Hypertrophe Kardiomyopathie

Die meisten Fälle von hypertropher Kardiomyopathie werden vererbt. Mindestens 1500 verschiedene genetische Mutationen, die autosomal-dominant vererbt werden, sind identifiziert worden; spontane Mutationen können auftreten. Die Prävalenz liegt zwischen 1:200 und 1:500 (1); Die phänotypische Expression variiert deutlich.

Selten wird eine hypertrophe Kardiomyopathie erworben. Sie kann sich bei Patienten mit Akromegalie, Phäochromozytom oder Neurofibromatose entwickeln.

Das Myokardgewebe ist pathologisch verändert mit einer zellulären und myofibrillären Fehlanordnung, obwohl dieser Befund nicht spezifisch für die hypertrophe Kardiomyopathie. ist.

Beim häufigsten Phänotyp sind das vordere Septum und die angrenzende vordere freie Wand unterhalb der Aortenklappe deutlich hypertrophiert und verdickt, mit wenig oder keiner Hypertrophie der linken Ventrikelwand (LV). Manchmal tritt eine isolierte apikale Hypertrophie auf. Jedoch kann praktisch jedes asymmetrische Muster der linksventrikulären Hypertrophie beobachtet werden, und bei einer kleinen Minderheit der Patienten wurde sogar eine symmetrische Hypertrophie festgestellt.

Etwa zwei Drittel der Patienten zeigen obstruktive Physiologie in Ruhe oder während des Trainings. Eine Obstruktion ist das Ergebnis der mechanischen Impedanz zum LV-Abfluss während der Systole aufgrund der systolischen anterioren Bewegung (SAM) der Mitralklappe. Während der SAM werden die Mitralklappe und der Mitralklappenapparat durch den Venturi-Effekt des schnellen Blutflusses in den LV-Ausflusskanal gesaugt, was zu einer Obstruktion des Flusses und einer Abnahme des Herzzeitvolumens führt. Mitralinsuffizienz kann auch als Folge der Verzerrung der Flugblattbewegung durch SAM der Mitralklappe auftreten. Diese Obstruktion und Klappeninsuffizienz tragen zur Entwicklung von Symptomen bei, die mit Herzversagen in Zusammenhang stehen. Seltener führt eine mittelventrikuläre Hypertrophie zu einem intrakavitären Gradienten auf der Ebene des Papillarmuskels, was selten zu einer erhöhten LV-Wandspannung und einem erhöhten Risiko eines apikalen LV-Aneurysmas führt.

Die globale Kontraktilität ist normal und führt zu einer normalen Ejektionsfraktion (EF). Später nimmt die EF zu, da der Ventrikel ein kleines Volumen hat und fast vollständig entleert wird, um das HZV aufrechtzuerhalten.

Die Hypertrophie führt zu einer steifen Kammer ohne Compliance (üblicherweise des linken Ventrikels), die der diastolischen Füllung widersteht, den enddiastolischen Druck erhöht und so den pulmonalvenösen Druck intensiviert. Erhöht sich der Füllungswiderstand, nimmt das HZV ab, ein Effekt, der sich bei Vorliegen eines Ausflusstraktgradienten weiter verstärkt. Da bei einer Tachykardie weniger Zeit für die Ventrikelfüllung bleibt, treten die Symptome hauptsächlich bei Belastung oder Tachyarrhythmien auf. (Siehe auch Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion.)

Die Durchblutung der Herzkranzgefäße kann beeinträchtigt sein, was zu Angina pectoris, Synkopen oder Arrhythmien führen kann, auch wenn keine epikardiale koronare Herzkrankheit (KHK) vorliegt. Der Blutfluss kann aufgrund einer inadäquaten Kapillardichte im Verhältnis zur Muskelzellgröße (kapilläres/myozytäres Ungleichgewicht) eingeschränkt sein, oder der Durchmesser der intramyokardialen Koronararterien wird durch Intima- und Mediahyperplasie und Myokardhypertrophie eingeengt. Aufgrund des erhöhten Sauerstoffbedarfs, der durch Hypertrophie und ungünstige Belastungsbedingungen verursacht wird, kann auch ein Ungleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage vorliegen.

In manchen Fällen sterben die Myozyten nach und nach ab, wahrscheinlich weil das kapillär/myozytäre Ungleichgewicht eine chronische diffuse Ischämie verursacht. Wenn die Kardiomyozyten absterben, werden sie durch eine diffuse Fibrose ersetzt. In Folge dilatiert der hypertrophierte Ventrikel mit diastolischer Dysfunktion schrittweise, und es entwickelt sich eine systolische Dysfunktion.

