Karies ist Zahnfäule, und die entstehenden Defekte werden häufig als „Löcher“ oder Kavitäten bezeichnet. Die Symptome — empfindliche, schmerzende Zähne — treten erst spät auf. Die Diagnose basiert auf Inspektion, Sondieren der Schmelzoberfläche mit einem feinen Metallinstrument und Röntgenaufnahmen der Zähne. Die Behandlung besteht aus Entfernung der betroffenen Zahnsubstanz und deren Wiederherstellung oder Ersatz durch verschiedene Materialien. Fluorid, gewissenhafte Mundhygiene, Versiegler und richtige Ernährung können praktisch jede Karies verhindern.
Ätiologie der Karies
Die Ätiologie der Karies wird am besten als multifaktoriell und dynamisch beschrieben. Viele Kariesfälle entstehen durch die Ablagerung von Plaque oder Zahnbiofilm, der sich täglich im Mund ansammelt (1). Bestimmte Bakterien im Zahnbelag sind in der Lage, Kohlenhydrate zu fermentieren und dabei Säuren zu produzieren, die zu einer Demineralisierung der Zahnhartsubstanz führen können. Plaque ist zuerst ein weicher, dünner Film aus Bakterien, Muzin, toten Epithelzellen und Speiseresten, der sich auf der Zahnoberfläche innerhalb von etwa 24 Stunden nach der Reinigung des Zahnes bildet. Streptococcus mutans-Spezies, eine Gruppe verwandter Bakterien, wachsen in Plaque und können Karies verursachen. Einige Stämme sind kariogener als andere. Nach einiger Zeit (in der Regel nach 72 Stunden) mineralisiert die weiche Plaque, hauptsächlich mit Kalzium und Phosphat, und wird zu Zahnstein (harte Plaque oder Konkrement), der sich nicht leicht mit einer Zahnbürste entfernen lässt.
Risikofaktoren
Es gibt mehrere Risikofaktoren für Karies:
Unzureichende Kontrolle von Plaque und Zahnstein
Zahnschäden
Ernährung, insbesondere der häufige Verzehr von Kohlenhydraten (einschließlich Zucker) und stark sauren Lebensmitteln und Flüssigkeiten
Geringe orale Fluoridzufuhr
Eigenschaften von Speichel, einschließlich reduzierter Speichelfluss (z. B. durch Medikamente, Strahlentherapie, systemische Erkrankungen, die eine Funktionsstörung der Speicheldrüsen verursachen), Pufferkapazität und pH-Wert.
Genetische Faktoren
Viele Zähne haben offene Schmelzgrübchen, -fissuren und -furchen, die sich von der Oberfläche bis in das Dentin erstrecken können (siehe Abbildung Arten von Kavitäten). Diese Defekte können breit genug sein, um Bakterien zu beherbergen, jedoch zu eng, um effektiv gereinigt werden zu können. Sie prädisponieren Zähne für Karies.
Die häufige Aufnahme von Kohlenhydraten und Zucker über die Nahrung fördert das Wachstum von Zahnbelag bildenden Bakterien. Die Entwicklung von schwerer frühkindlicher Karies (grassierende Karies) in Milchzähnen deutet auf einen längeren Kontakt mit Säuglingsanfangsnahrung, Milch oder Saft hin, typischerweise wenn ein Säugling mit der Flasche zu Bett geht (Säuglings- oder Flaschenkaries). Daher sollten Flaschen, die mit ins Bett genommen werden, nur Wasser enthalten.
Eine Zahnoberfläche ist anfälliger für Karies, wenn sie schlecht mineralisiert ist, eine niedrige Fluoridversorgung hat und/oder sich in einer sauren Umgebung befindet. Normalerweise beginnt die Entkalkung, wenn der pH-Wert am Zahn unter 5,5 fällt. Dies tritt auf, wenn Milchsäure-produzierende Bakterien den Bereich besiedeln oder wenn Menschen Softdrinks, Sportgetränke oder Energydrinks trinken, die alle üblicherweise pH-Werte unter 5,5 aufweisen.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Ältere Patienten nehmen häufig Medikamente ein, die den Speichelfluss reduzieren und so die Kariesanfälligkeit erhöhen. Menschen haben auch eine höhere Inzidenz von Wurzelkaries aufgrund von Gingivarezessionen, freiliegenden Wurzeloberflächen und abnehmende manuelle Geschicklichkeit (was zu einer uneffektiven Mundhygiene führt).
