. Befunde können sein

• Dunkle Zähne: Durch mit dem Altern auftretende äußere Verfärbungen und weniger durchscheinenden Schmelz

• Fissuren in Mund und Zunge und eine Zunge, die an der Mundschleimhaut anhaftet: Durch Xerostomie

• Gerötetes, ödematöses Zahnfleisch, das leicht blutet: Zeigt für gewöhnlich eine gingivale oder parodontale Erkrankung an

• Schlechter Atem: Zeigt möglicherweise orale Erkrankungen an (z. B. Karies, Parodontitis), eine andere Infektion (z. B. Sinus) oder manchmal eine Lungenerkrankung

Die dorsale und die ventrale Oberfläche der Zunge werden untersucht. Allgemeine altersbedingte Veränderungen sind Krampfadern auf der ventralen Oberfläche, benigne migratorische Glossitis (Landkartenzunge) und atrophierte Papillen an den Seiten der Zunge. Bei zahnlosen Patienten kann sich die Zunge vergrößern, um das Kauen zu erleichtern; die Vergrößerung kann aber auch eine Amyloidose oder Hypothyreose bedeuten. Eine glatte, schmerzende Zunge kann auf Vitamin-B12-Mangel hindeuten.

Zahnersatz sollte vor der Untersuchung des Mundes entfernt werden. Zahnersatz erhöht das Risiko für orale Kandidiasis und Resorption der Alveolarkämme. Entzündungen der Gaumenschleimhaut und Geschwüre der Alveolarkämme können von schlecht sitzendem Zahnersatz herrühren.

Das Innere des Mundes wird getastet. Eine geschwollene, pralle und weiche Ohrspeicheldrüse kann, insbesondere bei dehydrierten Patienten, auf eine Parotitis hindeuten; Eiter lässt sich aus dem Stensen-Gang herausdrücken, wenn es sich um eine bakterielle Parotitis handelt. Die Erreger sind oft Staphylokokken.

Schmerzhafte, entzündete, rissige Läsionen an den Lippenkommissuren (Mundwinkelrhagaden) sind bei zahnlosen Patienten festzustellen, die keinen Zahnersatz tragen; diese Läsionen kommen in der Regel zusammen mit einer Pilzinfektion vor.

Dieses Gelenk sollte auf Degeneration (Osteoarthrose), eine allgemeine altersbedingte Veränderung, überprüft werden. Das Gelenk kann degenerieren, wenn Zähne verlorengehen und die Druckkräfte im Gelenk zu stark werden. Die Degeneration kann durch Krepitationen im oberen Teil des Kondylus, wenn die Patienten ihren Kiefer heben und senken, durch schmerzhafte Kieferbewegungen oder beides angezeigt werden.

Die Schilddrüse, die sich vor dem Hals befindet und um die Trachea gewickelt ist, wird auf Vergrößerung und Knötchen untersucht.

Strömungsgeräusche in der Karotis aufgrund von übertragenen Herzgeräuschen lassen sich von Geräuschen aufgrund einer Karotisstenose unterscheiden, indem das Stethoskop bis zum Hals geführt wird: Ein übertragenes Herzgeräusch wird schwächer, das Geräusch einer Karotisstenose wird lauter. Geräusche aufgrund einer Karotisstenose sprechen für eine systemische Atherosklerose. Ob asymptomatische Patienten mit Karotisgeräuschen einer Abklärung oder Behandlung einer zerebrovaskulären Erkrankung bedürfen, ist unklar.

Der Hals wird auf Flexibilität überprüft. Widerstand gegen passive Flexion, Extension und seitliche Drehung kann eine Erkrankung der Halswirbelsäule anzeigen. Widerstand gegen Flexion und Extension kann auch bei Patienten mit Meningitis auftreten; sofern die Meningitis jedoch nicht mit einer Störung der Halswirbelsäule vergesellschaftet ist, kann der Hals passiv von einer Seite zur anderen ohne Widerstand gedreht werden.

Bei Männern und Frauen kann eine jährliche Untersuchung der Brüste in Betracht gezogen werden, aber es gibt keine eindeutigen Beweise für einen Nutzen (d. h. für eine Senkung der Sterblichkeitsrate bei Brustkrebs), was die Empfehlungen der American Cancer Society und der U.S. Preventive Services Task Force einschränkt. Wenn Brustwarzen zurückgezogen sind, sollte um die Brustwarzen herum Druck ausgeübt werden; durch Druck werden die Brustwarzen ausgestülpt, wenn das Zurückziehen durch Alterung bedingt ist, nicht aber bei einer zugrunde liegenden Läsion.

Die Herzgröße kann in der Regel durch Palpieren der Herzspitze beurteilt werden. Jedoch kann eine Verschiebung aufgrund einer Kyphoskoliose die Beurteilung erschweren.

Die Auskultation sollte systematisch durchgeführt werden. (Rate, Regelmäßigkeit, Geräusche, Klicks und Reibungen). Eine unerklärte und asymptomatische Sinusbradykardie in scheinbar gesunden älteren Menschen wird nicht als klinisch relevant erachtet. Ein unregelmäßig unregelmäßiger Rhythmus lässt auf Vorhofflimmern schließen.

Bei älteren Erwachsenen zeigt sich am häufigsten ein systolisches Herzgeräusch an der Basis (zwischen Apex und Brustbein)

• Aortenklappensklerose: typischerweise ist dieses Geräusch nicht hämodynamisch signifikant, obwohl das Schlaganfallrisiko erhöht sein kann. Es ist am lautesten zu Beginn der Systole und selten in den Karotiden zu hören. In seltenen Fällen schreitet die Sklerose der Aortenklappe zu hämodynamischer Bedeutung und Verkalkung voran; obwohl selten, ist die Aortenklappe-Sklerose jetzt die häufigste Läsion, die zu symptomatischer Aortenstenose führt und eine Behandlung notwendig macht.

Allerdings können systolische Geräusche auch durch andere Erkrankungen bedingt sein, die identifiziert werden sollten:

• Aortenklappenstenose: Dieses Geräusch ist, im Gegensatz zu dem bei gewöhnlicher Aortenklappensklerose, typischerweise später in der Systole am lautesten, es wird auf die Halsschlagadern übertragen und ist laut (stärker als Grad 2); der 2. Herzton ist gedämpft, die Blutdruckamplitude ist schmal, und der Aufwärtsschub der Karotiden ist verlangsamt. Allerdings kann bei älteren Patienten das Geräusch einer Aortenklappenstenose schwer zu erkennen sein, weil es schwächer sein kann, der 2. Herzton kaum zu hören ist und schmale Blutdruckamplituden selten sind. Außerdem wird bei vielen älteren Patienten mit Aortenklappenstenose der Aufwärtsschub der Karotiden nicht verlangsamt, weil die Gefäßdehnbarkeit reduziert ist.

• Mitralklappeninsuffizienz: Dieses Geräusch ist in der Regel am lautesten an der Herzspitze und strahlt in die Achselhöhle aus.

• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie: Dieses Geräusch wird verstärkt, wenn die Patienten ein Valsalva-Manöver ausführen.

Diastolische Geräusche sind anormal bei Menschen in jedem Alter.

Vierte Herztöne kommen häufig bei älteren Patienten ohne Zeichen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung vor und fehlen häufig bei älteren Patienten mit Anzeichen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung.

Wenn neue neurologische oder kardiovaskuläre Symptome bei Patienten mit einem Herzschrittmacher auftreten, ist eine Abklärung von variablen Herztönen, Geräuschen und Pulsen und einer Hypotonie und Herzinsuffizienz erforderlich. Diese Symptome können auf dem Verlust der atrioventrikulären Synchronisation beruhen.

Untersuchung der Hirnnerven kann komplex sein.

Ältere Menschen haben oft kleine Pupillen; ihr Pupillenreflex kann träge und ihre mioische Pupillenreaktion bei Nahsicht kann verringert sein. Der Aufblick und, in geringerem Maße, der Abblick können leicht eingeschränkt sein. Die Augenbewegungen können ruckartig und unregelmäßig erscheinen, wenn der Blick dem Finger eines Untersuchers bei der Beurteiltung der Gesichtsfelder folgt. Das Bell-Phänomen (reflektorische Aufwärtsbewegung der Augen beim Schließen) fehlt manchmal. Diese Änderungen treten normalerweise mit dem Altern auf.

Bei vielen älteren Menschen ist der Geruchssinn reduziert, weil sie weniger Riechzellen haben, zahlreiche Infektionen der oberen Atemwege durchgemacht haben oder unter einer chronischen Rhinitis leiden. Allerdings ist ein asymmetrischer Ausfall (Verlust des Geruchssinns in einem Nasenloch) nicht normal. Der Geschmack kann verändert sein, weil der Geruchssinn abgeschwächt ist oder weil die Patienten Medikamente einnehmen, die eine Abnahme des Speichelflusses bewirken.

Seh- und Hörstörungen können eher auf Anomalien der Augen und Ohren als auf Anomalien der Nervenbahnen zurückzuführen sein.

