Die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) ist die häufigste Ursache für den irreversiblen Verlust des zentralen Sehvermögens bei älteren Patienten. Funduskopische Befunde bei geweitetem Auge sind diagnostisch; Farbphotographien, Fluoreszenzangiographie und optische Kohärenztomographie können bei der Bestätigung der Diagnose und der Ausrichtung der Behandlung hilfreich sein. Die Behandlung erfolgt mit Nahrungsergänzungsmitteln, intravitrealen Injektionen von Antivascular Endothelial Growth Factor-Medikamenten, Laserkoagulation, photodynamischer Therapie und Low-Vision-Geräten.
AMD ist die häufigste Ursache für dauerhaften, irreversiblen Verlust der Sehkraft bei älteren Menschen. Bei Weißen tritt sie häufiger auf (1).
Allgemeine Literatur
1. Klein R, Chou CF, Klein BE, et al: Prevalence of age-related macular degeneration in the US population. Arch Ophthalmol 129(1):75-80, 2011. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.318
Ätiologie der altersbedingten Makuladegeneration
Zu den Risikofaktoren gehören:
Alter
Genetische Varianten (z. B. anomaler Komplement-Faktor H)
Familienanamnese
Rauchen
Sonnenexposition
Eine Ernährung, die arm an Atlas of Rheumatology-3 Fettsäuren und dunkelgrünem Blattgemüse ist
Pathophysiologie der altersbedingten Makuladegeneration
Es treten zwei verschiedene Formen auf:
Trocken (nicht-exsudativ oder atrophisch): Alle altersbedingten Makuladegenerationen (AMD) beginnen als trockene Form. Etwa 85% der Personen mit AMD haben nur trockene AMD (1).
Feucht (exsudativ oder neovaskulär): Die feuchte Form tritt bei etwa 15% der Menschen auf.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Sunir Garg, MD.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Sunir Garg, MD.
Abbildung zur Verfügung gestellt von Sunir Garg, MD.
Obwohl nur 15% der Patienten mit AMD die feuchte Form haben, ist für 80–90% des schweren Sehverlustes durch AMD die feuchte Form verantwortlicht (1).
PAUL WHITTEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Trockene AMD führt zu Veränderungen des retinalen Pigmentepithels, in der Regel als dunkle Punktbereiche sichtbar. Das retinale Pigmentepithel ist entscheidend dafür, dass die Zapfen und Stäbchen gesund bleiben und gut funktionieren. Die Ansammlung von Abfallprodukten aus den Stäbchen und Zapfen kann zu Drusen führen, die als gelbe Flecken erscheinen. Teile der chorioretinalen Atrophie (bezeichnet als geographische Atrophie) treten in fortgeschrittenen Fällen der trockenen AMD auf. Es gibt eine nicht erhöhte Makulanarbe (disziforme Narbe), Ödeme, Hämorrhagie oder Exsudation.
Feuchte AMD tritt auf, wenn sich neue anomale Blutgefäße unter der Retina entwickeln, dieser Prozess wird als Choroidea-Neovaskularisation bezeichnet (anomale Bildung neuer Gefäße). Lokalisierte Makulaödeme oder Blutungen können einen Bereich der Makula erhöhen oder eine lokalisierte Ablösung des retinalen Pigmentepithels verursachen. Schließlich bewirkt die unbehandelte Neovaskularisation eine disziforme Narbe unter der Makula.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 102(11):1640-1642, 1984. doi: 10.1001/archopht.1984.01040031330019
Symptome und Anzeichen der altersbedingten Makuladegeneration
Trockene AMD
Der Verlust des zentralen Sehvermögens erfolgt über Jahre und ist schmerzlos, die meisten Patienten behalten genug Sehkraft zum Lesen und Autofahren. Zentrale blinde Flecken (Skotome) treten bei der Erkrankung für gewöhnlich spät auf und können manchmal sehr schwerwiegend sein. Die Symptome sind meist bilateral.
Fundoskopische Veränderungen umfassen die folgenden:
Veränderungen im retinalen Pigmentepithel
Drusen
Teile der chorioretinalen Atrophie
Feuchte AMD
Schneller Visusverlust, meist innerhalb von Tagen bis Wochen, ist eher typisch für feuchte AMD. Das erste Symptom ist in der Regel eine optische Verzerrung, wie etwa ein zentraler blinder Fleck (Skotom) oder eine Krümmung gerader Linien (Metamorphopsie). Das periphere Sehen sowie das Farbensehen sind im Allgemeinen nicht betroffen; dennoch ist der Patient im gesetzlichen Sinne blind (Sehkraft < 20/200) im betroffenen Auge, insbesondere wenn die AMD nicht behandelt wird. Die feuchte AMD betrifft in der Regel ein Auge zur gleichen Zeit; daher sind die Symptome der feuchten AMD oft unilateral.
Fundoskopische Veränderungen umfassen die folgenden:
Subretinale Flüssigkeit, die als lokalisierte Netzhaut-Elevation erscheint.