Symptome treten typischerweise zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf und sind belastungsabhängig, können aber auch sehr unterschiedlich sein. Sie schließen Dyspnoe, Brustschmerzen (üblicherweise der typischen Angina pectoris ähnlich), Palpitationen und Synkopen mit ein. Da die systolische Funktion erhalten ist, wird selten über eine Ermüdbarkeit berichtet. Die abnormale diastolische Funktion ist für die meisten Symptome verantwortlich. Bei Patienten mit Obstruktion des Ausflusstrakts kann die Differenzierung der Symptome aufgrund der Obstruktion im Vergleich zu denen, die durch eine abnormale diastolische Funktion verursacht werden, schwierig sein.

Eine Synkope kann während der Anstrengung auftreten, entweder weil sich die Abflussbehinderung mit erhöhter Kontraktilität verschlechtert oder wegen der ventrikulären oder atrialer Arrhythmie. Eine Synkope ist ein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko des plötzlichen Herztodes.

Der Blutdruck und die Herzfrequenz sind üblicherweise normal und Zeichen des erhöhten venösen Drucks sind selten. Wenn der Ausflusstrakt obstruiert ist, hat die Karotispulskurve einen steilen Anstieg, ein doppelgipfliges Maximum und einen schnellen Abfall. Der Herzspitzenstoß kann einen anhaltenden Stoß aufgrund der LV-Hypertrophie aufweisen. Häufig liegt ein 4. Herzton (S4) vor, der mit einer kräftigen Vorhofkontraktion gegen einen schlecht nachgiebigen linken Ventrikel in der späten Diastole assoziiert ist.

Bei Patienten mit der obstruktiven Form der hypertrophen Kardiomyopathie ist ein systolisches Auswurfgeräusch zu hören, das nicht in den Hals ausstrahlt. Dieses Geräusch hört man am besten am linken Sternumrand im 3. oder 4. Interkostalraum. Ein Mitralklappeninsuffizienzgeräusch aufgrund einer Störung des Mitralklappenapparats kann an der Herzspitze gehört werden. Das linksventrikuläre Austreibungsgeräusch bei einer hypertrophen Kardiomyopathie kann durch ein Valsalva-Manöver (das den venösen Rückfluss und das diastolische LV-Volumen reduziert) und bei Maßnahmen, die den Aortendruck senken, oder durch eine postextrasystolische Kontraktion (die den Druckgradienten im LV-Ausflusstrakt erhöht) verstärkt werden. Ein isometrischer Handgriff erhöht den Aortendruck und reduziert dadurch die Intensität des Geräusches.

• Klinischer Verdacht (Synkope, andere Symptome oder Herzgeräusch)

• Echokardiographie und/oder MRT

Die Verdachtsdiagnose beruht auf den typischen Herzgeräuschen und den Symptomen. Der Verdacht erhöht sich, wenn der Patient eine Vorgeschichte der ungeklärten Synkope oder eine Familiengeschichte des ungeklärten plötzlichen Todes hat. Eine unerklärte Synkope bei jungen Athleten sollte immer den Verdacht erregen. Die hypertrophe Kardiomyopathie ist von der Aortenstenose und der koronaren Herzkrankheit zu unterscheiden, die ähnliche Symptome verursachen. Weniger häufige infiltrative Herzerkrankungen wie die Anderson-Fabry-Krankheit und die amyloide Herzkrankheit können die Befunde der hypertrophen Kardiomyopathie imitieren.

Es werden ein EKG und eine zweidimensionale Echokardiographie und/oder eine MRT (die besten nichtinvasiven Untersuchungen zur Bestätigung) durchgeführt. Eine Röntgenthoraxaufnahme wird häufig durchgeführt, aber sie ist üblicherweise normal, da die Ventrikel nicht dilatiert sind (obwohl der linke Vorhof vergrößert sein kann). Ein Belastungstest und ein 24-h-EKG können bei Patienten mit hohem Risiko hilfreich sein, obwohl die genaue Identifizierung solcher Patienten schwierig ist. Patienten mit Synkopen oder anhaltenden Arrhythmien sollten stationär untersucht werden.

