Thuyên tắc động mạch phổi (PE)

1. 1. Poor HD. Pulmonary Thrombosis and Thromboembolism in COVID-19. Chest 2021;160(4):1471-1480. doi:10.1016/j.chest.2021.06.016

1. 1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405

2. 2. Jiménez D, Aujesky D, Moores L, et al: Simplification of the pulmonary embolism severity index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010;170(15):1383-1389. doi:10.1001/archinternmed.2010.199

3. 3. Ende-Verhaar YM, Cannegieter SC, Vonk Noordegraaf A, et al: Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a contemporary view of the published literature. Eur Respir J 2017;49(2):1601792. doi:10.1183/13993003.01792-2016

Xác suất lâm sàng của thuyên tắc động mạch phổi có thể được đánh giá bằng cách kết hợp các dấu hiệu trên điện tâm đồ và trên phim chụp X-quang ngực kèm theo các dấu hiệu từ bệnh sử và khám thực thể. Điểm số dự đoán lâm sàng, chẳng hạn như điểm Wells hoặc điểm Geneva đã sửa đổi (1), hoặc quy tắc Tiêu chuẩn loại trừ thuyên tắc động mạch phổi (PERC), có thể hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đánh giá khả năng có thuyên tắc động mạch phổi cấp tính. Các thang điểm dự đoán này dựa trên một loạt các yếu tố lâm sàng, với điểm tích luỹ tương ứng với xác suất của PE trước khi test (xác suất mắc bệnh trước test). Ví dụ, kết quả điểm Wells giúp phân loại khả năng có hoặc không có tắc mạch phổi. Điểm xác suất lâm sàng được nghiên cứu tốt nhất ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu thay vì những bệnh nhân đã nhập viện.

Công cụ tính toán lâm sàng

Điểm Geneva đã sửa đổi để ước tính xác suất lâm sàng của bệnh thuyên tắc động mạch phổi ở người lớn

Công cụ tính toán lâm sàng

Quy tắc PERC để đánh giá khả năng thuyên tắc động mạch phổi

Một trong những tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng là đánh giá xem PE có nhiều khả năng hơn một chẩn đoán thay thế hay không, và việc xác định này hơi chủ quan. Tuy nhiên, đánh giá lâm sàng của các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm cũng nhạy cảm bằng hoặc thậm chí nhạy hơn kết quả từ các điểm dự đoán chính thức. Có lẽ nên xem xét khả năng bị PE cao hơn nếu một hoặc nhiều triệu chứng và dấu hiệu, đặc biệt là khó thở, ho ra máu, nhịp tim nhanh hoặc hạ oxy máu, không thể giải thích được bằng lâm sàng hoặc bằng kết quả chụp X-quang ngực.

Xác suất trước khi thăm dò giúp hướng dẫn chiến lược kiểm tra và giải thích các kết quả thăm dò. Bệnh nhân không nghĩ đến khả năng tắc mạch phổi chỉ cần xét nghiệm bổ sung tối thiểu (ví dụ như xét nghiệm D-dimer). Trong những trường hợp như vậy, xét nghiệm D-dimer âm tính (< 0,4 mcg/mL [< 2,2 nmol/L]) là dấu hiệu cao cho thấy không có thuyên tắc động mạch phổi. Ngược lại, nếu lâm sàng nghi ngờ tắc mạch phổi cao và nguy cơ chảy máu thấp, bệnh nhân ngay lập tức được cho thuốc chống đông trong khi chẩn đoán được xác nhận bằng các xét nghiệm bổ sung.

Quy tắc PERC quy định 8 tiêu chí. Sự hiện diện của tất cả các tiêu chuẩn này ở một bệnh nhân, dựa trên kết quả lâm sàng, có nguy cơ thấp chỉ ra rằng xét nghiệm PE không được chỉ định (2). Các tiêu chí là:

• Tuổi < 50 tuổi

• Nhịp tim < 100

• Độ bão hòa oxy ≥ 95%

• Không có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc động mạch phổi trước đó

• Không có sưng chân một bên

• Không sử dụng estrogen

• Không ho ra máu

• Không có phẫu thuật hoặc chấn thương cần phải nằm viện trong vòng 4 tuần qua

Sử dụng quy tắc PERC đã được khuyến nghị là một cách để giảm tỷ lệ xét nghiệm để xem có PE không bằng xét nghiệm thông thường sử dụng D-dimer, nhưng với tỷ lệ độ nhạy và giá trị dự đoán âm tương tự.

Công cụ tính toán lâm sàng

Khả năng PE: Thang điểm Wells

• Sàng lọc bệnh nhân ngoại trú bằng xét nghiệm D-dimer nếu khả năng trước xét nghiệm thấp hoặc trung bình

• Nếu khả năng trước xét nghiệm cao hoặc nếu kết quả D-dimer tăng cao, chụp CT động mạch, hoặc nếu suy thận hoặc khi có chống chỉ định dùng thuốc cản quang CT, kèm theo chụp thông khí/tưới máu (V/Q)

• Đôi khi siêu âm chân hoặc cánh tay (để xác nhận huyết khối tĩnh mạch sâu khi chẩn đoán hình ảnh phổi bị trễ hoặc bị cấm)

Không có phác đồ nào được chấp nhận rộng rãi để tiếp cận nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi cấp tính. Các xét nghiệm hữu ích nhất để chẩn đoán hoặc loại trừ PE là

• Xét nghiệm D-dimer

• Chụp CT mạch

• Chụp thông khí/tưới máu

• Siêu âm Doppler

Siêu âm tim có thể hữu ích để xác định thuyên tắc mạch phổi trên đường đến phổi (cục máu đông trong quá trình vận chuyển) hoặc để tìm bằng chứng về rối loạn chức năng thất phải mới. Các dấu hiệu trên siêu âm tim có thể gợi ý thuyên tắc mạch phổi bao gồm dấu hiệu 60/60, là sự kết hợp giữa thời gian tăng tốc động mạch phổi < 60 mili giây với chênh lệch đỉnh tâm thu của van ba lá < 60 mm Hg (3) và dấu hiệu McConnell, dấu hiệu này là khả năng co bóp của thành tự do RV bị suy giảm so với đỉnh RV (4).