Netzhautödeme
Graugrüne Verfärbungen unter der Makula
Exsudate in oder um die Makula
Ablösungen des retinalen Pigmentepithels (sichtbar als ein Bereich der retinalen Erhebung)
Subretinale Blutungen in oder um die Makula
PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnose der altersbedingten Makuladegeneration
Funduskopische Untersuchung (Augenspiegelung)
Farb-Fundusphotographie
Fluoreszenzangiographie
Optische Kohärenztomographie
Beide Formen der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) werden durch eine funduskopische Untersuchung diagnostiziert. Optische Veränderungen lassen sich oft mit einem Amsler-Gitter entdecken. Farbfotografie und Fluoreszenzangiographie werden durchgeführt, wenn Erkenntnisse auf eine feuchte AMD hinweisen. Die Angiographie zeigt und charakterisiert unter der Netzhaut liegende neovaskuläre Aderhautmembranen und kann Bereiche der geographischen Atrophie abgrenzen. Optische Kohärenztomographie (OCT) ist nützlich bei der Identifizierung intraretinaler und subretinaler Flüssigkeit und kann dabei helfen, das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen.
Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration
Nahrungsergänzungsmittel bei trockener oder einseitiger feuchter altersbedingter Makuladegeneration (AMD) mit hohem Risiko
Intravitreale antivaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (Anti-VEGF) -Medikamente oder Laserbehandlungen bei feuchter AMD
Unterstützende Maßnahmen
Im Allgemeinen konzentriert sich die Behandlung der trockenen AMD auf Nahrungsergänzungsmittel, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen, während die feuchte AMD auch mit intravitrealen Anti-VEGF- oder Lasertherapien behandelt wird.
Trockene AMD
Es ist nicht möglich, durch trockene AMD verursachte Beschädigungen rückgängig zu machen. Patienten mit extensiven Drusen, Pigmentveränderungen und/oder geographischer Atrophie können das Risiko der Entwicklung einer fortgeschrittenen AMD um 25% reduzieren, indem sie täglich folgende Ergänzungsmittel nehmen:
Zinkoxid 80 mg
Kupfer 2 mg
Vitamin C 500 mg
Vitamin E 400 IE
Lutein 10 mg/zeaxanthin 2 mg (oder Beta-Carotin 15 mg oder Vitamin A 28.000 Einheiten für Patienten, die nicht geraucht haben)
Bei derzeitigen und ehemaligen Rauchern kann beta-Carotin das Lungenkrebsrisiko steigern. Die Substitution von Beta-Carotin durch Lutein plus Zeaxanthin hat sich als vergleichbar wirksam erwiesen (1). Daher sollte eine solche Substitution bei derzeitigen oder ehemaligen Rauchern berücksichtigt werden. Beta-Carotin färbt die Haut bei einigen Patienten gelb. Die Zinkkomponente dieser Ergänzungsmittel erhöht das Risiko, wegen Erkrankungen im Urogenital-Trakt hospitalisiert werden zu müssen. Die Reduzierung der kardiovaskulären Risikofaktoren sowie eine Ernährung reich an Omega-3 Fettsäuren und dunkelgrünem Blattgemüse kann dabei helfen, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen (2); allerdings haben randomisierten Studien gezeigt, dass die Einnahme von Ergänzungsmitteln mit Omega-3 Fettsäuren das Fortschreiten der Erkraknung nicht reduziert (3).
Im Jahr 2023 werden intravitreales Pegcetacoplan und intravitreales Avacincaptad Pegol für die Behandlung der fortgeschrittenen trockenen AMD aufgrund geografischer Atrophie verfügbar sein. Diese Medikamente hemmen den Komplementweg und können das Fortschreiten der geografischen Atrophie verlangsamen (4, 5). Das primäre Ergebnis dieser Studien war der Erhalt des Netzhautgewebes und nicht die Sehschärfe (das Ergebnis, das in Studien zur feuchten AMD verwendet wird). Diese intravitrealen Medikamente können alle 1–2 Monate verabreicht werden.
Feuchte AMD
Patienten mit unilateraler feuchter AMD sollten täglich die Nahrungsergänzungsmittel nehmen, die für trockene AMD empfohlen werden, um das Risiko des AMD-induzierten Visusverlustes im anderen Auge zu reduzieren. Die Wahl anderer Behandlungsmöglichkeiten hängt von der Größe, Lokalisation und Art der Neovaskularisation ab. Intravitreale Injektion von antivaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (Anti-VEGF) -Medikamenten (in der Regel Ranibizumab, Bevacizumab oder Aflibercept) kann das Risiko eines Visusverlusts erheblich reduzieren und kann bei 20% der Patienten das lebenslange Sehvermögen erhalten und bei bis zu einem Drittel der Patienten die Lesefähigkeit wiederherstellen (6).