Hypertrophe Kardiomyopathie (apikale Variante)

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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Das EKG zeigt üblicherweise die Kriterien für eine linksventrikuläre Hypertrophie (z. B. S-Zacke in Ableitung V1 + R-Zacke in Ableitung V5 oder V6 > 35 mm). Sehr tiefe septale Q-Zacken in den Ableitungen I, aVL, V5 und V6 sind häufig bei asymmetrischer septaler Hypertrophie vorhanden; die hypertrophe Kardiomyopathie führt manchmal zu einem QRS-Komplex in V1 und V2, der einen früheren Septalinfarkt simuliert. Die T-Wellen sind üblicherweise pathologisch verändert; der häufigste Befund ist eine tiefe symmetrische T-Wellen-Inversion in den Ableitungen I, aVL, V5 und V6. Eine ST-Strecken-Senkung in den gleichen Ableitungen ist üblich (insbesondere bei der apikalen obliterativen Form). Die P-Welle ist in den Ableitungen II, III und aVF häufig breit und eingekerbt, mit einer biphasischen P-Welle in den Ableitungen V1 und V2, welche auf eine linksatriale Hypertrophie hindeuten. Die Häufigkeit des Präexzitationsphänomens vom Wolff-Parkinson-White-Typ, das Palpitationen verursachen kann, ist erhöht. Ein Schenkelblock ist häufig.

Die zweidimensionale Doppler-Echokardiographie kann die Formen der Kardiomyopathie differenzieren (siehe Abbildung Formen der Kardiomyopathie) und den Schweregrad der Hypertrophie und den Grad der Abflussbehinderung quantifizieren. Diese Messungen sind besonders wertvoll zur Beurteilung der Wirkung einer medikamentösen oder chirurgischen Behandlung. Ein midsystolischer Schluss der Aortenklappe tritt manchmal auf, wenn die Ausflusstraktobstruktion schwerwiegend ist. Eine ambulante 24-Stunden-Überwachung wird bei der Erstuntersuchung und alle 1 bis 3 Jahre empfohlen, um das Risiko eines plötzlichen Herztodes abzuschätzen und die Behandlung von Herzrhythmusstörungen zu unterstützen (1).

Eine Herzkatheteruntersuchung wird üblicherweise nur dann durchgeführt, wenn eine invasive Therapie in Betracht gezogen wird. In der Regel sind keine signifikanten Stenosen in den Koronararterien vorhanden; ältere Patienten können jedoch gleichzeitig eine koronare Herzkrankheit haben.

Hypertrophe Kardiomyopathie (Echokardiogramm)

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© Springer Science+Business Media

Genetische Marker identifizieren weder Hochrisikopersonen noch beeinflussen sie die Behandlung. Gentests können jedoch beim Screening von Familienmitgliedern von Nutzen sein.

• Beta-Blocker

• Herzfrequenzlimitierende und negativ inotrope Kalziumantagonisten

• Mavacamten

• Vermeidung von Nitraten, Diuretika und Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmern

• Eventuell Antiarrhythmika (z. B. Disopyramid, Amiodaron)

• Möglicherweise implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren und manchmal eine Operation oder ablative Verfahren

Die Behandlung der hypertrophen Kardiomyopathie richtet sich nach dem Phänotyp. Patienten ohne Obstruktion weisen im Allgemeinen einen stabilen klinischen Verlauf ohne signifikante Symptome auf, obwohl einige aufgrund von diastolischer Dysfunktion Herzinsuffizienzsymptome erfahren. Beta-Blocker und herzfrequenzlimitierende Kalziumantagonisten mit einer niedrigen arteriellen Dilatationskapazität (gewöhnlich Verapamil) allein oder in Kombination sind die medikamentösen Hauptstützen. Durch die Reduktion der Herzfrequenz verlängert sich auch die diastolische Füllungsphase, die bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion die linksventrikuläre Füllung erhöhen kann. Die langfristige Wirksamkeit einer solchen Therapie ist jedoch nicht nachgewiesen.

Bei Patienten mit obstruktivem Phänotyp zielt die Behandlung zusätzlich zu Versuchen, die diastolische Funktion zu verbessern, auf die Verringerung des Ausflusstrakt-Gradienten. Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, (z. B. Verapamil, Diltiazem), Beta-Blocker und Disopyramid reduzieren den Ausflusstrakt-Gradient durch ihre negativ inotropen Effekte. Disopyramid scheint für Patienten mit einem Ruhegradienten am effektivsten zu sein, während Betablocker den Gradient, der während des Trainings auftritt, am besten abschwächen. Betablocker gelten im Allgemeinen als Erstbehandlung für Patienten mit obstruktivem Phänotyp; Disopyramid hilft bei Patienten, bei denen die Erstbehandlung mit Betablockern, Verapamil oder Diltiazem versagt hat, die Symptome zu lindern.