D-Dimer là sản phẩm phụ của quá trình tiêu sợi huyết nội tại; do đó, nồng độ tăng cao xảy ra khi gần đây có huyết khối. Theo truyền thống, khi xác suất tiền xét nghiệm được coi là thấp hoặc trung bình, mức D-dimer âm tính (< 0,4 mcg/mL [< 2,2 nmol/L]) có độ nhạy cao đối với việc không có PE với giá trị dự báo âm tính > 95% (5); trong hầu hết các trường hợp, kết quả này đủ tin cậy để loại trừ chẩn đoán PE tại khoa cấp cứu hoặc phòng khám. Gần đây, dữ liệu đã chỉ ra rằng tuổi tác có thể làm tăng nồng độ D-dimer, điều này có thể gây ra kết quả xét nghiệm dương tính giả. Do đó, ở những bệnh nhân có xác suất PE trước xét nghiệm thấp hoặc trung bình và trên 50 tuổi, hệ số điều chỉnh phổ biến nhất là sử dụng giá trị ngưỡng của tuổi nhân với 10 tính bằng ng/mL. Tuy nhiên, nồng độ D-dimer tăng cao không đặc hiệu cho cục nghẽn tĩnh mạch vì nhiều bệnh nhân không có huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc PE cũng có mức độ tăng cao (đặc biệt ở những bệnh nhân nhập viện). Do đó, cần phải xét nghiệm thêm khi nồng D-dimer tăng cao hoặc khi xác suất PE trước xét nghiệm cao.

Chụp CT mạch máu là kỹ thuật hình ảnh được ưu tiên để chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi cấp tính. Đây là phương pháp cho kết quả nhanh, chính xác, độ nhạy và đặc hiệu cao. Nó cũng có thể cung cấp thêm thông tin về các bệnh lý phổi khác (ví dụ, chứng minh viêm phổi là nguyên nhân gây ra giảm oxy hay đau ngực kiểu màng phổi nhiều hơn là tắc mạch phổi) cũng như mức độ nghiêm trọng của PE (ví dụ bằng kích thước của tâm thất phải hoặc trào ngược vào tĩnh mạch gan). Mặc dù chất lượng chụp kém do hiện tượng chuyển động hoặc lượng thuốc cản quang kém có thể hạn chế độ nhạy của xét nghiệm, công nghệ chụp CT cho phép thời gian chụp < 2 giây, cung cấp hình ảnh tương đối không chuyển động ở những bệnh nhân khó thở. Thời gian quét nhanh cho phép sử dụng một lượng nhỏ các chất cản quang có chứa i-ốt làm giảm nguy cơ tổn thương thận cấp tính.

Thuyên tắc động mạch phổi (CTA ngực)

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Victor F. Tapson cung cấp

Độ nhạy của chụp CT động mạch là cao nhất đối với thuyên tắc mạch phổi ở động mạch phổi chính hoặc ở các mạch của thùy hoặc phân thùy phổi. Độ nhạy của chụp CT mạch thấp nhất đối với cục nghẽn ở các mạch nhánh phụ (khoảng 30% số tất cả các cục nghẽn động mạch phổi). Tuy nhiên, chụp CT mạch vẫn là phương tiện được ưu tiên để chẩn đoán PE cấp tính nếu không có chống chỉ định.

Chụp thông khí/tưới máu (V/Q) trong thuyên tắc động mạch phổi phát hiện những vùng phổi được thông khí nhưng không được tưới máu. Chụp V/Q mất nhiều thời gian hơn chụp CT mạch máu và kém đặc hiệu hơn. Tuy nhiên, khi kết quả chụp X-quang ngực bình thường hoặc gần bình thường và không có bệnh phổi tiềm ẩn đáng kể nào thì đây là kiểm tra có độ nhạy cao. Chụp V/Q đặc biệt hữu ích khi suy thận không cho phép sử dụng thuốc cản quang, vốn cần thiết cho chụp động mạch CT và ở những bệnh nhân đang mang thai (6). Ở một số bệnh viện, việc quét V/Q có thể được thực hiện bằng một máy di động cung cấp 3 góc nhìn về thông khí và tưới máu, rất hữu ích khi bệnh nhân quá ốm, không thể di chuyển được. Các khiếm khuyết về tưới máu có thể xảy ra trong nhiều tình trạng phổi khác (ví dụ, COPD, xơ phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi). Sự không tương xứng về tưới máu giống tắc mạch phổi có thể xảy ra trong viêm mạch phổi, tắc tĩnh mạch phổi và Bệnh sarcoid.