Inzwischen gibt es neuere intravitreale Medikamente, die eine längere Behandlungsdauer ermöglichen; dazu gehören Faricimab und hochdosiertes Aflibercept (7). Faricimab wirkt als Medikament mit dualem Mechanismus, das VEGF-A und Angiopoietin-2 bindet; die Wirksamkeit ist mit der von Aflibercept vergleichbar (8). Im Jahr 2021 wurde ein implantierbares Portsystem für Ranibizumab zur Behandlung der feuchten AMD (9) verfügbar. Dabei handelt es sich um ein chirurgisch eingesetztes, permanent nachfüllbares Augenimplantat, das kontinuierlich Ranibizumab in den Glaskörper abgibt und wiederholt nachgefüllt werden kann. Aufgrund einer Verschiebung des Septums im Inneren des Geräts hat das Unternehmen im Oktober 2022 einen freiwilligen Rückruf des Implantats veranlasst, das derzeit neu gestaltet wird.
Seit 2020 ist intravitreales Brolucizumab zur Behandlung der feuchten AMD verfügbar (10); erste Berichte (11) deuten jedoch darauf hin, dass bei diesem Medikament häufiger unerwünschte Ereignisse auftreten als bei anderen intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen, darunter intraokulare Entzündungen, retinale Arterienverschlüsse und Vaskulitis.
Bei einer kleinen von Patienten kann eine thermische Laserphotokoagulation der Neovaskularisation außerhalb der Fovea schweren Visusverlust verhindern. Unter bestimmten Umständen hilft ebenfalls eine photodynamische Behandlung, eine Art der Lasertherapie. Kortikosteroide (z. B. Triamcinolon) werden manchmal zusammen mit einem Anti-VEGF-Medikament intraokular injiziert. Selten durchgeführt werden andere Behandlungen, wie die transpupilläre Thermotherapie, subretinale Operationen und Makulatranslokationsoperationen.
Literatur zur Behandlung
1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403
2. Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, et al: Mediterranean diet score and its association with age-related macular degeneration: The European Eye Study. Ophthalmology 124(1):82-89, 2017. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.019
3. Christen WG, Cook NR, Manson JE, et al: Effect of vitamin D and ω-3 fatty acid supplementation on risk of age-related macular degeneration: An ancillary study of the VITAL randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 138(12):1280-1289, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.4409
4. Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet 402(10411):1434-1448, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9
5. Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al: Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet 402(10411):1449-1458, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01583-0
6. Finger RP, Puth MT, Schmid M, Barthelmes D, et al: Lifetime outcomes of anti-vascular endothelial growth factor treatment for neovascular age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 138(12):1234-1240, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3989
7. Wykoff CC, Brown DM, Reed K, et al. Effect of high-dose intravitreal aflibercept, 8 mg, in patients with neovascular age-related macular degeneration: The phase 2 CANDELA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 141(9):834–842, 2023. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2023.2421
8. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 399(10326):729-740, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1
9. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021
10. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1):72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017
11. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680
Unterstützende Maßnahmen
Für Patienten, die das zentrale Sehvermögen verloren haben, stehen vergrößernde Sehhilfen wie Lupen, Lupenbrillen (Lesebrillen mit starker Vergrößerung), große Computermonitore und Fernrohrbrillen zur Verfügung. Auch können bestimmte Softwareprogramme Computer-Daten in Großschrift anzeigen oder die Informationen in einer synthetischen Stimme laut vorlesen. Eine entsprechende Beratung ist zu empfehlen.
Wichtige Punkte
AMD kommt häufiger bei Weißen vor und ist die führende Ursache von dauerhaftem Verlust der Sehkraft bei älteren Menschen.
AMD kann trocken (nicht-exsudativ oder atrophisch) oder feucht (exsudativ oder neovaskulär) sein.
Obwohl 85% der AMD trocken ist, ist für 80–90% des durch AMD verursachten schweren Visusverlustes die feuchte Form verantwortlich.
Fundoskopische Veränderungen bei der trockenen AMD umfassen Drusen, Bereiche von chorioretinaler Atrophie und Veränderungen des retinalen Pigmentepithels.
Fundoskopische Veränderungen bei der feuchten AMD umfassen Netzhautödeme und lokalisierte Erhöhungen, Ablösung des retinalen Pigmentepithels, eine grau-grüne Verfärbung unter der Makula sowie Exsudate in und um die Makula.
Wenn bei Patienten mittels Funduskopie AMD nachgewiesen wird, sollten Farb-Fundusphotographie, Fluoreszenzangiographie und optische Kohärenztomographie durchgeführt werden.
Es sollten Nahrungsergänzungsmittel bei unilateraler feuchter AMD oder hochgefährlicher trockener AMD verschrieben werden.
Behandeln Sie die feuchte AMD mit Medikamenten gegen den endothelialen Wachstumsfaktor als intravitreale Injektion oder über das Portsystem. oder Lasertherapie.
Behandeln Sie feuchte AMD in ausgewählten Fällen mit photodynamischer Therapie oder Lasertherapie.