Die Patienten können beim Händeschütteln auf einen Tremor und auf andere einfache Tätigkeiten getestet werden. Wird ein Tremor erkannt, sind Amplitude, Rhythmus, Ausbreitung, Häufigkeit und Zeitpunkt des Auftretens (in Ruhe, in Aktion oder intentional) zu beachten.

Ältere Menschen, insbesondere solche, die nicht regelmäßig Krafttraining betreiben, können bei routinemäßigen Muskelkrafttests schwach erscheinen. Während der körperlichen Untersuchung kann der Arzt z. B. leicht den Ellenbogen eines Patienten durchdrücken, obwohl dieser versucht, eine Kontraktion zu halten. Eine symmetrische Schwäche, die den Patienten nicht stört und die seine Funktionsfähigkeit oder Aktivitäten nicht verändert hat, existiert höchstwahrscheinlich eher aufgrund von Nichtnutzung als aufgrund einer neurologischen Erkrankung. Eine solche Schwäche ist mit Krafttraining behandelbar; es kann vor allem für die Beine die Mobilität verbessern und das Sturzrisiko reduzieren. Stärkung der oberen Extremitäten ist auch vorteilhaft für die Gesamtfunktion. Ein erhöhter Muskeltonus, der durch Beugen und Strecken des Ellenbogens oder des Knies festgestellt wird, ist ein normaler Befund bei älteren Menschen; jedoch sind ruckartige Bewegungen während der Untersuchung und Zahnradphänomen nicht normal.

Sarkopenie (Abnahme der Muskelmasse) ist ein häufiger altersbedingter Befund. Sie ist unerheblich, wenn sie nicht mit einem Rückgang oder einer Änderung der Funktionsfähigkeit verbunden ist (Patienten können sich z. B. nicht mehr von einem Stuhl erheben, ohne sich auf die Armlehnen zu stützen). Sarkopenie betrifft insbesondere die Muskeln der Hand (z. B. interossäre und Thenarmuskeln). Schwache Extensoren von Handgelenk, Fingern und Daumen sind häufig bei Patienten, die Rollstühle benutzen, weil der Druck der Oberarme gegen die Armlehne den Radialisnerven schädigt. Die Funktion der Arme lässt sich testen, indem die Patienten ein Essbesteck aufnehmen oder den Hinterkopf mit beiden Händen berühren.

Motorkoordination wird getestet. Die Koordination nimmt aufgrund von veränderten zentralen Mechanismen ab und kann bei der neurologischen Untersuchung gemessen werden; dieser Rückgang allerdings ist in der Regel fast unmerklich und beeinträchtigt die Funktionsfähigkeit nicht.

Alle Komponenten des Gangs sollten beurteilt werden; dazu gehören das Initiieren des Gehens, Schrittlänge, -höhe, -symmetrie, -kontinuität und Trittfrequenz (Rhythmus), Geschwindigkeit (Gehtempo), Schrittbreite und Körperhaltung beim Gehen. Beachtet werden müssen außerdem Sensorik, muskuloskelettale und motorische Steuerung und Aufmerksamkeit, die für selbstständiges koordiniertes Gehen notwendig sind. Eine Einschätzung des Sturzrisikos wird für alle Erwachsenen ab 65 Jahren jährlich empfohlen.

Normale altersbedingte Befunde können sein:

• Kürzere Schritte, weil evtl. die Wadenmuskulatur schwach oder die Balance schlecht ist

• Verringertes Gehtempo bei Patienten > 70 Jahre, weil die Schritte kürzer sind

• Verlängertes Verbleiben im Doppelstand (mit beiden Füßen auf dem Boden), was auf Gleichgewichtsstörungen oder Angst vor Stürzen zurückzuführen sein kann

• Reduzierte Beweglichkeit in einigen Gelenken (z. B. Plantarflexion im Sprunggelenk kurz bevor der hintere Fuß abhebt, Beckenbewegung in der Frontal- und Transversalebene)

• Geringfügig veränderte Körperhaltung beim Gehen (z. B. stärkere Beckenrotation nach unten, möglicherweise aufgrund einer Kombination aus vermehrtem Bauchfett, abdominaler Muskelschwäche und angespannten Hüftbeugemuskeln; eine etwas größere Ausweichbewegung der Zehen, die möglicherweise durch fehlende Innennrotation der Hüfte bedingt ist oder durch den Versuch, die seitliche Stabilität zu erhöhen)

Bei Personen mit einer Gehgeschwindigkeit von < 1 Meter/Sekunde ist das Mortalitätsrisiko signifikant erhöht.

Das Altern hat wenig Einfluss auf die Trittfrequenz oder die Körperhaltung; typischerweise gehen ältere Menschen aufrecht, sofern keine Störung vorliegt (siehe Tabelle).

