Ektope Supraventrikuläre Rhythmen

Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) oder vorzeitige supraventrikuläre Kontraktionen (PAC, premature atrial contractions) sind episodisch auftretende Impulse, die sich bei vielen Menschen finden. Sie können auch bei einer normalen Herzfunktion mit oder ohne auslösende Faktoren wie Kaffee, Tee, Alkohol oder Pseudoephidrin auftreten oder aber ein Zeichen für eine kardiopulmonale Krankheit sein. Sie sind häufig bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Gelegentlich verursachen sie Palpitationen.

Die Diagnose erfolgt mittels Elektrokardiographie (EKG – siehe Abbildung Extrasystolen im Vorhof).

Supraventrikuläre Extrasystole (SVES)

In Ableitung II ist die T-Welle nach dem 2. Schlag aus dem Sinusknoten durch eine SVES deformiert. Da die SVES relativ früh während des Sinuszyklus auftritt, ist der Sinusknotenrhythmus zurückgesetzt und eine Pause—weniger als vollständig kompensatorisch—geht dem nächsten Sinusschlag voraus.

Sinusrhythmus mit vorzeitigen Vorhofschlägen (Pfeile)

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Image courtesy of L. Brent Mitchell, MD.

SVES können normal, abberant oder gar nicht übergeleitet werden und werden in der Regel von einer nicht kompensatorischen Pause gefolgt. SVES, die über eine aberrante Leitung (normalerweise mit der Morphologie eines Rechtsschenkelblocks) geleitet werden, müssen von Extrasystolen ventrikulären Ursprungs unterschieden werden.

Vorhofextrasystolen entstehen aufgrund ektoper Vorhofschläge, die nach langen Sinuspausen oder einem Sinusarrest einzeln oder mehrfach auftreten können. Ersatzschläge eines einzelnen Fokus können einen kontinuierlichen Rhythmus erzeugen (sog. ektoper Vorhofrhythmus). Hierbei ist die Herzfrequenz üblicherweise niedriger, die Morphologie der P-Welle typisch verändert und das PR-Intervall etwas kürzer als bei einem Sinusrhythmus.

Die Vorhoftachykardie ist ein regelmäßiger Rhythmus, der durch die beständige, schnelle Vorhofaktivierung durch einen einzelnen Vorhoffokus verursacht wird. Die Herzfrequenz liegt in der Regel zwischen 150–200 Schlägen/Minute. Mit einer sehr hohen Vorhoffrequenz, einer Knotendysfunktion und/oder einer Digitalisintoxikation kann jedoch ein atrioventrikulärer Block einhergehen und daraus eine langsamere Kammerfrequenz resultieren. Hierzu zählen eine gesteigerte Vorhofautomatie und ein intraatrialer Reentry-Mechanismus.

Die Vorhoftachykardie ist die seltenste Form (5%) der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien, die in der Regel bei Patienten mit einer strukturellen Herzkrankheit auftritt. Zu den anderen Ursachen gehören Vorhofreizungen (z. B. durch eine Perikarditis), Medikamente wie Digitalis, Alkohol und die Inhalation toxischer Gase.

Die Symptome sind solche anderer Tachykardien (z. B. Benommenheit, Schwindel, Herzklopfen und selten Synkopen).

Die Diagnose ergibt sich aus dem EKG. Den QRS-Komplexen gehen P-Wellen voraus, die morphologisch von den P-Wellen eines normalen Sinusrhythmus abweichen. Sie können jedoch in der vorhergehenden T-Welle versteckt sein (siehe Abbildung Echte Vorhoftachykardie).

Echte Vorhoftachykardie

Dieser Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen hat ihren Entstehungsort in einem abnormen automatischen Fokus oder einem intraatrialen Reentry-Mechanismus. Die P-Wellen gehen den QRS-Komplexen voraus; es handelt sich häufig um eine Tachykardie mit langem RP-Intervall (PR< RP), kann aber auch eine Tachykardie mit kurzem RP-Intervall sein (PR > RP), wenn die Atrioventrikularknoten-Überleitung langsam ist.