Arten von Hohlräumen
Komplikationen
Eine unbehandelte Karies führt zu Zerstörung des Zahnes, Infektionen, der Notwendigkeit von Wurzelkanalbehandlungen bis hin zu Extraktionen und späterem Zahnersatz. Karies bei Kindern kann zu einem vorzeitigen Verlust von Milchzähnen mit Verschiebung der Nachbarzähne führen, was den Ausbruch ihrer bleibenden Nachfolger behindert.
Hinweis
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Symptome und Anzeichen von Karies
Karies betrifft anfangs nur den Schmelz und verursacht keinerlei Symptome. Karies, die bis in das Dentin reicht, verursacht Schmerzen, zuerst bei Kontakt des betroffenen Zahnes mit heißen, kalten oder süßen Speisen und Getränken und später beim Kauen oder Abklopfen des Zahnes (Perkussionstest). Die Schmerzen können sehr stark und anhaltend sein, wenn die Pulpa massiv beteiligt ist (Pulpitis).
Diagnose von Karies
Direkte visuelle Inspektion und sorgfältige Verwendung einer zahnärztlichen Sonde
Periodische zahnärztliche Röntgenaufnahmen
Manchmal spezielle Zusatzuntersuchungen
Abbildung zur Verfügung gestellt von James Ubertalli, DMD.
Eine routinemäßige, häufige klinische Untersuchung (alle 3 bis 12 Monate, abhängig vom Kariesrisiko eines Patienten, das von einem Zahnarzt beurteilt wird) identifiziert frühe Karies, sodass eine minimale Intervention ihr Fortschreiten verhindern kann. Es werden eine dünne Sonde, manchmal spezielle Farbstoffe und eine Durchleuchtung mit faseroptischem Licht verwendet, wobei diese Verfahren selten durch neue Geräte ergänzt werden, die Karies durch Veränderungen der elektrischen Leitfähigkeit, der Laserreflexion oder der Durchleuchtung (einschließlich der Verwendung von Geräten mit Nahinfrarotlicht) erkennen. Röntgenaufnahmen sind jedoch weiterhin das wichtigste Hilfsmittel, um Karies zu erkennen, die Tiefe der Beteiligung zu bestimmen und Karies unter bestehenden Restaurationen zu identifizieren.
Behandlung von Karies
Füllungstherapie
Manchmal eine Wurzelbehandlung und Krone
Remineralisierung der Zähne
Bei Zähnen mit beginnender Karies (betroffener Bereich, der auf den Zahnschmelz beschränkt ist) wird eine Remineralisierung in der Regel durch verbesserte häusliche Pflege (Zähneputzen und Zahnseide), häufigere Reinigungen, Verschreibungen für fluoridreiche Zahnpasten und mehrere Fluorid-Anwendungen in der Zahnarztpraxis versucht (1). Anfängliche kariöse Läsionen, die auf den Schmelz beschränkt sind, können auch mit Harzinfiltration behandelt werden (2).
Andere topische Produkte zur Remineralisierung, die nur Kalzium und Phosphate enthalten, sind weniger wirksam als Fluorid. Silberdiaminfluorid (SDF) kann kariöse Läsionen anhalten und remineralisieren (3). Da jedoch die meisten SDF Karies dauerhaft schwarz färben, sind sie im Allgemeinen für die Verwendung auf Milchzähnen reserviert.
Instandsetzung der Zähne
Die primäre Behandlung von Karies, die in das Dentin eingedrungen ist, besteht in der mechanischen Entfernung durch Bohren, gefolgt vom Füllen des entstandenen Defekts.
Die restaurativen Materialien zur Behandlung von Karies variieren je nach Lage und Größe der kariösen Läsion. Füllungen für okklusale Flächen von Seitenzähnen, die die Kaubelastung am stärksten zu spüren bekommen, müssen aus sehr stabilen Materialien bestehen, einschließlich
Silberamalgam
Kunststofffüllungen
Verstärkte Glasionomere
Silberamalgam kombiniert Silber, Quecksilber, Kupfer, Zinn sowie gelegentlich auch Zink, Palladium oder Indium. Amalgam ist billig und hält durchschnittlich 14 Jahre. Bei guter Mundhygiene und wenn sie unter Verwendung von Kofferdam zur Isolierung gegen Speichel gelegt werden, halten jedoch viele Amalgamfüllungen > 40 Jahre. Im Allgemeinen halten Amalgamfüllungen länger und sind resistenter gegen Sekundärkaries als Kompositfüllungen (4).
