Schenkelblock und Hemiblock (Faszikelblock)

(Siehe auch Übersicht über Arrythmien.)

Leitungsblockaden (siehe Abbildung Elektrische Weg durch das Herz) können durch viele Herzkrankheiten verursacht werden. Dazu gehört auch die intrinsische Degenerationen ohne eine dazugehörige Herzfunktionsstörung.

Elektrische Weg durch das Herz

Der Sinusknoten (1) löst einen elektrischen Impuls aus, der durch den rechten und linken Vorhof (2) fließt und diese zum Kontrahieren bringt. Wenn der elektrische Impuls den atrioventrikulären Knoten erreicht (3), wird er leicht verzögert. Der Impuls wandert dann das His-Bündel (4) hinunter, das sich in den rechten Bündelast für die rechte Herzkammer (5) und den linken Bündelast für die linke Herzkammer (5) aufteilt. Der Impuls breitet sich dann in den Ventrikeln aus und führt zu deren Kontraktion.

Bei Erwachsenen werden die beiden Ventrikel normalerweise gleichzeitig aktiviert, sodass die QRS-Dauer ≤ 0,11 Sekunden beträgt. Wenn die Ventrikel sequenziell aktiviert werden, beträgt die QRS-Dauer > 0,12 Sekunden. Ein breiter QRS kann durch eine frühe Aktivierung eines Ventrikels entstehen, wie bei einem Rhythmus, der von einem Ventrikel ausgeht (ventrikulärer Rhythmus oder ventrikulärer Schrittmacher-Rhythmus) oder wie bei einer ventrikulären Präexzitation (siehe Abbildung) Wolff-Parkinson-White-Muster), oder durch eine späte Aktivierung eines Ventrikels wie bei einem Rechts- oder Linksschenkelblock.

Rechtsschenkelblock (RSB - siehe Abbildung Rechtsschenkelblock) Kriterien im EKG bei Erwachsenen (1) sind wie folgt:

• Eine QRS-Dauer ≥ 0,12 Sekunden

• rsr ', rsR' oder rSR' QRS-Muster in Ableitungen V1 oder V2

• Verzögerte rechtsventrikuläre Aktivierungszeit, die sich durch eine Zeit vom QRS-Anfang bis zur Spitze der letzten R-Welle von > 0,05 Sekunden in Ableitung V1 zeigt

• Normale linksventrikuläre Aktivierungszeit, nachgewiesen durch eine Zeit vom Beginn des QRS bis zur Spitze der letzten R-Welle von < 0,045 Sekunden in den Ableitungen V5 und V6

• S-Dauer größer als R-Dauer oder S-Dauer > 0,04 Sekunden in den Ableitungen I und V6

RBBB führt zu sekundären Repolarisationsveränderungen in Form von ST-Senkung und T-Wellen-Inversion, insbesondere in V1. Der inkomplette Rechtsschenkelblock (auch rechtsventrikuläre Leitungsverzögerung genannt) hat die gleichen EKG-Kriterien wie ein RSB mit einer QRS-Dauer > 0,11 Sekunden, aber < 0,12 Sekunden. Wenn die Ableitung V1 ein qR-Muster zeigt, während die anderen Kriterien für RBBB erfüllt sind, werden RBBB und ein septaler Myokardinfarkt (oder eine andere septale Schädigung) diagnostiziert.

RBBB kann bei Menschen ohne Anzeichen einer Herzerkrankung auftreten (2). Auch bei einem anterioren Myokardinfarkt kann sich ein RSB zeigen und auf eine erhebliche Myokardschädigung hinweisen. Ein vorübergehender Rechtsschenkelblock (RSB) kann nach einer Lungenembolie auftreten und indiziert eine signifikante rechtsventrikuläre Dysfunktion. Das Vorliegen eines RSB sollte eine Suche nach einer zugrunde liegenden Herzpathologie veranlassen (2), aber oft wird keine gefunden. Obwohl ein RSB den QRS-Komplex verzerrt, beeinträchtigt er die EKG-Kriterien eines früheren Myokardinfarkts nicht signifikant.

Wenn keine Anzeichen für eine Herzerkrankung oder eine fortgeschrittene interventrikuläre Überleitungsstörung vorliegen, scheint ein Rechtsschenkelblock (RSB) kein höheres Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse darzustellen. Auch das isolierte RBBB verursacht keine Symptome. Daher ist bei einem isolierten RSB keine spezifische Therapie erforderlich (3).

Rechtsschenkelblock

Linksschenkelblock (LSB — siehe Abbildung Linksschenkelblock) Kriterien im EKG bei Erwachsenen sind (1)

• Eine QRS-Dauer ≥ 0,12 Sekunden

• Breite, gekerbte oder verlangsamte R-Welle und fehlende Q-Wellen in den Ableitungen I, aVL, V5 und V6

• Eine verzögerte linksventrikuläre Aktivierungszeit, die sich durch eine Zeit vom Beginn des QRS bis zur Spitze der letzten R-Welle von > 0,06 Sekunden in den Ableitungen V5 und V6 zeigt

• Normale rechtsventrikuläre Aktivierungszeit, erkennbar an einer Zeit vom Beginn des QRS bis zur Spitze der letzten R-Welle von < 0,035 Sekunden in Ableitung V1

