Đánh giá nội khoa bệnh nhân có triệu chứng tâm thần

TheoMichael B. First, MD, Columbia University
Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg 10 2024
Nguồn chủ đề

Đánh giá nội khoa đối với bệnh nhân có triệu chứng tâm thần nhằm xác định 3 điều:

  • Bệnh nội khoa nói chung giống bệnh tâm thần

  • Bệnh nội khoa nói chung gây ra hoặc trầm trọng hơn do bệnh tâm thần hoặc do điều trị

  • Bệnh nội khoa nói chung kèm theo bệnh tâm thần

Nhiều bệnh nội khoa nói chung gây ra các triệu chứng giống với các bệnh tâm thần cụ thể (xem bảng Các triệu chứng tâm thần được chọn do các bệnh nội khoa nói chung). Các bệnh nội khoa nói chung khác có thể không giống với các hội chứng tâm thần cụ thể nhưng lại ảnh hưởng đến tâm trạng hoặc sự tỉnh táo.

Nhiều loại thuốc có thể gây ra các triệu chứng tâm thần; các loại nguyên nhân liên quan đến thuốc phổ biến nhất là

Nhiều loại thuốc và nhóm thuốc khác cũng có liên quan; các thuốc này bao gồm một số nhóm thuốc thường không được xem xét (ví dụ: thuốc kháng sinh, thuốc chống tăng huyết áp). Các chất gây nghiện như là rượu, amphetamine, cần sa (cần sa),cocaine, chất gây ảo giácphencyclidine (PCP), đặc biệt là khi sử dụng thường xuyên hoặc liều cao hơn, cũng là nguyên nhân thường gặp của các triệu chứng tâm thần. Việc cai rượu, thuốc barbiturat hoặc thuốc benzodiazepin có thể gây ra các triệu chứng về tâm thần (ví dụ: lo âu) ngoài các triệu chứng cai về thể chất.

Bệnh nhân có rối loạn tâm thần có thể phát triển một rối loạn cơ thể (ví dụ, viêm màng não,nhiễm toan axit do tiểu đường) gây ra các triệu chứng tâm thần mới hoặc trầm trọng hơn. Do đó, bác sĩ lâm sàng không nên giả định rằng tất cả các triệu chứng tâm thần ở bệnh nhân có một rối loạn tâm thần đã biết trước đó là do bản thân rối loạn đó gây ra. Bác sĩ lâm sàng có thể cần chủ động trong việc giải quyết các nguyên nhân về cơ thể có thể gây ra các triệu chứng tâm thần, đặc biệt là ở bệnh nhân không thể mô tả sức khỏe thể chất của họ vì họ có loạn thần hoặc mất trí.

Ngọc trai & cạm bẫy

  • Đừng cho rằng tất cả các triệu chứng tâm thần ở bệnh nhân bị bệnh tâm thần đã biết đều là do bệnh đó gây ra.

Bệnh nhân đến khám tâm thần đôi khi có các bệnh nội khoa nói chung chưa được chẩn đoán, không phải là nguyên nhân gây ra các triệu chứng tâm thần của họ nhưng vẫn cần được đánh giá và điều trị. Những bệnh lý đò có thể không liên quan (ví dụ: tăng huyết áp, đau thắt ngực) hoặc do bệnh tâm thần (ví dụ: thiếu dinh dưỡng do không có động lực ăn uống do tâm thần phân liệt mạn tính) hoặc do điều trị (ví dụ: suy giáp do lithium, tăng lipid máu thứ phát do thuốc chống loạn thần không điển hình).

Bảng
Bảng

Đánh giá

Đánh giá bằng tiền sử, khám thực thể và đôi khi xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh não (1) là bắt buộc đối với bệnh nhân

  • Các triệu chứng tâm thần mới khởi phát (tức là không có tiền sử mắc các triệu chứng tương tự)

  • Các triệu chứng khác biệt về chất lượng hoặc bất ngờ ở bệnh nhân bị bệnh tâm thần đã biết hoặc ổn định

  • Các triệu chứng tâm thần bất thường dựa trên đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: bắt đầu ở độ tuổi không mong muốn – bệnh loạn thần mới khởi phát ở người cao tuổi)

Mục tiêu của đánh giá nội khoa là chẩn đoán các bệnh nội khoa nói chung tiềm ẩn và đi kèm thay vì đưa ra chẩn đoán tâm thần cụ thể.

Lịch sử

Tiền sử của bệnh hiện tại nên lưu ý bản chất của các triệu chứng và thời điểm khởi phát, đặc biệt là thời điểm khởi phát đột ngột hay dần dần và liệu các triệu chứng có theo sau bất kỳ tác nhân gây bệnh nào không (ví dụ: chấn thương, bệnh tật, bắt đầu hoặc ngừng sử dụng thuốc hoặc chất gây nghiện). Bác sĩ lâm sàng nên hỏi liệu bệnh nhân có các đợt triệu chứng tương tự trước đây, liệu rối loạn tâm thần đã được chẩn đoán và điều trị và trong những trường hợp như vậy, liệu bệnh nhân có ngừng dùng thuốc hay không.