Kết quả dựa trên mô hình không cân xứng V/Q và được báo cáo là bình thường, xác suất thấp, xác suất trung bình hoặc xác suất cao của thuyên tắc động mạch phổi.

Xác suất lâm sàng trước khi kiểm tra của thuyên tắc động mạch phổi phải được sử dụng cùng với kết quả chụp V/Q để xác định nhu cầu điều trị hoặc xét nghiệm thêm. (7).

Thuyên tắc động mạch phổi (chụp thông khí-tưới máu)

Chụp thông khí-tưới máu cho thấy xác suất cao bị thuyên tắc động mạch phổi cấp tính. Thông khí tương đối không bị ảnh hưởng, trong khi hình ảnh tưới máu cho thấy những khiếm khuyết lớn, đặc biệt là ở phổi trái. Hình ảnh do bác sĩ Victor F. Tapson cung cấp

Siêu âm Doppler là một kỹ thuật an toàn, không xâm lấn, di động để phát hiện cục nghẽn ở chân hoặc cánh tay. Có thể phát hiện cục máu đông bằng cách quan sát thấy tĩnh mạch bị nén kém hoặc lưu lượng máu giảm qua siêu âm Doppler. Kiểm tra này có độ nhạy > 95% và độ đặc hiệu > 95% đối với cục nghẽn (8). Phát hiện DVT trong tĩnh mạch bắp chân hoặc tĩnh mạch chậu có thể khó khăn hơn nhưng nói chung có thể làm được. Người thực hiện siêu âm nên cố gắng phản ánh hình ảnh tĩnh mạch khoeo ở thì tưới máu của nó.

Việc không có cục nghẽn ở tĩnh mạch chân không loại trừ khả năng cục nghẽn từ các nguồn khác, chẳng hạn như các chi trên hoặc mạch máu vùng chậu, nhưng những bệnh nhân nghi ngờ bị DVT và có kết quả âm tính trên siêu âm Doppler có thời gian sống thêm không biến cố > 95%, vì cục nghẽn từ các nguồn khác ít phổ biến hơn nhiều.

Mặc dù siêu âm chân hoặc cánh tay không phải là phương pháp chẩn đoán PE, nhưng một nghiên cứu phát hiện cục nghẽn ở chân hoặc ở nách-dưới đòn sẽ xác định việc cần thiết phải dùng thuốc chống đông và có thể loại trừ nhu cầu xét nghiệm chẩn đoán thêm trừ khi cân nhắc liệu pháp tích cực hơn (ví dụ: liệu pháp tiêu huyết khối). Do đó, việc dừng đánh giá chẩn đoán sau khi phát hiện DVT trên siêu âm chân hoặc cánh tay là phù hợp nhất đối với những bệnh nhân ổn định có chống chỉ định với thuốc cản quang CT và những bệnh nhân mà chụp V/Q được dự đoán có độ đặc hiệu thấp (ví dụ: ở những bệnh nhân có phum chụp X-quang ngực bất thường). Trong khi nghi ngờ tắc mạch phổi cấp, kết quả siêu âm bình thường cũng vẫn cần thiết tiến hành các thăm dò bổ sung.

Siêu âm tim có thể cho thấy cục máu đông ở tâm nhĩ phải hoặc tâm thất phải, nhưng siêu âm tim thường được sử dụng nhất để phân tầng nguy cơ trong PE cấp tính. Sự xuất hiện của giãn thất phải và giảm vận động có thể gợi ý sự cần thiết phải điều trị tích cực hơn.

Xét nghiệm chất chỉ điểm về tim là một phương tiện hữu ích để phân tầng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân bị thuyên tắc động mạch phổi cấp tính. Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học tim có thể được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ cho các xét nghiệm khác nếu nghi ngờ hoặc chứng minh được mắc PE. Nồng độ troponin tăng cao biểu hiện sự thiếu máu thất phải (hoặc đôi khi là thất trái). Nồng độ BNP và pro-BNP tăng cao có thể cho thấy sự rối loạn chức năng thất phải; tuy nhiên, các xét nghiệm này không phải là đặc trưng cho thất phải giãn hoặc tắc mạch phổi.

Xét nghiệm về rối loạn huyết khối (ưu huyết khối) không nên được thực hiện thường xuyên. Việc xét nghiệm cần phải được xem xét đối với những bệnh nhân PE vô căn (nghĩa là không biết có yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân nào), đặc biệt là nếu họ trẻ tuổi (< 60 tuổi), có PE tái phát hoặc có tiền sử gia đình dương tính. Một số bệnh ưu huyết khối, chẳng hạn như hội chứng kháng phospholipid, cần có các loại liệu pháp chống đông máu dành riêng cho từng bệnh.

Chụp động mạch phổi hiếm khi cần để chẩn đoán PE cấp tính vì chụp CT mạch máu không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đang sử dụng phương pháp tiêu huyết khối bằng catheter, chụp động mạch phổi được sử dụng để đánh giá vị trí catheter và có thể được sử dụng như một phương tiện nhanh để xác định rõ sự thành công của thủ thuật khi rút catheter. Chụp động mạch phổi cũng được sử dụng cùng với đặt ống thông tim phải để đánh giá xem bệnh nhân tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính có phải là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch phổi hay không.

