Vorhofflattern ist ein schneller und regelmäßiger Vorhofrhythmus aufgrund einer kreisenden atrialen Makro-Reentry-Erregung. Zu den Symptomen zählen Palpitationen und manchmal Schwäche, Belastungsintoleranz, Dyspnoe und Präsynkopen. Auch können sich Vorhofthromben bilden und embolisieren. Die Diagnose ergibt sich aus dem EKG. Die Therapie umfasst eine medikamentöse Kontrolle der Herzfrequenz, eine Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien und häufig eine Konversion in einen Sinusrhythmus durch Medikamente, Kardioversion oder Ablation des Vorhofflatterns.
(Siehe auch Übersicht über Arrythmien.)
Vorhofflattern ist wesentlich seltener als VHF, die Ursachen und hämodynamischen Auswirkungen sind jedoch ähnlich. Viele Patienten mit Vorhofflattern haben auch Episoden von VHF.
Das klassische Vorhofflattern entsteht aufgrund eines großen Reentry-Kreises, der den Großteil des rechten Vorhofes umfasst. Die Vorhöfe depolarisieren bei einer Frequenz von 250–350 Schlägen/Minute (üblicherweise bei 300 Schlägen/Minute). Der AV-Knoten kann jedoch bei einer derart hohen Frequenz nicht überleiten. Daher wird charakteristischerweise nur die Hälfte der Impulse übergeleitet (2:1-Block), was zu einer regelmäßigen Ventrikelfrequenz von 150 Schlägen/Minute führt. Manchmal variiert der Block ständig, was zu einer unregelmäßigen Ventrikelfrequenz führt. Weniger häufig findet sich ein stabiler 3:1-, 4:1- oder 5:1-Block.
Die Wahrscheinlichkeit eines thromboembolischen Ereignisses wird bei Vorhofflimmern auf etwa die Hälfte geschätzt (sofern nicht auch Vorhofflimmern auftritt).
Symptome und Anzeichen von Vorhofflattern
Die Symptome von Vorhofflattern richten sich in erster Linie nach der Ventrikelfrequenz und nach der Art einer zugrunde liegenden Herzfunktionsstörung. Bei einer regelmäßigen Ventrikelfrequenz von < 120 Schlägen/Minute bestehen wahrscheinlich nur geringfügige oder gar keine Symptome. Höhere Frequenzen und variable AV-Überleitungen erzeugen in der Regel Palpitationen. Eine verminderte kardiale Auswurfleistung kann Symptome einer hämodynamischen Problematik (z. B. Beschwerden im Brustbereich, Dyspnoe, Schwäche oder Synkopen) erzeugen. Eine sorgfältige Inspektion des Jugularvenenpulses kann die Vorhofflatterwellen (a-Wellen) aufdecken.
Diagnose von Vorhofflattern
EKG
Die Diagnose von Vorhofflattern erfolgt mittels Elektrokardiographie (EKG). Bei typischem Vorhofflattern ergibt sich im EKG das Bild einer kontinuierlichen und regelmäßigen Vorhofaktivität in Form eines Sägezahnmusters, das sich am deutlichsten in den Ableitungen II, III und aVF zeigt (siehe Abbildung Vorhofflattern).
Vorhofflattern
(MERKE: Darstellung eines Rechtsschenkelblock.) |
Eine Massage des Karotissinus kann die AV-Blockade erhöhen und führt damit zu einer besseren Darstellung der typischen Flatterwellen. Eine ähnliche Reaktion kann sich nach einer medikamentösen AV-Knoten-Blockade (z. B. mit Adenosin) zeigen. Eine solche Therapie beendet das Vorhofflattern allerdings nicht.
Behandlung von Vorhofflattern
Medikamentöse Frequenzkontrolle
Rhythmuskontrolle durch Kardioversion, Medikamente oder Ablation
Thromboembolieprophylaxe
Die Therapie von Vorhofflattern konzentriert sich auf die Kontrolle der Ventrikelfrequenz, des Rhythmus und auf die Thromboembolieprophylaxe.
Die medikamentöse Frequenzkontrolle ist hierbei schwieriger als beim VHF. Daher ist für die meisten Patienten die elektrische Konversion (mit synchronisierter Kardioversion oder Overdrive-Pacing) die Therapie der Wahl bei einer initialen Episode und obligatorisch bei einer 1:1-AV-Überleitung oder einer hämodynamischen Problematik. In der Regel ist eine Konversion mit niedriger Energie (50 Joule) effektiv. Wie beim VHF ist eine Antikoagulazionvor der Kardioversion notwendig.
Bei einer medikamentösen Wiederherstellung des Sinusrhythmus muss die Frequenzkontrolle zunächst mit Betablockern oder Kalziumanatagonisten vom Nichtdihydropyridintyp erfolgen. Viele der Antiarrhythmika zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus (v. a. Klasse Ia und Ic) können die Frequenz des Vorhofflatterns verlangsamen, die Refraktärzeit des AV-Knotens aufgrund ihrer vagolytischen Wirkung verkürzen oder beides, sodass es zu einer 1:1-Überleitung mit einem paradoxen Anstieg der Ventrikelfrequenz und zu einer hämodynamischen Problematik kommt. Diese Medikamente eignen sich eher zur Langzeittherapie, um einem erneuten Vorhofflattern vorzubeugen.
Ein Antitachykardie-Schrittmachersystem ist eine Alternative zur langfristigen Einnahme von Antiarrhythmika und eine seltene Therapie, die bei Patienten eingesetzt wird, bei denen eine unabhängige Indikation für eine Stimulation besteht und die nicht dafür in Frage kommen oder bei denen andere Ansätze zur Rhythmuskontrolle versagt haben. Auch die verschiedenen Ablationsverfahren zur Unterbrechung des Vorhof-Reentry-Kreises können einem Vorhofflattern, v. a. einem typischen Vorhofflattern, in effektiver Weise vorbeugen.
Zur Vorbeugung von Thromboembolien benötigen Patienten mit chronischem oder rezidivierendem Vorhofflattern ein orales Antikoagulans (Warfarin, titriert auf einen INR-Wert von 2 bis 3, einen direkten Thrombininhibitor oder einen Faktor-Xa-Inhibitor). Die Wahl der Therapie beruht auf denselben Überlegungen wie bei der Behandlung von Vorhofflimmern.
Wichtige Punkte
Vorhofflattern beschreibt einen schnellen, regelmäßigen Vorhofrhythmus, der je nach Grad und Typ der vorliegenden Blockade selten eine unregelmäßige oder nichttachykarde QRS-Reaktion hervorrufen kann.
Nach einer anfänglichen Frequenzkontrolle durch Medikamente wieAfter initial rate control with drugs such as Betablocker Kalziumantagonisten vom Nichtdihydropyrintyp (z. B. Verapamil, Diltiazem), sollten bei den meisten Patienten eine synchronisierte Kardioversion durchgeführt werden.
Eine Antikoagulation ist vor der Kardioversion notwendig.
Langfristige orale Antikoagulation zur Schlaganfall-Prophylaxe ist für Patienten mit chronischen oder wiederkehrenden Vorhofflattern erforderlich.