Es gibt einen Trend zur Verwendung anderer zahnärztlicher Materialien als Amalgam (5). Die Verwendung von Amalgam ist aus mehreren Gründen rückläufig:
Die kosmetischen Ergebnisse sind nicht so ästhetisch ansprechend wie die, die mit Kompositen oder Glasionomeren erzielt werden.
Die Haltbarkeit von Kompositkunstharzen hat sich verbessert.
In den aktualisierten Lehrplänen der zahnmedizinischen Fakultäten ist die Verwendung von anderen Restaurationsmaterialien als Amalgam inzwischen üblich.
Umweltbedingte Bedenken hinsichtlich der Entfernung und Entsorgung des Quecksilbergehalts von Amalgam werden häufiger berücksichtigt.
Obwohl man sich Sorgen über eine „Quecksilbervergiftung“ gemacht hat, korreliert der Quecksilbergehalt im Blut nicht mit der Anzahl der Amalgamfüllungen einer Person. Der Ersatz von Amalgam wird nicht empfohlen, weil es teuer ist, die Zahnhartsubstanz schädigt, die Quecksilberbelastung der Patienten sogar noch erhöht und die Verwendung von Quecksilberseparatoren erfordert, um die Entsorgung des Quecksilberanteils in die Umwelt zu vermeiden.
Komposit-Kunstharze, die ein ansprechenderes Aussehen haben, werden seit langem in den Frontzähnen verwendet, wo ästhetische Bedenken im Vordergrund stehen und die Kaubelastung minimal ist. Viele Patienten verlangen diese Materialien auch für ihre Seitenzähne und sie werden jetzt dort zunehmend verwendet. Frühere Generationen von Kompositharzen hielten unter hoher Kaubelastung weniger als halb so lange wie Amalgam und konnten zu wiederkehrender Karies führen, da das Kompositkunstharz beim Aushärten schrumpft und sich bei Hitze und Kälte stärker ausdehnt und zusammenzieht als der Zahn oder andere Füllmaterialien. Die aktuelle Composite-Generation simuliert die Schmelzhärte besser, scheint nicht die gleiche Häufigkeit von wiederkehrender Karies wie frühere Materialien zu haben und kann auch länger halten. Die Verwendung von gebundenen Komposit-Restaurationen ermöglicht eine bessere Erhaltung der Zahnhartsubstanz im Vergleich zu Amalgampräparaten.
Glasionomerzement, eine zahnfarbene Füllung, setzt Fluorid frei, wenn es eingesetzt wird, was für Patienten, die besonders zu Karies neigen, förderlich sein kann. Es wird auch zur Wiederherstellung von Bereichen angewandt, die durch übereifriges Bürsten beschädigt wurden. Glasionomerzement ist nicht so ästhetisch wie Komposit und sollte aufgrund seiner hohen Abriebfestigkeit nicht auf Kauflächen verwendet werden. Harzmodifizierte Glasionomer-Materialien sind ebenfalls erhältlich und bieten im Vergleich zu herkömmlichen Glasionomeren eine etwas verbesserte Ästhetik.
Wenn der Zerfall zu wenig Dentin zurücklässt, um eine vollständige oder partielle Abdeckung zu halten, wird das fehlende Dentin durch Zement, Amalgam, Komposit oder andere Materialien ersetzt. Gelegentlich muss ein Stift in eine oder mehrere Zahnwurzeln eingesetzt werden, um einen Kern aus Gold, Silber oder Komposit zu stützen, der das koronale Dentin ersetzt. Dieses Verfahren erfordert eine Wurzelkanalfüllung, bei der eine Öffnung in den Zahn gemacht und die Pulpa entfernt wird. Das Wurzelkanalsystem wird gründlich gereinigt, aufbereitet (geformt) und dann mit Guttapercha gefüllt. Die äußeren Zahnflächen (wo sich der Schmelz befunden hat) werden dann abgeschliffen, damit eine künstliche Zahnkrone, normalerweise aus Metall, Porzellan oder Keramik eingesetzt werden kann. Kronen für Frontzähne werden aus Keramik oder Porzellan hergestellt oder damit verblendet.