Durch eine Vagusstimulation kann es gelingen, die Herzfrequenz zu reduzieren. Dadurch wird es möglich, versteckte P-Wellen zu erkennen. Derartige Manöver beenden in der Regel jedoch nicht die Arrhythmie (und zeigen, dass der AV-Knoten kein obligater Teil des Arrhythmiekreises ist).

Zur Behandlung gehören die Behebung der Ursachen und die Verminderung der Kammerfrequenz mit Betablockern oder Kalziumantagonisten. Die Episode einer Vorhoftachykardie kann auch mit einer Gleichstrom-Kardioversion beendet werden. Zu den Medikamenten zur Terminierung und Prävention einer Vorhoftachykardie zählen Antiarrhythmika der Klasse Ia, Ic oder III. Zeigen diese nichtinvasiven Maßnahmen jedoch keine Wirkung, bleiben als Alternative das Overdrive-Pacing und die Ablation.

Die multifokale Vorhoftachykardie (chaotische Vorhoftachykardie) ist ein aperiodisch unregelmäßiger Rhythmus, der durch eine chaotische elektrische Entladung mulipler ektoper Vorhoffoci verursacht wird. Die Herzfrequenz beträgt definitionsgemäß > 100 Schläge/Minute. Im EKG zeigt sich eine von Schlag zu Schlag variierende Morphologie der P-Welle mit ≥ 3 unterschiedlichen Morphologien. Das Vorhandensein von P-Wellen unterscheidet die multifokale atriale Tachykardie von Vorhofflimmern. Mit Ausnahme der Herzfrequenz sind die Merkmale dieselben wie beim wandernden Vorhofschrittmacher. Die Symptome entsprechen, wenn sie auftreten, denen einer Tachykardie mit hohen Frequenzen. Eine multifokale atriale Tachykardie kann auf eine zugrunde liegende Lungenerkrankung wie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung zurückzuführen sein, insbesondere wenn sie mit Hypoxie, Azidose, Theophyllin-Intoxikation oder einer Kombination davon einhergeht. Seltener wird sie auch durch eine zugrundeliegende Herzerkrankung wie die koronare Herzkrankheit und Elektrolytanomalien wie die Hypokaliämie verursacht. Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung.

Die nichtparoxysmale junktionale Tachykardie wird durch eine abnorme Automatie im AV-Knoten oder im angrenzenden Gewebe verursacht, die sich typischerweise nach einem herzchirurgischen Eingriff am offenen Herzen, nach einem akuten inferioren Myokardinfarkt, nach einer Myokarditis oder einer Digitalisintoxikation entwickelt. Die Herzfrequenz liegt zwischen 60–120 Schlägen/Minute. Daher zeigen die Patienten in der Regel keine Symptomatik. Im EKG zeigen sich regelmäßige, normal gestaltete QRS-Komplexe ohne erkennbare P-Wellen oder mit retrograden P-Wellen (in den inferioren Ableitungen invertiert), die kurz vor (< 0,1 Sekunde) oder nach dem QRS-Komplex erscheinen. Der Rhythmus unterscheidet sich durch die niedrigere Herzfrequenz und seinen allmählichen Anfang und sein allmähliches Ende von der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie. Die Behandlung ist auf die Beseitigung der Ursachen ausgerichtet.

Der wandernde Vorhofschrittmacher (multifokaler Vorhofrhythmus) ist ein aperiodischer unregelmäßiger Rhythmus, der durch eine chaotische elektrische Entladung mulipler ektoper Vorhoffoci verursacht wird. Die Herzfrequenz beträgt definitionsgemäß ≤ 100 Schläge/Minute. Abgesehen von der Frequenz sind die Merkmale die gleichen wie bei der multifokalen atrialen Tachykardie. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform.