Xơ cứng rải rác (MS)

Điển hình là viêm dây thần kinh thị một bên hoặc không đối xứng và liệt vận nhãn liên nhân.

Thị lực trung tâm bị ảnh hưởng nhiều hơn thị lực ngoại vi.

Viêm dây thần kinh thị giác gây mất thị lực (từ ám điểm trung tâm đến mù), cử động mắt gây đau, bất thường thị trường, tổn thương một phần hoặc toàn bộ đĩa thị.

Liệt vận nhãn liên nhân nếu có một tổn thương ở sợi thần kinh trung gian nối nhân các dây thần kinh 3, 4 và dây 6. Khi mắt nhìn sang ngang, một mắt giảm khả năng nhìn vào trong, mắt còn lại rung giật nhãn cầu (nhìn ra ngoài); khả năng quy tụ còn nguyên vẹn. Trong MS, đau nhân mắt giữa các nhân thường là hai bên; Đau mắt một bên liên nhân tử thường do đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

Triệu chứng đặc trưng nhưng hiếm gặp của MS là mắt dao động nhanh, biên độ nhỏ, tạo ánh nhìn thẳng bất động (nguyên phát) (rung giật nhãn cầu quả lắc). Bệnh nhân thường chóng mặt. Có thể xảy ra tê hoặc đau một bên mặt không liên tục (giống như đau dây thần kinh sinh ba), liệt hoặc co thắt. Do liệt hành não, tổn thương tiểu não, vỏ não rối loạn kiểm soát nên phát âm rối loạn nhẹ. Thân não tổn thương thứ phát gây tổn thương các dây thần kinh, tuy nhiên rất hiếm gặp.

Bệnh nhân thường yếu cơ. Triệu chứng này phản ánh bó vỏ não gai trước ở tủy sống bị tổn thương, gây tổn thương ưu thế ở hai chi dưới và co cứng.

Phản xạ gân cơ sâu (ví dụ: giật đầu gối và giật cổ chân) thường tăng lên, và thường có phản ứng gân cơ duỗi (dấu hiệu Babinski) và rung giật. Hai chân liệt cứng gây ra dáng đi cứng, mất thăng bằng; trong trường hợp nặng, bệnh nhân phải ngồi xe lăn. Khi cảm giác bị kích thích làm cơ co cứng gấp gây đau (ví dụ, khăn trải giường), triệu chứng này có thể xảy ra muộn. Đôi khi bệnh xuất hiện các tổn thương não hoặc tủy cổ có thể gây liệt nửa người.

Bệnh nhân tăng nguy cơ loãng xương do giảm khả năng di chuyển.

Trong bệnh MS giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể tàn tật nặng do thất điều tiểu não kèm co cứng cơ. Tổn thương tiểu não còn gây ra các triệu chứng khác bao gồm: mất ngôn ngữ, lời nói rời rạc (phát âm chậm, ngập ngừng khi bắt đầu nói một từ hoặc một nguyên âm) và tam chứng Charcot (run tư thế, lời nói rời rạc và rung giật nhãn cầu).

Triệu chứng thường gặp là dị cảm, mất một phần các loại cảm giác và thường khu trú (ví dụ một hoặc cả hai tay, hai chân).

Rối loạn cảm giác có thể xảy ra tự phát hoặc do tiếp xúc (ví dụ đau bỏng rát hoặc đau như điện giật), đặc biệt ở bệnh nhân tủy sống bị tổn thương. Một ví dụ là dấu hiệu Lhermitte, một cơn đau giống như điện giật lan xuống cột sống hoặc xuống chân hoặc cánh tay khi gập cổ.

Thay đổi cảm quan khách quan thường có xu hướng thoáng qua và khó chứng minh được trong giai đoạn sớm của bệnh.

Tủy sống bị tổn thương thường gây rối loạn chức năng bàng quang (ví dụ tiểu khẩn cấp hay tiểu rắt, bí tiểu không hoàn toàn, tiểu mất tự chủ nhẹ). Bệnh nhân có thể bị táo bón, nam giới rối loạn cương dương và phụ nữ mất cảm giác vùng sinh dục. Bệnh MS giai đoạn muộn có thể gây đại tiểu tiện không tự chủ.