Literatur zur Behandlung
1. Wong A, Subar PE, Young DA. Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
2. Bourouni S, Dritsas K, Kloukos D, Wierichs RJ. Efficacy of resin infiltration to mask post-orthodontic or non-post-orthodontic white spot lesions or fluorosis - a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig 2021;25(8):4711-4719. doi:10.1007/s00784-021-03931-7
3. Fontana M, Gonzalez-Cabezas C. Evidence-Based Dentistry Caries Risk Assessment and Disease Management. Dent Clin North Am 2019;63(1):119-128. doi:10.1016/j.cden.2018.08.007
4. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al. Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
5. Lamsal R, Estrich CG, Sandmann D, Bartelt K, Lipman RD. Declining US dental amalgam restorations in US Food and Drug Administration-identified populations: 2017-2023. J Am Dent Assoc 2024;155(10):816-824. doi:10.1016/j.adaj.2024.07.015
Prävention von Karies
Regelmäßiges Bürsten und Benutzung von Zahnseide
Fluoridhaltiges Wasser, fluoridhaltige Zahnpasta oder beides
Regelmäßige professionelle Zahnreinigung
Selten Chlorhexidin-Spülungen und topische Fluoridanwendungen
Bei den meisten Menschen lässt sich Karies vermeiden. Karies bildet sich erstmals in der frühen Jugend bis Ende der 20er Jahre an bleibenden Zähnen. Bei kariesanfälligen Patienten zeigt sich typischerweise eine geringe Fluoridaufnahme und eine relativ kariogene Mikroflora, die von der Mutter oder durch soziale Kontakte erworben wurde.
Eine gute Mundhygiene ist besonders wichtig, ebenso wie die Ernährung, insbesondere die Minimierung des Konsums von Zucker und säurehaltigen Getränken sowie eine kalziumreiche Ernährung.
Die Entfernung von Plaque mindestens alle 24 Stunden, normalerweise durch Reinigung der Zähne mit Zahnbürste und Zahnseide, hilft, einer Zahnkaries vorzubeugen. Das gingivale Drittel des Zahnes ist die wichtigste Region, die gereinigt werden muss, doch gerade sie wird am häufigsten vernachlässigt. Ein Bürsten mit einer elektrischen Zahnbürste für 2 Minuten ist hervorragend; ein Bürsten mit einer manuellen Zahnbürste für 3 oder 4 Minuten ist ausreichend. Die Verwendung von zu viel Zahnpasta, insbesondere einer abrasiven Sorte, kann die Zähne angreifen. Zahnseide wird nacheinander in alle Zahnzwischenräume eingeführt, dort an die Seitenfläche des Zahnes angelegt und 3-mal gerade bis unterhalb des Zahnfleischrands von oben nach unten bewegt. Zahnseiden, die sehr dünn oder mit Wachs oder Polytetraethylen beschichtet sind, können für sehr enge Kontakte zwischen einzelnen Zähnen oder bei rauen Füllungsrändern verwendet werden. Für Patienten mit Geschicklichkeitsproblemen oder Patienten, die sich einer kieferorthopädischen Behandlung unterziehen, können Mundduschen in Betracht gezogen werden.
Wenn Fluorid in die Zähne eingebaut wird, ist der Zahnschmelz widerstandsfähiger gegen saure Entkalkung und remineralisiert leichter, wenn der pH-Wert steigt. Fluoridhaltige Zahnpasta sollte von Personen aller Altersstufen verwendet werden.
Wenn das Trinkwasser nicht ausreichend fluoridiert ist, werden orale Fluoridzusätze für Kinder im Alter von 6 Monaten bis 16 Jahren empfohlen. Fluoridzusätze bei schwangeren Frauen haben sich nicht als kariesvorbeugend für die Nachkommen erwiesen und werden daher nicht mehr empfohlen (1).
Orale Fluoridzusätze für Kinder sind in Zahnpasten, Lösungen (zur Verwendung mit einer Pipette für Säuglinge), Gels und Tabletten erhältlich. Die Tabletten sollten vor dem Schlucken im Mund gespült werden, um die Aufnahme von Fluorid zu verbessern. Die Dosis muss entsprechend der im Trinkwasser und in der Nahrung enthaltenen Fluoridmenge, dem Alter des Kindes und der Verwendung von topischem Fluorid in Zahnpasta und/oder während der Zahnpflege ausgewählt werden. Eine exzessive Fluorid-Exposition kann zu dentaler Fluorose führen, die eine leichte bis starke Verfärbung der Zähne verursacht. Weil Kleinkinder beim Zähneputzen Zahnpasta verschlucken können, was zu einer Fluorose führen kann, sollten sie Kinderzahnpasten benutzen, die geringere Mengen an Fluorid enthalten.