Patienten, bei denen trotz medikamentöser Therapie weiterhin Symptome im Zusammenhang mit signifikanten Ausflussgradienten (≥ 50 mmHg) auftreten, sind Kandidaten für eine invasive Behandlung. Wenn sie in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt wird, hat die chirurgische Myektomie eine niedrige operative Mortalität mit ausgezeichneten Ergebnissen, was sie zur bevorzugten Therapie bei solchen Patienten macht. Die perkutane Katheter-Alkohol-Septum-Ablation ist eine Alternative zur Operation bei älteren Patienten und anderen, die ein hohes Operationsrisiko haben.

Medikamente, die die Vorlast verringern (z. B. Nitrate, Diuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker), verringern die Kammergröße und verschlechtern die Symptome und Beschwerden. Vasodilatatoren erhöhen den Ausflusstraktgradienten und führen zu einer Reflextachykardie, die die ventrikuläre diastolische Funktion weiter verschlechtert. Inotrope Medikamente (z. B. Herzglykoside, Catecholamine) verschlechtern die Ausflusstraktobstruktion und verbessern den hohen enddiastolischen Druck nicht und können Arrhythmien induzieren. Mavacamten, ein oral einzunehmender kardialer Myosin-Inhibitor, der die Bildung von Aktin-Myosin-Kreuzbrücken reduziert, lindert die Symptome, verringert die Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) und erhöht die körperliche Belastungstoleranz bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie (1, 2).

Wenn eine Synkope oder ein plötzlicher Herzstillstand aufgetreten ist oder wenn eine anhaltende ventrikuläre Arrhythmie durch ein EKG oder eine 24-stündige ambulante Überwachung bestätigt wird, sollte in der Regel ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) eingesetzt werden. Es besteht eine Kontroverse über die Notwendigkeit, einen Defibrillator bei Patienten ohne Synkope, plötzlichen Herzstillstand oder ventrikuläre Arrhythmien zu platzieren. Es wird allgemein davon ausgegangen, dass die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) bei Patienten mit Hochrisikomerkmalen in Betracht gezogen werden sollte (3). Zu den Merkmalen mit hohem Risiko gehören:

• Eine Familienanamnese mit vorzeitigem plötzlichen Herzstillstand

• linksventrikuläre Wanddicke > 3 cm

• verzögerte Verbesserung beim kardialen MRT

• Unerklärte Synkope

• Überleben nach Herzstillstand aufgrund ventrikulärer Arrhythmie

• Mehrfacher Ausbruch nichthaltender ventrikulärer Tachykardie (NSVT)

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 50% (Krankheit im Endstadium)

• Linksventrikuläre Aneurysma

Die Myomektomie und die Alkoholablation wurden bereits eingesetzt, um die Ausflussbehinderung zu verringern und die Symptome zu lindern. Es gibt keinen nachgewiesenen Unterschied zwischen diesen Eingriffen in Bezug auf die Sterblichkeit, aber die Myomektomie ist wirksamer, um die Obstruktion zu beseitigen und die Notwendigkeit wiederholter Eingriffe zu verringern (4).

Die Vermeidung von Leistungssport wurde früher empfohlen, weil plötzliche Todesfälle bei erhöhter Anstrengung auftreten können. In den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, dass sich Sportler mit HCM einer umfassenden Untersuchung unterziehen und das potenzielle Risiko gemeinsam mit einem HCM-Spezialisten besprechen.

Die Behandlung der dilatativen kongestiven Phase der hypertrophe Kardiomyopathie ist dieselbe wie bei der dilatativen Kardiomyopathie mit vorwiegender systolischer Dysfunktion.

Eine genetische Beratung ist bei Patienten mit asymmetrischer Septumhypertrophie angezeigt.

Insgesamt beträgt die jährliche Mortalität etwa 1% für Erwachsene, liegt aber bei Kindern höher. Der Tod tritt häufig in Form des plötzlichen Herztodes ein; eine chronische Herzinsuffizienz tritt weniger häufig auf. Ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod wird durch das Vorhandensein der folgenden Risikofaktoren vorhergesagt:

• Familienanamnese mit plötzlichem Herztod aufgrund hypertropher Kardiomyopathie, Herzstillstand oder anhaltender ventrikulärer Arrhythmien

• Ungeklärte Synkopen, Herzstillstand oder anhaltende ventrikuläre Arrhythmien in der Vorgeschichte

• Mehrfach wiederholte, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie (am ambulanten EKG)

• Massive linksventrikuläre Hypertrophie (Dicke ≥ 30 mm), LV-Dysfunktion (EF < 50%), LV-apikales Aneurysma

• Umfangreiche und diffuse späte Gadolinium-Verstärkung im MRT

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

1. American Heart Association Guidelines on Hypertrophic Cardiomyopathy: Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al: 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e633]. Circulation 20 November 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000937