Tổn thương tủy sống (mảng) là một nguyên nhân phổ biến gây đau thần kinh.

Một thể của MS là bệnh tủy tiến triển, do tổn thương tủy sống gây ra yếu cơ nhưng không có các thiếu sót thần kinh khác.

Nếu không thể chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và chụp cộng hưởng từ, có thể cần thêm xét nghiệm để chứng minh một cách khách quan các bất thường thần kinh thần kinh riêng biệt. Các xét nghiệm bao gồm điện thê gợi, xét nghiệm CSF hoặc xét nghiệm máu.

Chẩn đoán MS bằng điện thế khêu gợi (đáp ứng kích thích cảm giác bị chậm) có độ nhạy cao hơn các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể. Đặc biệt những bệnh nhân không xác định được có tổn thương sọ (ví dụ những người chỉ bị tổn thương ở tủy sống) thì điện thế gợi thị giác có độ nhạy cao. Đôi khi, bệnh nhân cần được đánh giá cả điện thế gợi cảm giác và điện thế gợi thính giác của vùng thân não.

Xét nghiệm CSF ít khi được chỉ định (vì chẩn đoán xác định thường dựa trên MRI) nhưng khi không chẩn đoán xác định được khi dựa vào lâm sàng và chụp cộng hưởng từ hoặc nếu phải loại trừ bệnh nhiễm trùng (ví dụ như bệnh Lyme CNS) thì có thể xem xét. Các xét nghiệm CSF gồm áp lực, số lượng tế bào, loại tế bào, protein, glucose, IgG, các dải oligoclonal, protein cơ bản của myelin và albumin. IgG thường tăng theo tỷ lệ phần trăm các thành phần trong CSF, chẳng hạn như protein (thường < 11%) hoặc albumin (thông thường < 27%). Mức độ nặng của bệnh có tương quan với nồng độ IgG. Các dải IgG Oligoclonal thường có thể được phát hiện bằng điện di CSF. Protein cơ bản của myelin có thể tăng lên trong thời gian thoái hoá myelin. Số lượng tế bào lymphô và protein của CSF có thể tăng lên ít.

Xét nghiệm máu có thể cần thiết. Đôi khi các bệnh lý hệ thống (ví dụ SLE) và nhiễm trùng (ví dụ bệnh Lyme) có thể biểu hiện giống MS và cần chẩn đoán loại trừ bằng các xét nghiệm máu đặc hiệu. Có thể thực hiện xét nghiệm máu để đo kháng thể IgG đặc hiệu đối với rối loạn phổ viêm dây thần kinh thị giác (kháng thể aquaporin-4 [còn được gọi là NMO-IgG] và kháng thể kháng MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein]) để phân biệt rối loạn đó với bệnh đa xơ cứng.

1. 1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2

Corticosteroid, được đưa ra trong các khóa học ngắn, được sử dụng để điều trị các triệu chứng khởi phát cấp tính hoặc đợt cấp gây ra sự thiếu hụt khách quan đủ để làm suy giảm chức năng (ví dụ, mất thị lực, hoặc phối hợp); phác đồ

• Methylprednisolone 500 đến 1000 mg IV mỗi ngày một lần trong 3 đến 5 ngày

• Ít phổ biến hơn, prednisone 1250 mg uống mỗi ngày (ví dụ, 625 mg uống hai lần mỗi ngày hoặc 1250 mg uống một lần mỗi ngày) trong 3 đến 5 ngày

Một số dữ liệu cho thấy methylprednisolone liều cao (1000 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp) đường uống hoặc theo đường tĩnh mạch có thể có hiệu quả tương tự (1, 2). Một số bằng chứng cho thấy corticosteroid truyền tĩnh mạch rút ngắn các đợt nặng cấp tính, chậm tiến triển, và cải thiện các hình ảnh trên MRI của bệnh.

Nếu corticosteroid không hiệu quả trong việc giảm mức độ nghiêm trọng của đợt cấp, có thể sử dụng phương pháp trao đổi huyết tương. Trao đổi huyết tương có thể được sử dụng cho bất kỳ dạng MS nào tái phát (tái phát-thuyên giảm, tái phát tiến triển, tiến triển thứ phát). Nó không được sử dụng cho MS tiến triển chính.