Tổng quan hệ thống tìm kiếm các triệu chứng gợi ý các nguyên nhân có thể:

  • Đánh trống ngực: Cường giáp, ảnh hưởng của thuốc bao gồm hội chứng cai

  • Run: Bệnh Parkinson, hội chứng cai

  • Khó khăn khi đi bộ hoặc khó khăn khi nói: Bệnh xơ cứng rải rác, bệnh Parkinson, đột quỵ

  • Đau đầu: Nhiễm trùng CNS, đau nửa đầu phức tạp, xuất huyết, tổn thương dạng khối

  • Giảm cân: Nhiễm trùng, ung thư, bệnh viêm ruột, cường giáp

  • Chứng dị cảm và cảm giác yếu: Thiếu vitamin, đột quỵ, bệnh mất myelin

  • Tái phát và thuyên giảm các triệu chứng thần kinh: Đa xơ cứng, viêm mạch

Tiền sử y khoa trước đây nên xác định các bệnh nội khoa nói chung có thể gây ra các triệu chứng tâm thần (ví dụ: bệnh tuyến giáp, gan hoặc thận; tiểu đường; nhiễm HIV). Tất cả các loại thuốc theo toa và không kê đơn đều phải được xem xét và bệnh nhân phải được hỏi về việc sử dụng rượu và chất gây nghiện bất hợp pháp. Tiền sử gia đình mắc các bệnh lý, đặc biệt là bệnh tuyến giáp và bệnh đa xơ cứng, sẽ được đánh giá. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ví dụ như quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung bơm kim tiêm, tình trạng nhập viện gần đây, cư trú trong một cơ sở tập thể) cần được chú ý.

Khám thực thể

Các dấu hiệu quan trọng được xem xét, đặc biệt là sốt, thở nhanh, cao huyết áp, và nhịp tim nhanh. Tình trạng tâm thần được đánh giá nếu có nghi ngờ về mức độ thay đổi ý thức.

Khám thực thể được thực hiện, nhắm mục tiêu dựa trên loại và mức độ nặng của các triệu chứng:

  • Các dấu hiệu nhiễm trùng (ví dụ, phản ứng màng não, tắc nghẽn phổi, đau sườn)

  • Khám thần kinh (bao gồm kiểm tra dáng đi và yếu cơ)

  • Soi đáy mắt để phát hiện các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ví dụ, phù gai thị, tắc tĩnh mạch võng mạc)

Dấu hiệu của bệnh gan (ví dụ như vàng da, cổ trướng, dấu sao mạch) cần được lưu ý. Da được kiểm tra cẩn thận đối với các vết thương tự gây ra hoặc các bằng chứng khác của chấn thương bên ngoài (ví dụ, vết bầm tím).

Giải thích các dấu hiệu

Các phát hiện từ tiền sử và khám lâm sàng giúp giải thích nguyên nhân có thể và hướng dẫn kiểm tra và điều trị.

Lú lẫn và mất tập trung (giảm nhận thức về môi trường xung quanh, gợi ý trạng thái mê sảng), đặc biệt là nếu khởi phát đột ngột, dao động hoặc cả hai, cho thấy sự hiện diện của một bệnh nội khoa nói chung. Tuy nhiên, sự ngược lại thường là không đúng (nghĩa là một hệ cảm giác rõ ràng không khẳng định nguyên nhân là một rối loạn tâm thần). Các dấu hiệu khác gợi ý tình trạng bệnh nội khoa nói chung bao gồm

  • Dấu hiệu sinh tồn bất thường (ví dụ sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh)

  • Các dấu hiệu và triệu chứng màng não (ví dụ, nhức đầu, sợ ánh sáng, cứng cổ)

  • Những bất thường được ghi nhận trong quá trình khám thần kinh, bao gồm chứng mất ngôn ngữ

  • Rối loạn dáng di, sự thăng bằng hoặc cả hai

  • Tiểu tiện không tự chủ hoặc đại tiện không tự chủ

Một số phát hiện giúp đề xuất một nguyên nhân cụ thể, đặc biệt là khi các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện mới hoặc đã thay đổi từ một điểm ban đầu tương đối ổn định trong thời gian dài:

  • Đồng tử giãn (đặc biệt nếu đi kèm với làn da đỏ bừng, nóng, khô): Tác dụng của thuốc kháng cholinergic

  • Đồng tử co nhỏ: Tác dụng của opioid hoặc xuất huyết cầu não

  • Giật nhãn cầu xoáy tròn và dọc: Nhiễm độc PCP

  • Giật nhãn cầu ngang: Thông thường đi kèm với độc tính diphenylhydantoin

  • Lời nói không rõ ràng hoặc không có khả năng nói: Một tổn thương não (ví dụ đột qụy)

  • Một tiền sử trước đó của sự tái phát - hồi phục các triệu chứng thần kinh, đặc biệt khi có liên quan đến nhiều dây thần kinh: Đa xơ cứng hoặc viêm mạch

  • Chứng dị cảm kiểu bít tất - bao tay: Có thể thiếu hụt thiamin hoặc vitamin B12

Ở những bệnh nhân bị ảo giác, loại ảo giác này không mang tính chẩn đoán cụ thể, ngoại trừ việc ảo giác ra lệnh hoặc giọng nói bình luận về hành vi của bệnh nhân có thể biểu hiện cho một bệnh tâm thần.