Die allgemeine Kontrolle der Körperhaltung im Stehen wird mithilfe des Romberg-Tests beurteilt (die Patienten stehen mit zusammenstehenden Füßen und geschlossen Augen). Die Sicherheit steht im Vordergrund, und ein Arzt, der den Romberg-Test durchführt, muss in der Lage, einen Sturz des Patienten verhindern. Mit zunehmendem Alter ist die Kontrolle der Körperhaltung im Stehen oft beeinträchtigt, und die Neigung zu schwanken (Bewegung in der anterioposterioren Ebene, wenn die Patienten aufrecht stehen bleiben) kann zunehmen.

Die tiefen Sehenenreflexe werden überprüft. Üblicherweise beeinflusst das Altern diese nur wenig. Allerdings kann das Auslösen des Achillessehnenreflexes spezielle Techniken erfordern (z. B. zu testen, während die Patienten mit den Füßen auf einem Bettrand knien und ihre Hände umschließen). Ein abgeschwächter oder fehlender Reflex, wie er bei fast der Hälfte der älteren Patienten vorkommt, muss nicht pathologisch sein, besonders wenn er symetrisch ist. Ein solcher tritt auf, weil die Elastizität der Sehnen abnimmt und die Nervenleitung im langen Reflexbogen der Sehne langsamer wird. Asymmetrische Achillessehnenreflexe weisen in der Regel auf eine Erkrankung hin (z. B. Ischias).

Kortikale Reflexe (bekannt als pathologische Reflexe), zu denen der Schnauz-, Saug- und palmomentale Reflexe gehören, treten häufig bei älteren Patienten ohne nachweisbare Störungen des Gehirns (z. B. Demenz) auf. Ein Babinski-Zeichen (Plantarextensionsreflex) bei älteren Patienten ist nicht normal; es zeigt eine Läsion des oberen Motoneurons an, häufig eine zervikale Spondylose mit partieller Rückenmarkskompression.

Die Beurteilung der Sensorik umfasst Tests der Berührung (mit einem Prick-Test), der kortikalen sensorischen Funktion (z. B. Graphästhesie, Stereognose), des Temperatursinns, der Propriozeption (Gelenklagesinn) und des Vibrationssinns. Das Altern hat nur begrenzte Auswirkungen auf die Sensorik. Viele ältere Patienten berichten über Taubheitsgefühle, v. a. in den Füßen. Dieses kann von einer Größenabnahme der Fasern in den peripheren Nerven, insbesondere in den dicken Fasern, herrühren. Dennoch sollten Patienten mit Taubheitsgefühlen auf periphere Neuropathien überprüft werden. Bei vielen Patienten kann für die Taubheitsgefühle keine Ursache identifiziert werden.

Viele ältere Menschen verlieren die Vibrationswahrnehmung unterhalb der Knie. Sie fällt aus, weil kleine Gefäße in der posterioren Säule des Rückenmarks sklerosieren. Allerdings bleibt die Propriozeption, die vermutlich über einen ähnlichen Weg läuft, davon unberührt.

A Prüfung des mentalen Status ist wichtig für Menschen ≥ 65 Jahre oder für jüngere Menschen mit Bedenken hinsichtlich kognitiven Verfalls. Patienten, die wegen eines solchen Tests irritiert sind, sollten versichert sein, dass dieser routinemäßg erfolgt. Der Untersucher muss sicherstellen, dass die Patienten hören können; Hörstörungen, die dazu führen, dass Patienten Fragen nicht hören und verstehen, können mit kognitiver Dysfunktion verwechselt werden. Die Beurteilung des psychischen Zustands von Patienten, die eine Sprech- oder Sprachstörung haben (z. B. Dysarthrie, Sprechapraxie, Aphasie), kann schwierig sein.

Die Orientierung kann bei vielen Patienten mit Demenz oder anderen kognitiven Störungen normal sein. Somit kann die Evaluierung Fragen erfordern, die Anomalien identifizieren in Bezug auf Bewusstsein, Urteilsvermögen, Rechnen, Sprechen, Sprache, Praxie, Exekutivfunktionen oder Gedächtnis sowie die Orientierung. Anomalien in diesen Bereichen lassen sich nicht allein auf das Alter zurückführen, und wenn Auffälligkeiten festgestellt werden, sind weitergehende Untersuchungen, einschließlich einer formalen Prüfung des mentalen Status, erforderlich.

Mit Altern verlangsamen sich zwar Informationsverarbeitung und Gedächtnisabruf, diese sind aber im Wesentlichen unbeeinträchtigt. Mit mehr Zeit und Ermutigung erleldigen die Patienten solche Aufgaben zufriedenstellend (sofern keine neurologische Störung vorliegt).