Lọc huyết tương và ghép tế bào gốc tạo máu có thể hữu ích trong trường hợp mức độ bệnh nặng và kháng trị.

Để biết thêm thông tin, xem Tóm tắt khuyến nghị hướng dẫn thực hành: Các liệu pháp điều chỉnh bệnh tật cho người lớn mắc bệnh đa xơ cứng.

Liệu pháp ức chế miễn dịch như interferon hoặc glatiramer, làm giảm tần suất các đợt bệnh tiến triển cấp tính và làm chậm quá trình tàn tật. Các phác đồ điển hình bao gồm:

• Interferon beta-1b 250 mcg tiêm dưới da mỗi ngày

• Interferon beta-1a (nhiều dạng khác nhau, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da)

Các tác dụng phụ thường gặp của Interfẻon bao gồm các triệu chứng giống cúm và trầm cảm (có xu hướng giảm theo thời gian),xuất hiện các kháng thể trung hòa sau nhiều tháng điều trị và giảm tiểu cầu.

Glatiramer axetat có thể được sử dụng.

Các loại thuốc điều hòa miễn dịch đường uống sau đây có thể được sử dụng để điều trị các dạng MS tái phát, bao gồm cả MS thứ phát đang hoạt động.

• Fingolimod

• Siponimod

• Ozanimod

• Ponesimod

• Teriflunomide

• Dimethyl fumarate

• Monomethyl fumarate

• Diroximel fumarate

Những loại thuốc điều hòa miễn dịch đường uống này có thể hiệu quả hơn ở một số bệnh nhân so với glatiramer và interferon (3, 4, 5).

Do hầu hết mọi người không thích tự tiêm, thuốc điều hòa miễn dịch đường uống ngày càng được sử dụng làm phương pháp điều trị bậc một cho các dạng MS tái phát.

Các liệu pháp điều trị bệnh có thể được sử dụng để điều trị các dạng MS tái phát. Nhiều chuyên gia khuyến cáo giáo dục bệnh nhân và chia sẻ quyết định, bao gồm cả khi điều trị thay đổi bệnh được cung cấp cho bệnh nhân có > 1 tổn thương (nhìn thấy trên hình ảnh) và một hội chứng lâm sàng đơn độc. Nếu một loại thuốc không hiệu quả, có thể thử một loại thuốc khác.

Mitoxantrone ức chế miễn dịch có thể hữu ích, đặc biệt đối với bệnh đa xơ cứng tiến triển kháng lại các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, mitoxantrone đã được sử dụng ít hơn kể từ khi xuất hiện các kháng thể đơn dòng để điều trị MS.

Natalizumab, một kháng thể kháng alpha-4 integrin, ngăn cản bạch cầu vượt qua hàng rào máu não truyền tĩnh mạch hàng tháng. Thuốc làm giảm số đợt bệnh tiến triển cấp và tổn thương não mới, nhưng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh não chất trắng đa ổ (PML).

Các loại thuốc làm tăng nguy cơ PML bao gồm những loại sau (theo thứ tự nguy cơ giảm dần):

• Natalizumab

• Fingolimod

• Siponimod

• Rituximab

• Ocrelizumab

• Ofatumumab

• Hiếm khi, dimethyl fumarate

Nếu bất kỳ loại thuốc nào trong số này được sử dụng, rất nên tham khảo ý kiến ​​bác sĩ thần kinh được đào tạo về MS. Trước khi bắt đầu dùng các loại thuốc này, nên thực hiện các xét nghiệm máu để kiểm tra các kháng thể đối kháng vi rút JC (JCV), là nguyên nhân gây ra PML. Dựa trên kết quả, những điều sau đây được thực hiện:

• Nếu kết quả dương tính, bệnh nhân nên được tư vấn về nguy cơ của PML.

• Nếu kết quả âm tính, các xét nghiệm kháng thể cần phải được thực hiện 6 tháng một lần miễn là bất kỳ loại thuốc nào trong số này được sử dụng vì chuyển đổi huyết thanh là phổ biến.

• Nếu kết quả xét nghiệm dương tính, bệnh nhân nên được tư vấn lại về nguy cơ và các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc chuyển sang một loại thuốc không có nguy cơ này.

Nếu tiếp tục dùng thuốc có nguy cơ cao, nên chụp MRI não khoảng 6 tháng một lần.

Sự phát triển của các triệu chứng PML (ví dụ, mất ngôn ngữ, thay đổi trạng thái tâm thần, bán manh, thất điều) đòi hỏi MRI não ngay lập tức, có hoặc không có gadolinium. MRI thường có thể phân biệt PML với MS. Sau khi chụp cộng hưởng từ, nên tiến hành chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy để tìm JCV DNA bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Khi điều trị thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Ngoài ra, nếu bệnh nhân có kết quả dương tính đã dùng natalizumab, thì việc trao đổi huyết tương có thể được thực hiện để loại bỏ thuốc nhanh chóng và nếu hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) phát triển, corticosteroid sẽ được sử dụng.

Alemtuzumab, một kháng thể đơn dòng nhân tính hóa kháng CD52 được cho dùng theo đường tĩnh mạch, đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị MS. Tuy nhiên, vì nó làm tăng nguy cơ rối loạn tự miễn dịch, phản ứng truyền dịch nghiêm trọng và một số bệnh ung thư, alemtuzumab thường chỉ được sử dụng khi điều trị bằng ≥ 2 loại thuốc khác không có hiệu quả.

Cladribine có hiệu quả trong các dạng xơ cứng rải rác tái phát và có thể là phương pháp điều trị thích hợp cho các dạng xơ cứng rải rác tái phát hoạt động mạnh. Cladribine được cho dùng theo đường uống trong hai đợt điều trị hàng năm. Số lượng bạch cầu lympho cần phải được theo dõi trước, trong và sau khi điều trị, và bệnh nhân cần được theo dõi sát về các tác dụng bất lợi liên quan đến ức chế miễn dịch.

Ocrelizumab, một kháng thể đơn dòng nhân tạo kháng CD20 (tế bào B) được tiêm truyền 6 tháng một lần, cũng có hiệu quả trong điều trị bệnh đa xơ cứng tái phát (6). Ocrelizumab cũng có thể được sử dụng để điều trị MS tiên phát, điển hình ở bệnh nhân cấp cứu.

Ofatumumab, cũng là một kháng thể đơn dòng nhân hóa kháng CD20 (tế bào B), được sử dụng để điều trị các dạng MS tái phát, bao gồm hội chứng phân lập trên lâm sàng và bệnh tiến triển thứ phát đang hoạt động. Thuốc được tiêm dưới da (tự tiêm [7]).

Ublituximab, một kháng thể đơn dòng thể khảm cũng được sử dụng để điều trị các dạng MS tái phát, bao gồm hội chứng đơn độc trên lâm sàng và bệnh tiến triển thứ phát đang hoạt động. Thuốc được cho dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch.

Rituximab (sử dụng thuốc ngoài chỉ định cho MS ở Hoa Kỳ) cũng hiệu quả hơn glatiramer và interferon (8); thuốc thường được sử dụng ở Châu Âu và Canada vì rẻ hơn nhiều so với ocrelizumab.

Ngày càng có nhiều sự đồng thuận rằng việc sử dụng các liệu pháp điều chỉnh bệnh hiệu quả cao (kháng thể đơn dòng, cladribine, fingolimod) để điều trị MS sớm trong quá trình điều trị bệnh sẽ làm giảm khả năng bị tàn tật (9, 10). Các thuốc điều trị nên được điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân và do các chuyên gia xơ cứng rải rác có chuyên môn về việc sử dụng các thuốc này quản lý.

Nếu thuốc điều hòa miễn dịch không hiệu quả, globulin miễn dịch đường tĩnh mạch hàng tháng có thể hiệu quả.

MS tiến triển nặng có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác ngoài mitoxantrone (ví dụ, methotrexate, azathioprine, mycophenolate, cyclophosphamide, cladribine) nhưng còn gây tranh cãi.