Die Fluoridierung bietet gegen Karies in Grübchen und Fissuren weniger Schutz als gegen Glattflächenkaries. Tiefe, schmale Grübchen und Fissuren erfordern die Verwendung von Versiegelungen (Harzmaterialien, die fest an der Oberfläche des Zahnschmelzes haften), um zu verhindern, dass Nährstoffe die Bakterien erreichen, wodurch das Bakterienwachstum und die Säureproduktion reduziert werden.
Wenn diese beiden Maßnahmen die Bildung von Kavitäten nicht verringern, zielt eine intensivere Therapie auf die Änderung der Mikroflora ab. Nach der Behandlung von Karies und der Versiegelung von Grübchen und Fissuren wird die Verwendung einer 0,12%igen Chlorhexidin-Mundspülung (60 Sekunden zweimal täglich für 2 Wochen) empfohlen, um die kariogenen Bakterien im Plaque zu reduzieren und die Wiederbesiedlung mit weniger kariogenen Stämmen von S. mutans zu ermöglichen. Die Wirksamkeit von Chlorhexidin bei der Reduzierung von Zahnkaries ist jedoch unklar (2). Um die Wiederbesiedlung der Mundflora mit weniger kariogenen Bakterienstämmen zu fördern, wird Xylitol in Form von Bonbons oder Kaugummi (für 5 Minuten) 3-mal täglich verwendet. Zusätzlich kann eine 5000 ppm fluoridreiche Zahnpasta verschrieben werden, oder topisches Fluorid kann von einem Zahnarzt aufgetragen oder nachts in einem maßgeschneiderten Fluoridträger verwendet werden.
Für schwangere Frauen mit einer Anamnese von schwerer Karies können pränatale Interventionen die Übertragung kariogener Bakterien von der Mutter auf das Kind reduzieren und die Kariesbildung beim Kind verzögern. Präventive Maßnahmen in der Schwangerschaft konzentrieren sich auf die Verbesserung der mütterlichen Mundgesundheit und umfassen die Begrenzung des Konsums von zuckerhaltigen Lebensmitteln und Getränken, das zweimal tägliche Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta und die tägliche Verwendung von Zahnseide. Wenn dies nicht möglich ist, kann die Mutter Xylitol ab der Geburt des Kindes bis zu dem Alter verwenden, in dem die Mutter das Essen des Kindes nicht mehr probiert (eine hypothetisierte Übertragungsweise).
Zur Prävention von Karies bei Milchzähnen (nach deren Durchbruch) von Kleinkindern sollten abends gegebene Fläschchen nur Wasser enthalten.
Literatur zur Prävention
1. Richards D. No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
2. Walsh T, Oliveira-Neto JM, Moore D. Chlorhexidine treatment for the prevention of dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2015;2015(4):CD008457. Published 2015 Apr 13. doi:10.1002/14651858.CD008457.pub2
Wichtige Punkte
Karies wird durch Säuren verursacht, die von den in der Plaque enthaltenen Bakterien produziert werden.
Zu den Risikofaktoren gehören bereits existierende Zahndefekte, niedriger Speichelfluss, ein saures Mundmilieu, die häufige Aufnahme von Kohlenhydraten und Zucker über die Nahrung und eine unzureichende Fluoridversorgung.
Die Behandlung von beginnender Karies, die auf den Zahnschmelz beschränkt ist, kann durch Remineralisierung durch verbesserte häusliche Pflege (Bürsten und Zahnseide), Reinigungen, Verschreibungen für fluoridreiche Zahnpasten und mehrere Fluorid-Anwendungen in der Zahnarztpraxis versucht werden.
Die Behandlung von Karies, die in das Dentin eingedrungen ist, beinhaltet das Ausbohren des kariösen Bereichs und die Wiederherstellung des Defekts mit Amalgam, Komposit oder Glasionomer.
Prävention umfasst sorgfältiges regelmäßiges Zähneputzen, die Verwendung von Zahnseide und professionelle Zahnreinigungen; ausreichendes Fluorid muss in der Zahnpasta vorhanden sein und, wenn es im Trinkwasser nicht vorhanden ist, als orale Supplemente für Kinder bereitgestellt werden.