1. 1. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

2. 2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 6(5):772-780, 2008 doi:10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x

3. 3. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al: Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 90(5):507–511, 2002 doi:10.1016/s0002-9149(02)02523-7

4. 4. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al: Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 78(4):469–473, 1996 doi:10.1016/s0002-9149(96)00339-6

5. 5. Bass AR, Fields KG, Goto R, Turissini G, Dey S, Russell LA: Clinical Decision Rules for Pulmonary Embolism in Hospitalized Patients: A Systematic Literature Review and Meta-analysis. Thromb Haemost 2017;117(11):2176-2185. doi:10.1160/TH17-06-0395

6. 6. Leung AN, Bull TM, Jaeschke R, et al: SI An official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology clinical practice guideline: evaluation of suspected pulmonary embolism in pregnancy. Am J Respir Crit Care Med 2011;184(10):1200-1208. doi:10.1164/rccm.201108-1575ST

7. 7. PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 263(20):2753–2759, 1990 doi:10.1001/jama.1990.03440200057023

8. 8. Habscheid W, Höhmann M, Wilhelm T, Epping J: Real-time ultrasound in the diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremity. Angiology 41(8):599–608, 1990. doi:10.1177/000331979004100803

Với các phương án điều trị ngày càng phát triển và thiếu các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng, việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân có thể là một thách thức. Nhiều bệnh viện sử dụng một nhóm bác sĩ lâm sàng đa ngành (nhóm ứng phó thuyên tắc mạch phổi) để nhanh chóng đánh giá bệnh nhân, xác định mức độ nguy cơ bị thuyên tắc mạch phổi và đưa ra các quyết định điều trị phức tạp cần thiết. Các nhóm này có thể bao gồm các bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực chăm sóc phổi/hồi sức tích cực, tim mạch can thiệp, X quang can thiệp, phẫu thuật tim lồng ngực, huyết học, cấp cứu nội khoa và các chuyên khoa khác. Các nghiên cứu đơn trung tâm gần đây được công bố đã cho thấy tỷ lệ chảy máu thấp hơn, thời gian điều trị chống đông máu ngắn hơn, giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và giảm việc sử dụng màn lọc IVC ở những bệnh nhân được PERT xử trí. Việc sử dụng PERT trong điều trị PE cấp tính hiện được Hiệp hội Tim mạch Châu Âu khuyến nghị (1, 2).

1. 1. Chaudhury P, Gadre SK, Schneider E, et al. Impact of Multidisciplinary Pulmonary Embolism Response Team Availability on Management and Outcomes. Am J Cardiol 2019;124(9):1465-1469. doi:10.1016/j.amjcard.2019.07.043

2. 2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019;54(3):1901647. doi:10.1183/13993003.01647-2019

Lựa chọn thuốc chống đông khởi đầu cho tắc mạch phổi cấp tính bao gồm

• Heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch

• Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da

• Thuốc ức chế yếu tố Xa (apixaban, edoxaban hoặc rivaroxaban đường uống hoặc fondaparinux tiêm dưới da)

• Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (argatroban đường tĩnh mạch, dabigatran đường uống) cho bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin

Heparin không phân đoạn tĩnh mạch có thời gian bán hủy ngắn (hữu ích khi có nguy cơ chảy máu cao) và có thể hết tác dụng với protamine. Ban đầu tiêm tấn công một liều heparin không phân đoạn, sau đó truyền heparin theo phác đồ để đạt được thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt (PTT) gấp 1,5 đến 2,5 lần so với mức kiểm soát bình thường. Do đó, heparin không phân đoạn đòi hỏi phải nằm viện liên tục để sử dụng. Hơn nữa, dược động học của heparin không phân đoạn tương đối khó dự đoán, dẫn đến thường xuyên xảy ra tình trạng chống đông quá mức và dưới mức chống đông và cần phải điều chỉnh liều thường xuyên. Một số bác sĩ lâm sàng ưu tiên phác đồ heparin không phân đoạn theo đường tĩnh mạch này khi điều trị tiêu huyết khối được cho dùng hoặc được dự tính hoặc khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu vì nếu chảy máu xảy ra, thời gian bán hủy ngắn có nghĩa là tác dụng chống đông nhanh chóng bị đảo ngược sau khi ngừng truyền.

Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da có một số ưu điểm so với heparin không phân đoạn bao gồm

• Tính sinh khả dụng cao

• Liều lượng dựa trên cân nặng mang lại hiệu quả chống đông máu có thể dự đoán được hơn so với liều lượng dựa trên cân nặng của heparin không phân đoạn, cho phép thời gian điều trị nhanh hơn.

• Dễ sử dụng (có thể tiêm dưới da một hoặc hai lần mỗi ngày)

• Giảm tỷ lệ chảy máu

• Kết quả có thể tốt hơn

• Có thể cho bệnh nhân tự tiêm (do đó cho phép xuất viện sớm từ bệnh viện)

• Nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin thấp hơn so với heparin tiêu chuẩn, không phân đoạn

Các loại heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được sử dụng bao gồm dalteparin, enoxaparin và tinzaparin.

Ở những bệnh nhân suy thận, cần giảm liều và sau đó cần xác minh lại liều dùng phù hợp bằng cách kiểm tra nồng độ yếu tố Xa trong huyết thanh (mục tiêu: 0,5 đến 1,2 IU/mL đo ở thời điểm 3 giờ đến 4 giờ sau khi dùng liều thứ tư). Heparin trọng lượng phân tử thấp thường chống chỉ định ở những bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút [0,5 mL/giây/m²]). Heparin trọng lượng phân tử thấp có thể đảo ngược tác dụng một phần bằng protamine.

Tác dụng phụ của tất cả các heparin bao gồm:

• Chảy máu

• Giảm tiểu cầu (bao gồm giảm tiểu cầu do heparin gây ra với khả năng thuyên tắc huyết khối)

• Mày đay

• Sốc phản vệ (hiếm gặp)

Chảy máu do sử dụng quá nhiều heparin kèm theo heparin không phân đoạn có thể được điều trị bằng truyền protamine. Việc sử dụng heparin quá mức bằng heparin trọng lượng phân tử thấp cũng có thể được điều trị bằng protamine.

Fondaparinux là thuốc đối kháng yếu tố Xa được tiêm dưới da. Thuốc có thể được sử dụng trong DVT cấp tính và PE cấp tính thay vì heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Kết quả có vẻ tương tự như kết quả của heparin không phân đoạn. Ưu điểm bao gồm điều trị liều cố định một lần hoặc hai lần mỗi ngày, không cần theo dõi mức độ chống đông, giảm nguy cơ bị giảm tiểu cầu. Thuốc bị chống chỉ định nếu độ thanh thải creatinin < 30 mL/phút (0,5 mL/giây/m²).

Các thuốc ức chế yếu tố Xa khác, apixaban, Rivaroxaban và edoxaban, có ưu điểm là dùng liều cố định đường uống và khả năng được sử dụng làm thuốc chống đông máu để duy trì mà không cần theo dõi tác dụng chống đông máu trong phòng thí nghiệm. Thuốc cũng ít gây ra tương tác bất lợi với các thuốc khác, mặc dù liệu pháp chống nấm azole và thuốc ức chế protease sẽ làm tăng nồng độ thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống và một số thuốc chống co giật và rifampin sẽ làm giảm nồng độ thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống. Mặc dù rivaroxaban và apixaban không cần phải dùng kết hợp với thuốc chống đông đường tiêm truyền khi dùng làm liệu pháp ban đầu, nhưng edoxaban lại cần phải dùng một loại thuốc chống đông đường tiêm truyền trong 5 ngày đến 10 ngày.

Giảm liều được chỉ định cho bệnh nhân suy thận. Apixaban có thể được sử dụng trên bệnh nhân suy thận và sử dụng an toàn trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo.

Có thể đảo ngược tác dụng chống đông máu của thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) bằng andexanet, mặc dù loại thuốc này không được sử dụng rộng rãi. Có thể đảo ngược tác dụng của fondaparinux bằng cách sử dụng yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp (2). Thời gian bán hủy của thuốc ức chế yếu tố Xa ngắn hơn nhiều so với thời gian bán hủy của warfarin. Nếu chảy máu tiến triển đòi cần điều trị đối kháng, cần cân nhắc sử dụng phức hợp 4-prothrombin và nên hội chẩn chuyên khoa huyết học.

Độ an toàn và hiệu quả của những loại thuốc này ở những bệnh nhân bị PE có biến chứng mất bù tim phổi nặng chưa được nghiên cứu và thuốc tiêm truyền nên được sử dụng để chống đông máu cho những bệnh nhân này cho đến khi chức năng tim phổi được cải thiện đáng kể.

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin dabigatran cũng có hiệu quả trong điều trị DVT và PE cấp tính. Dabigatran cần phải kết hợp với thuốc chống đông đường tiêm truyền khi dùng làm liệu pháp ban đầu. Idarucizumab có hiệu quả trong việc đảo ngược tác dụng của dabigatran.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chứng minh bị giảm tiểu cầu do heparin, có thể sử dụng argatroban đường tĩnh mạch hoặc fondaparinux dưới da để chống đông máu. Việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban) trong tình huống này được xác định là an toàn trong một phân tích tổng hợp gần đây (3).

Điều trị chống đông duy trì được chỉ định để giảm nguy cơ đông máu hoặc thuyên tắc huyết khối và để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông. Lựa chọn thuốc để duy trì thuốc chống đông máu bao gồm

• Thuốc kháng vitamin K đường uống (VKA) (warfarin ở Hoa Kỳ)

• Thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống (apixaban, rivaroxaban, edoxaban)

• Thuốc ức chế thrombin trực tiếp đường uống (dabigatran)

• Hiếm khi tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc tiêm dưới da fondaparinux

Warfarin là một phương án chống đông máu đường uống hiệu quả lâu dài đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ, nhưng thuốc này không thuận tiện vì một số lý do. Ở hầu hết bệnh nhân, warfarin được bắt đầu dùng vào cùng ngày với liệu pháp heparin (hoặc fondaparinux) được sử dụng để chống đông ban đầu. Liệu pháp heparin (hoặc fondaparinux) cần phải được kết hợp với liệu pháp warfarin trong tối thiểu 5 ngày và cho đến khi tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) nằm trong phạm vi điều trị (2,0 đến 3,0) trong ít nhất 24 giờ.

Nhược điểm chính của warfarin là cần theo dõi INR định kỳ, điều chỉnh liều thường xuyên và tương tác với thuốc, thực phẩm chức năng và thực phẩm. Các bác sĩ kê đơn warfarin nên cảnh giác với những tương tác như vậy; ở bệnh nhân dùng warfarin, hầu như bất kỳ loại thuốc hoặc chất nào mới uống đều phải được kiểm tra.

Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất khi điều trị bằng warfarin; bệnh nhân > 65 tuổi và những người có bệnh kèm theo (đặc biệt là tiểu đường, nhồi máu cơ tim gần đây, hematocrit < 30%, hoặc creatinine > 1,5 mg/dL [>133 micromol/L]) và có tiền sử bị đột quỵ hoặc chảy máu đường tiêu hóa dường như ở mức nguy cơ lớn nhất. Chảy máu có thể được đảo ngược bằng vitamin K và trong trường hợp khẩn cấp, bằng huyết tương đông lạnh tươi hoặc chế phẩm cô đặc (phức hợp cô đặc prothrombin) có chứa yếu tố II (prothrombin), yếu tố VII, yếu tố IX, yếu tố X, protein C và protein S. Vitamin K có thể gây đỏ bừng mặt, đau tại chỗ và hiếm khi gây sốc phản vệ.

Hoại tử do warfarin, một biến chứng nghiêm trọng của liệu pháp warfarin, là tình trạng tăng đông nghịch thường có thể xảy ra khi bắt đầu dùng liệu pháp warfarin. Warfarin làm bất hoạt các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K II, VII, IX và X. Đồng thời, các protein C và S phụ thuộc vitamin K cũng bị bất hoạt. Điều này có thể gây ra tình trạng tăng đông máu nghịch thường, trong đó các vi huyết khối hình thành ở các tĩnh mạch ở da và dưới da, dẫn đến hoại tử da. Dựa trên những cân nhắc này và sự phát triển của các thuốc chống đông đường uống tiện lợi hơn, việc sử dụng warfarin đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, cân nhắc về chi phí vẫn khiến warfarin trở thành lựa chọn điều trị hợp lý cho một số bệnh nhân.

Thuốc chống đông ức chế yếu tố Xa đường uống là apixaban, edoxaban và rivaroxaban có thể được sử dụng cho cả liệu pháp chống đông ban đầu và duy trì (xem bảng Thuốc chống đông đường uống trực tiếp để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch). Những loại thuốc này tiện lợi hơn warfarin do liều dùng cố định và không cần theo dõi trong phòng xét nghiệm, cũng như có ít tương tác hơn. Trong các thử nghiệm lâm sàng, rivaroxaban (4, 5), apixaban (6), and edoxaban (7) có hiệu quả (trong phân tích không kém hơn) như warfarin trong việc ngăn ngừa DVT và PE tái phát. Một phân tích tổng hợp các thử nghiệm giai đoạn III, phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng trên quy mô lớn cho thấy tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng, bao gồm xuất huyết nội sọ, thấp hơn đáng kể khi dùng thuốc chống đông ức chế yếu tố Xa đường uống so với warfarin (8). Một lợi thế khác của cả rivaroxaban và apixaban là liều dùng có thể được giảm xuống sau khi bệnh nhân được điều trị trong 6 tháng đến 12 tháng (9).

Một lưu ý quan trọng là edoxaban cần phải dùng heparin ban đầu hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trước 5 đến 10 ngày.

Dabigatran, thuốc ức chế trực tiếp thrombin cũng có thể được sử dụng để duy trì liệu pháp chống đông máu. Cũng như với edoxaban, cần điều trị từ 5 đến 10 ngày bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trước khi bắt đầu dùng dabigatran. Chảy máu liên quan đến lâm sàng ở nhóm dabigatran thấp hơn so với warfarin. Việc sử dụng dabigatran làm điều trị duy trì có những ưu điểm và nhược điểm tương tự như việc sử dụng thuốc ức chế yếu tố Xa.

Sự cần thiết phải điều trị heparin ban đầu trước khi sử dụng edoxaban hoặc dabigatran phản ánh cách thức tiến hành các thử nghiệm lâm sàng.

Heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao bị thuyên tắc mạch phổi hoặc bệnh nhân thuyên tắc mạch phổi tái phát mặc dù đã sử dụng các thuốc chống đông máu khác. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm gần đây về apixaban, edoxaban và rivaroxaban đã được hoàn thành ở những bệnh nhân ung thư và các thuốc này hiện được khuyến nghị thay thế heparin trọng lượng phân tử thấp (10).

Aspirin đã được nghiên cứu để điều trị duy trì lâu dài. Nó có vẻ hiệu quả hơn giả dược nhưng ít hiệu quả hơn tất cả các thuốc chống đông khác có sẵn. Rivaroxaban, 10 mg một lần/ngày, đã được chứng minh là hiệu quả hơn trong việc giảm DVT/PE tái phát nhưng vẫn an toàn như aspirin ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống đông trong 6 tháng đến 12 tháng (9).

Thời gian điều trị duy trì chống đông đối với thuyên tắc động mạch phổi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố (ví dụ: các yếu tố nguy cơ đối với thuyên tắc động mạch phổi, nguy cơ chảy máu) và có thể dao động từ 3 tháng đến điều trị suốt đời. Các yếu tố nguy cơ thoáng qua rõ ràng (ví dụ: bất động, phẫu thuật gần đây, chấn thương) chỉ cần điều trị 3 tháng. Những bệnh nhân bị PE không nguyên nhân, những người có các yếu tố nguy cơ bền vững hơn đối với PE (ví dụ, ung thư, rối loạn đông máu) và những người bị PE tái phát có thể được hưởng lợi từ việc kháng đông suốt đời với điều kiện nguy cơ chảy máu thấp hoặc trung bình. Ở những bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vô căn, nên thực hiện đánh giá hàng năm về nguy cơ chảy máu so với nguy cơ đông máu và đưa ra quyết định chung sáng suốt về việc tiếp tục dùng thuốc chống đông máu.

Các yếu tố nguy cơ chảy máu bao gồm

• > 65 tuổi

• Chảy máu trước đây

• Giảm tiểu cầu

• Điều trị chống tiểu cầu

• Kiểm soát thuốc chống đông máu kém

• Ngã thường xuyên

• Suy gan

• Lạm dụng rượu

• Phẫu thuật gần đây

• Giảm công suất chức năng

• Đột quỵ trước đó

• Bệnh tiểu đường

• Thiếu máu

• Ung thư

• Suy thận

Nguy cơ chảy máu thấp được định nghĩa là không có yếu tố nguy cơ chảy máu, nguy cơ chảy máu trung bình được xác định là một yếu tố nguy cơ và nguy cơ chảy máu cao được xác định là có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ.

Đối với những bệnh nhân được coi là phù hợp để dùng thuốc chống đông máu dài hạn, sau 6 tháng điều trị bằng rivaroxaban hoặc apixaban, có thể cân nhắc giảm liều.

1. 1. Smith SB, Geske JB, Maguire JM, Zane NA, Carter RE, Morgenthaler TI. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest 2010;137(6):1382-1390. doi:10.1378/chest.09-0959

2. 2. Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation. West J Emerg Med 2019;20(5):770-783. doi:10.5811/westjem.2018.5.38235

3. 3. Nilius H, Kaufmann J, Cuker A, Nagler M. Comparative effectiveness and safety of anticoagulants for the treatment of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Hematol 2021;96(7):805-815. doi:10.1002/ajh.26194

4. 4. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al: Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 363(26):2499–2510, 2010. doi:10.1056/NEJMoa1007903

5. 5. EINSTEIN-PE Investigators, Buller HR, Prins MH, et al: Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 366 (14):1287–1297, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1113572

6. 6. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al: Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 369(9):799–808, 2013. doi:10.1056/NEJMoa1302507

7. 7. Hokusai-VTE Investigators, Buller HR, Decousus H, et al: Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 369(15): 1406–1415, 2013. doi:10.1056/NEJMoa1306638

8. 8. van Es N, Coppens M, Schulman S, et al: Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute symptomatic venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood124 (12): 1968–1975, 2014. doi:10.1182/blood-2014-04-571232

9. 9. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al: Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 376:1211–1222, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700518.

10. 10. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al: Antithrombotic therapy for VTE disease: Second update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

Liệu pháp tiêu huyết khối toàn thân bằng alteplase (thuốc kích hoạt plasminogen mô [tPA]) là một phương pháp không xâm lấn để nhanh chóng khôi phục lưu lượng máu đến phổi, nhưng lợi ích lâu dài không vượt trội rõ ràng so với nguy cơ xuất huyết ở một số bệnh nhân. Các chuyên gia đồng ý rằng liệu pháp tiêu huyết khối toàn thân cần phải được áp dụng cho những bệnh nhân bị rối loạn huyết động nếu không có chống chỉ định, đặc biệt khi không có sẵn các biện pháp khác để giảm nhanh gánh nặng cục máu đông. Mặc dù không có thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên theo thời gian nào về liệu pháp tiêu huyết khối toàn thân cho thấy thời gian sống thêm được cải thiện ở những bệnh nhân PE có nguy cơ trung bình/một phần phổi, một số chuyên gia khuyên dùng thuốc tiêu huyết khối, đặc biệt khi bệnh nhân cũng có nhiều cục máu đông hoặc lớn; rối loạn chức năng RV rất nghiêm trọng; nhịp tim nhanh rõ rệt; thiếu oxy máu đáng kể; các dấu hiệu đồng thời khác như là cục máu đông tồn dư ở chân, giá trị troponin dương tính và/hoặc giá trị BNP tăng cao; và không có chống chỉ định thực sự nào đối với việc sử dụng thuốc đó. Các trường hợp khác chỉ dành liệu pháp tiêu huyết khối cho những bệnh nhân PE có nguy cơ cao (lớn).

Chống chỉ định tuyệt đối của thuốc tiêu sợi huyết bao gồm

• Tiền sử xuất huyết não

• Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ trong vòng 1 năm

• Đang chảy máu bên ngoài hay bên trong từ bất kỳ nguồn nào

• Chấn thương nội sọ hoặc phẫu thuật trong vòng 2 tháng

• Khối u trong sọ

• Một số lần phẫu thuật trong những tuần trước

Chống chỉ định tương đối bao gồm

• > 75 tuổi

• Phẫu thuật gần đây (≤ 10 ngày)

• Xuất huyết chảy máu (như suy gan)

• Mang thai

• Các vết thủng gần đây của các tĩnh mạch lớn không thể ép được (ví dụ: tĩnh mạch dưới đòn)

• Đặt ống thông động mạch đùi gần đây (ví dụ, ≤ 10 ngày)

• Bệnh loét dạ dày hoặc các bệnh khác làm tăng nguy cơ chảy máu

• Tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu > 180 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mm Hg)

• Chấn thương đầu do ngất do PE, ngay cả khi CT não bình thường

Ngoại trừ xuất huyết nội sọ đồng thời, liệu pháp tiêu huyết khối đôi khi được chỉ định cho những bệnh nhân PE có nguy cơ cao (lớn) có "chống chỉ định tuyệt đối" với liệu pháp đó nếu không có can thiệp thì dự đoán là sẽ tử vong. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định tương đối, quyết định dùng thuốc tiêu sợi huyết phụ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể.

