Giảm bão hòa oxy

Khó thở và giảm oxy máu xuất hiện đột ngột thường do thuyên tắc mạch phổi (PE) hoặc tràn khí màng phổi (chủ yếu ở bệnh nhân thông khí áp lực dương). Sốt, rét run và ho có đờm (hoặc tăng tiết) gợi ý viêm phổi. Tiền sử bệnh tim phổi (ví dụ như bệnh hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim) có thể chỉ điểm của đợt cấp của những bệnh này. Các triệu chứng và dấu hiệu của nhồi máu cơ tim có thể chỉ điểm hở van cấp tính, phù phổi, hoặc sốc tim. Đau mạn tính một bên chỉ điểm của huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và do đó có thể tắc mạch phổi. Chấn thương lớp trước đó hoặc sepsis đòi hỏi điều trị hồi sức chỉ điểm của hội chứng suy hô hấp cấp tính. Suy thận cho thấy tăng nguy cơ tăng gánh dịch. Chấn thương ngực trước đó chỉ điểm của đụng giập phổi.

Đánh giá thông thoáng đường thở và tình trạng hô hấp phải được thực hiện ngay lập tức. Đối với bệnh nhân thở máy, điều quan trọng là xác định rằng ống nội khí quản có bị tắc hay bị tuột không. Các dấu hiệu gợi ý những biến chứng trên bao gồm:

• Giảm rì rào phế nang một bên kèm vùng phổi trống gợi ý tràn khí màng phổi hoặc đặt nội khí quản vào phế quản gốc phải; với ran nổ và sốt, gợi ý khả năng viêm phổi.

• Các tĩnh mạch cổ nổi kèm ran 2 bên phổi gợi ý quá tải dịch gây phù phổi cấp, sốc tim, ép màng ngoài tim cấp (thường không có ran) hoặc suy van tim cấp tính.

• Các tĩnh mạch cổ nổi kèm mất rì rào phế nang hoặc giảm một bên và cây khí quản lệch sang bên đối diện gợi ý tràn khí màng phổi.

• Phù hai chân gợi ý suy tim, nhưng phù một bên gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu và do đó có thể dẫn đến thuyên tắc mạch phổi.

• Thở khò khè là chỉ điểm của co thắt phế quản (điển hình do hen phế quản, nhưng hiếm gặp hơn trong thuyên tắc phổi hoặc suy tim).

• Rối loạn ý thức gợi ý giảm thông khí.

Tình trạng giảm oxy thường được nhận diện ban đầu bằng cách đo SpO2. Bệnh nhân nên có những thăm dò sau đây:

• Chụp X-quang ngực (ví dụ: để đánh giá viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, suy tim hoặc xẹp phổi)

• Điện tâm đồ (để đánh giá loạn nhịp hoặc thiếu máu cục bộ)

• Khí máu động mạch (ABG) (để xác nhận tình trạng thiếu oxy và đánh giá mức độ thông khí đầy đủ

Siêu âm tim tại giường do bác sĩ hồi sức tích cực thực hiện có thể được sử dụng để đánh giá tràn dịch màng ngoài tim ảnh hưởng huyết động hoặc giảm chức năng tâm thất trái toàn phần hoặc chức năng tâm thất phải cho đến khi có thể làm siêu âm tim chính thống. Siêu âm tại giường cũng có thể được thực hiện để xác định tràn khí màng phổi. Tăng nồng độ huyết thanh (B-type) peptide natriuretic (BNP) của não có thể giúp phân biệt suy tim từ các nguyên nhân khác gây thiếu oxy. Nếu chẩn đoán vẫn còn chưa rõ ràng sau những xét nghiệm này, cần cân nhắc các xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi. Nội soi phế quản có thể được thực hiện ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc ở những bệnh nhân được mở khí quản để loại trừ (và loại bỏ) nút niêm mạc khí-phế quản.

Lượng oxy cung cấp được dẫn hướng theo khí máu động mạch (ABG) hoặc đo độ bão hòa oxy trong máu ngoại biên để duy trì PaO2 trong khoảng từ 60 đến 80 mm Hg (tức là độ bão hòa từ 92 đến 100%) mà không gây ngộ độc oxy. Mức độ này thỏa mãn nhu cầu oxy; bởi vì đường cong phân tách oxyhemoglobin có hình sigma, tăng PaO2 đến > 80 mm Hg làm tăng sự cung cấp oxy rất ít và không cần thiết. Nên cung cấp phân lượng oxy hít vào thấp nhất (FiO2) để có PaO2 có thể chấp nhận được. Ngộ độc oxy là

• Phụ thuộc vào nồng độ

• Phụ thuộc vào thời gian

FiO2 tăng cao kéo dài > 60% dẫn đến các thay đổi do viêm, thâm nhiễm phế nang và cuối cùng là xơ hóa phổi. Cần tránh FiO2 > 60% trừ khi cần để duy trì sự sống. FiO2 < 60% được dung nạp tốt trong thời gian dài.

Có thể cung cấp FiO2 < 40% qua canuyn mũi hoặc qua mặt nạ đơn thuần. Một ống thông mũi sử dụng dòng oxy từ 1 đến 6 L/phút. Vì 6 L/phút là đủ để lấp đầy khoang mũi họng, tốc độ cao hơn mức đó là không cần thiết. Mặt nạ đơn thuần và canuyn mũi không cung cấp FiO2 chính xác do sự kết hợp oxy không nhất quán với không khí trong phòng do rò rỉ và do thở bằng miệng. Tuy nhiên, mặt nạ Venturi có thể cung cấp nồng độ oxy rất chính xác.

Công cụ tính toán lâm sàng

Chuyển đổi Đơn vị Cung cấp oxy

FIO2 > 40% cần sử dụng một mặt nạ oxy có túi chứa được nguồn cấp bơm phồng oxy. Trong mặt nạ không hít lại điển hình, bệnh nhân hít thở oxy 100% từ hồ túi chứa, nhưng trong quá trình thở ra, một van cao su lái khí thở ra môi trường, ngăn ngừa sự trộn trở lại CO2 và hơi nước với oxy thở vào. Tuy nhiên, do rò rỉ, những loại mặt nạ như vậy cung cấp FiO2 nhiều nhất là từ 80 đến 90%.

Liệu pháp oxy qua canuyn mũi lưu lượng cao (HFNC), trái ngược với oxy qua mũi truyền thống, cung cấp oxy với tốc độ từ 20 đến 60 L/phút; oxy được làm ẩm. Tạo độ ẩm giúp ngăn ngừa khô và viêm đường thở, duy trì chức năng niêm mạc và cải thiện khả năng thanh thải chất nhầy. Liệu pháp HFNC có xu hướng loại bỏ không gian chết của đường hô hấp trên và giảm công hô hấp hơn so với mặt nạ không tái thở. Liệu pháp này có thể giúp những bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy máu không phải do suy tim và những người không bị tăng CO2 máu.

Tình trạng giảm oxy kháng trị có thể cần phải có phong bế thần kinh cơ, nghiệm pháp huy động phế nang, thông khí nằm sấp hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) tĩnh mạch-tĩnh mạch.