Các phương pháp điều trị khác có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng:

• Tình trạng co cứng được điều trị bằng liều baclofen hoặc tizanidine tăng dần. Các chi bị yếu, co cứng cần tập dáng đi và các bài tập tầm vận động.

• Các vấn đề về dáng đi có thể được điều trị bằng 4-aminopyridine phóng thích kéo dài (dalfampridine).

• Dị cảm đau thường được điều trị bằng gabapentin từ 100 mg đến 800 mg, đường uống, 3 lần/ngày hoặc pregabalin 25 mg đến 150 mg, đường uống, 2 lần/ngày; các lựa chọn thay thế bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ: amitriptyline 25 mg đến 75 mg, đường uống trước khi đi ngủ, desipramine 25 mg đến 100 mg, đường uống, trước khi đi ngủ nếu amitriptyline có tác dụng kháng cholinergic không dung nạp được), carbamazepine 200 mg, đường uống, 3 lần/ngày, cũng như các loại thuốc chống động kinh khác và thuốc phiện.

• Trầm cảm được điều trị bằng tư vấn và thuốc chống trầm cảm.

• Rối loạn chức năng bàng quang được điều trị dựa theo cơ chế gây bệnh.

• Táo bón có thể được điều trị bằng thuốc làm mềm phân hoặc thuốc nhuận tràng, dùng thường xuyên.

• Mệt mỏi có thể được điều trị bằng amantadine modafinil, armodafinil hoặc amphetamine phóng thích chậm.

• Tremor: Run liên quan đến bệnh đa xơ cứng rất khó điều trị. Điều trị theo kinh nghiệm bằng clonazepam (0,5 mg đến 2 mg mỗi ngày một lần) hoặc gabapentin (600 mg đến 1800 mg mỗi ngày chia làm nhiều lần) có thể hiệu quả. Trong trường hợp nặng, tiêm độc tố botulinum có thể hiệu quả (11).

Hỗ trợ bệnh nhân bằng cách động viên và trấn an.

Tập luyện đều đặn (đạp xe tại chỗ, đi trên băng tải, bơi, các bài tập thăng bằng) có thể kết hợp vật lý trị liệu. Ngay cả với các bệnh nhân MS giai đoạn muộn, tập luyện giúp tim và các cơ khỏe mạnh, giảm co cứng, ngăn ngừa co rút và ngã, rất có lợi để nâng cao tinh thần.

Bổ sung vitamin D (ví dụ: 600 IU/ngày đến 4000 IU/ngày để đạt được nồng độ trong máu từ 20 ng/mL đến 50 ng/mL [50 nmol/L đến 125 nmol/L] ) có thể làm giảm nguy cơ tiến triển bệnh (12). Để đảm bảo liều lượng đầy đủ nên theo dõi nồng độ vitamin D trong huyết thanh. Vitamin D cũng làm giảm nguy cơ loãng xương, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ gia cao do giảm vận động hoặc dùng corticosteroid.

Bệnh nhân nên duy trì cuộc sống bình thường và hoạt động tốt nhất có thể nhưng tránh làm việc quá sức, mệt mỏi, và tiếp xúc với nhiệt độ cao quá mức. Nên ngừng hút thuốc lá.

Tiêm chủng không làm tăng nguy cơ bị các đợt nặng bệnh.

Những bệnh nhân phải nằm liệt giường đòi hỏi các biện pháp để ngăn ngừa loét do tì đè và viêm đường tiết niệu; có thể cần phải đặt thông tiểu ngắt quãng.

1. 1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0

2. 2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3

3. 3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6

4. 4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25

5. 5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347

6. 6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277

7. 7. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med 383 (6):546–557, 2020 doi: 10.1056/NEJMoa1917246

8. 8. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011

9. 9. Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis. J Pers Med 12 (1):119, 2022 doi: 10.3390/jpm12010119

10. 10. Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry. Front Neurol 12:693017, 2021 doi: 10.3389/fneur.2021.693017

11. 11. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci 10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722

12. 12. Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada. Public Health Nutr (23) 7: 1278–1279, 2020.

1. 1. National Multiple Sclerosis Society: Clinically isolated syndrome (CIS). Truy cập ngày 1 tháng 5 năm 2023.

2. 2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al: Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open 4 (10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271