Bei LSB kommt es zu sekundären Repolarisationsveränderungen in Form von ST- und T-Wellen-Abweichungen in entgegengesetzter Richtung zum QRS-Komplex. Der inkomplette Linksschenkelblock (auch linksventrikuläre Überleitungsverzögerung genannt) hat die gleichen EKG-Kriterien wie ein LSB mit einer QRS-Dauer > 0,11 Sekunden, aber < 0,12 Sekunden. Wenn die Ableitung aVL eine signifikante q-Welle zeigt, während die anderen Kriterien für einen LSB erfüllt sind, wird ein LSB und ein septaler Myokardinfarkt (oder eine andere septale Schädigung) diagnostiziert. Andernfalls schließt ein Linksschenkelblock (LSB) die Verwendung der üblichen EKG-Kriterien für einen zurückliegenden Myokardinfarkt aus.

Ein LSB geht häufiger als ein RSB mit einer strukturellen Herzerkrankung einher, und im Gegensatz zu einem RSB ist ein LSB mit einem höheren Risiko für zukünftige kardiale Ereignisse und Mortalität assoziiert. Auch bei einem anterioren Myokardinfarkt kann sich ein RSB zeigen und auf eine erhebliche Myokardschädigung hinweisen. Das Vorliegen eines LSB sollte eine Suche nach einer zugrundeliegenden Herzpathologie veranlassen, die häufiger vorliegt als bei Patienten mit RSB (3).

Ein isolierter LSB verursacht selten Symptome, kann aber eine interventrikuläre mechanische Dyssynchronie hervorrufen, die die Effizienz der linksventrikulären systolischen Funktion verringert und zu einer Herzinsuffizienz beitragen kann, insbesondere in Verbindung mit anderen Herzerkrankungen, die die linksventrikuläre systolische Funktion verringern. Die Resynchronisationsschrittmachertherapie ist dann von Nutzen (4).

Linksschenkelblock

Ein Hemiblock betrifft den anterioren oder posterioren Faszikel des linken Schenkels des His-Purkinje-Systems. Die Unterbrechung des linken vorderen Faszikels verursacht einen linken vorderen Hemiblock, der charakterisiert ist durch (1)

• Leichte QRS-Verlängerung (< 0,12 Sekunden)

• Eine QRS-Achse in der Frontalebene, die negativer als −45° ist (Abweichung der linken Achse)

• Ein qR-Muster in der Ableitung aVL

• Verzögerte linke anterolaterale ventrikuläre Aktivierungszeit, die sich durch eine Zeit vom Beginn des QRS bis zur Spitze der letzten R-Welle von > 0,045 Sekunden in der Ableitung aVL zeigt

Die Unterbrechung des linken posterioren Faszikels verursacht einen linken posterioren Hemiblock, der durch folgende Merkmale gekennzeichnet ist (1):

• Leichte QRS-Verlängerung (< 0,12 Sekunden)

• Eine QRS-Achse in der Frontalebene, die positiver als +120°

• Ein rS-Muster in der Ableitung aVL

• Ein qR-Muster in den Ableitungen II und aVF

Auch ein Hemiblock wird, genau wie der LSB, häufiger mit einer strukturellen Herzkrankheit in Verbindung gebracht. Ein isolierter linker hinterer Hemiblock ist selten. Der isolierte linke vordere Hemiblock ist häufiger und scheint nicht unabhängig mit einem erhöhten Risiko für zukünftige kardiale Ereignisse oder Mortalität assoziiert zu sein.

Hemiblöcke können mit anderen Leitungsstörungen koexistieren: RSB und linker anteriorer oder posteriorer Hemiblock (bifaszikulärer Block); und RSB, linker anteriorer oder posteriorer Hemiblock und atrioventrikulärer (AV) Block ersten Grades (manchmal fälschlicherweise als trifaszikulärer Block bezeichnet; fälschlicherweise, da der AV-Block ersten Grades in der Regel vom AV-Knoten ausgeht).

Der Begriff trifaszikulärer Block bezieht sich auf einen RSB mit alternierendem links-anteriorem und links-posteriorem Hemiblock oder alternierendem LSB und RSB. Ein bi- oder trifaszikulärer Block nach einem Myokardinfarkt deutet auf eine massive kardiale Schädigung hin.

Ein bifaszikulärer Block muss nur dann behandelt werden, wenn zudem ein intermittierender AV-Block II. oder III. Grades besteht. Ein echter Trifaszikulärblock erfordert eine sofortige und dann dauerhafte Schrittmacherstimulation (3).

Unspezifische intraventrikuläre Leitungsdefekte zeigen sich durch einen verlängerten QRS-Komplex von > 0,12 Sekunden, dessen QRS-Merkmale jedoch nicht typisch für einen LSB oder RSB sind (1). Man vermutet, dass die Leitungsverzögerung jenseits der Purkinje-Fasern stattfindet und aus einer langsamen Erregungsleitung von einer Myokardzelle zu nächsten resultiert. Das Risiko späterer kardialer Ereignisse und der Sterblichkeit ist bei einem unspezifischen intraventrikulären Reizleitungsdefekt ähnlich hoch wie bei einem LSB. Daher ist eine Untersuchung auf eine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung indiziert. Eine isolierte intraventrikuläre Leitungsverzögerung verursacht keine Symptome. Eine spezielle Therapie ist nicht erforderlich (3).