Các triệu chứng bắt đầu ngay sau chấn thương vật lý nghiêm trọng hoặc sau khi bắt đầu dùng thuốc mới có thể là do những biến cố đó. Việc sử dụng rượu hoặc ma túy bất hợp pháp có thể hoặc không thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng tâm thần; khoảng 10% đến 45% số bệnh nhân bị bệnh tâm thần (thay đổi tùy theo chẩn đoán) cũng bị rối loạn sử dụng chất gây nghiện (chẩn đoán kép) (2).

Ngọc trai & cạm bẫy

  • Rối loạn sử dụng chất gây nghiện có thể là nguyên nhân gây ra các triệu chứng tâm thần mới hoặc không; khoảng 10% đến 45% số bệnh nhân bị bệnh tâm thần cũng bị rối loạn sử dụng chất gây nghiện.

Xét nghiệm

Thử nghiệm khác nhau tùy thuộc vào các dấu hiệu và triệu chứng.

Bệnh nhân có rối loạn tâm thần đã biết có đợt cấp của các triệu chứng điển hình và không có triệu chứng thể chất mới, trạng thái tinh thần bình thường, khám thực thể bình thường (bao gồm sinh hiệu và đo độ bão hòa oxy trong máu) và xét nghiệm glucose đầu ngón tay bình thường, thường không cần xét nghiệm thêm trong phòng thí nghiệm.

Mặc dù các triệu chứng tâm thần mới khởi phát hoặc thay đổi đáng kể về bản chất các triệu chứng ở những bệnh nhân bị bệnh tâm thần đã biết có thể là do bệnh lý chứ không phải do bệnh tâm thần, nhưng vẫn chưa rõ liệu bệnh nội khoa này có thường không có triệu chứng hay không và vẫn chưa có sự thống nhất về việc xét nghiệm thường quy đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nội khoa. Đối với những bệnh nhân bị bệnh tâm thần đã biết và có các triệu chứng tâm thần mới khởi phát hoặc có sự thay đổi rõ rệt về bản chất các triệu chứng, bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện một hoặc nhiều biện pháp sau để sàng lọc các bệnh nội khoa tiềm ẩn:

  • Công thức máu

  • Nồng độ chất điện giải (bao gồm canxi và magiê), nitơ urê máu và creatinine

  • Tốc độ máu lắng hoặc Protein phản ứng C, CRP

  • Xét nghiệm HIV

  • Phân tích nước tiểu

Xét nghiệm điện giải và chức năng thận có thể giúp đưa ra thông tin về việc điều trị tiếp theo bằng thuốc (ví dụ: đối với thuốc cần điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận). Ngoài ra, đối với một số loại thuốc hướng thần, nên làm xét nghiệm để xác nhận mức độ điều trị.

Bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng của một bệnh nội khoa nói chung nên được xét nghiệm phù hợp để chẩn đoán bệnh đó:

  • CT sọ não: Bệnh nhân có triệu chứng tâm thần mới khởi phát hoặc bị mê sảng, đau đầu, có tiền sử chấn thương vật lý gần đây hoặc phát hiện thần kinh khu trú (ví dụ: yếu một chi)

  • Chọc dò thắt lưng: Bệnh nhân có dấu hiệu màng não hoặc với các kết quả chụp CT sọ não bình thường với biểu hiện sốt, đau đầu, hoặc mê sảng

  • Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: Bệnh nhân dùng lithium, những người có triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh tuyến giáp và những người > 40 tuổi có triệu chứng tâm thần mới khởi phát (đặc biệt là phụ nữ hoặc bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp)

  • Xét nghiệm gan: Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh gan, có tiền sử nghiện rượu hoặc sử dụng chất gây nghiện, hoặc không có tiền sử thu thập được

Ít thường xuyên hơn, các phát hiện có thể gợi ý làm xét nghiệm lupus ban đỏ hệ thống, giang mai, rối loạn mất myelin, bệnh Lyme, hoặc thiếu hụt thiamin hoặc vitamin B12, đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện mất trí.

Xét nghiệm độc chất (ví dụ: xét nghiệm ma túy trong nước tiểu, nồng độ cồn trong máu) được thực hiện nếu bệnh nhân có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện gần đây hoặc có dấu hiệu vật lý cho thấy bị ngộ độc hoặc sử dụng chất gây nghiện gần đây (ví dụ: vết kim tiêm).

Tài liệu tham khảo đánh giá

  1. 1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18(2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258

  2. 2. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4