Tại Hoa Kỳ, alteplase (tPA) được sử dụng để tiêu huyết khối toàn thân. Streptokinase và urokinase không được sử dụng trong điều trị PE cấp tính.

Tại Hoa Kỳ, khi sử dụng thuốc tiêu huyết khối toàn thân, heparin thường được ngừng lại sau liều tấn công ban đầu. Tuy nhiên, ở châu Âu, heparin thường được tiếp tục sử dụng và không có xác định rõ ràng về phương pháp nào được ưu tiên. Những nguy cơ chảy máu sau đây cần được xem xét:

Chảy máu, nếu xảy ra, có thể được điều trị bằng cryoprecipitate hoặc huyết tương đông lạnh tươi. Vị trí tiếp cận mạch máu dễ bị chảy máu có thể được băng ép lại. Khả năng chảy máu sau khi tiêu huyết khối toàn thân đã dẫn đến việc tăng cường thực hiện tiêu huyết khối qua ống thông vì liều lượng thuốc tiêu huyết khối được sử dụng thấp hơn nhiều.

Liệu pháp PE qua ống thông (tiêu huyết khối, cắt bỏ huyết khối) sử dụng vị trí đặt ống thông vào động mạch phổi để làm gián đoạn, loại bỏ và/hoặc làm tan cục máu đông. Chỉ định sử dụng thuốc này đang được mở rộng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và những bệnh nhân có nguy cơ trung bình cao. Trong liệu pháp tiêu huyết khối PE qua ống thông, các động mạch phổi được tiếp cận thông qua thủ thuật chụp động mạch phổi thông thường và thuốc tiêu huyết khối được đưa trực tiếp đến phần cục nghẽn lớn ở đầu gần qua ống thông. Kỹ thuật được nghiên cứu rộng rãi nhất là sử dụng siêu âm tần số cao, công suất thấp. Siêu âm đẩy nhanh quá trình tiêu sợi huyết bằng cách phân tách các sợi fibrin và tăng tính thấm của cục máu đông đối với thuốc tiêu sợi huyết. Một thử nghiệm có đối chứng, phân nhóm ngẫu nhiên, nghiên cứu ULTIMA, đã chứng minh rằng việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết qua ống thông ở những bệnh nhân có cục máu đông đầu gần và bằng chứng về tình trạng căng thẳng RV dẫn đến cải thiện tỷ lệ RV/LV sau 24 giờ so với chỉ dùng thuốc chống đông (2). Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa các nhóm về chức năng RV, tỷ lệ RV/LV sau 90 ngày hoặc tỷ lệ tử vong sau 90 ngày (2).

Phá vỡ bằng cơ học, hoặc loại bỏ huyết khối thông qua hút huyết khối mà không dùng thuốc tiêu huyết khối, đang được sử dụng rộng rãi hơn. Cơ chế loại bỏ cục máu đông bao gồm hút trực tiếp hoặc phân mảnh bằng cách hút. Các thiết bị cho mục đích này khác nhau về kích thước của ống thông và phương pháp lấy huyết khối. Nếu việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối bị chống chỉ định, phương pháp hút huyết khối qua ống thông có thể được xem xét và tùy thuộc vào nguồn lực và chuyên môn của địa phương, hãy thử trước khi phẫu thuật lấy huyết khối. Bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối theo phương pháp cơ học vẫn cần dùng thuốc chống đông. Dữ liệu về việc sử dụng các thiết bị hút chỗ thuyên tắc được giới hạn ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình cao hoặc nguy cơ cao đã tham gia vào các nghiên cứu và sổ đăng ký một nhóm (3).

Phẫu thuật lấy huyết khối được dành riêng cho bệnh nhân nhồi máu phổi bị hạ huyết áp mặc dù có các biện pháp hỗ trợ (huyết áp tâm thu liên tục ≤ 90 mm Hg sau khi điều trị bù dịch và oxy hoặc nếu cần phải điều trị bằng thuốc vận mạch) hoặc sắp ngừng tim, ngừng hô hấp. Phẫu thuật lấy huyết khối có thể được cân nhắc nếu sử dụng thuốc tiêu huyết khối bị chống chỉ định, mặc dù phương pháp hút huyết khối qua ống thông có thể được thử trước tiên. Cũng giống như tiêu huyết khối qua catheter/hút cục máu đông, quyết định tiến hành phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào nguồn lực địa phương và chuyên môn. Phẫu thuật lấy huyết khối là một chiến lược điều trị PE cấp tính đang giảm tần suất khi các kỹ thuật qua da qua ống thông trở nên phổ biến rộng rãi hơn.

Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) đôi khi được sử dụng trong trường hợp thuyên tắc động mạch phổi cấp tính thảm khốc khi thuốc tiêu sợi huyết chống chỉ định hoặc không hiệu quả. ECMO có thể đóng vai trò là cầu nối cho phẫu thuật lấy huyết khối hoặc điều trị bằng catheter, hoặc có thể cần thời gian để cải thiện bằng thuốc chống đông.

1. 1. Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020;4(19):4693-4738. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830

2. 2. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014;129(4):479-486. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544

3. 3. Hountras P, Bull TM. Advanced therapies for pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2020;26(5):397-405. doi:10.1097/MCP.0000000000000714

1. 1. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121(3):877-905. doi:10.1378/chest.121.3.877

2. 2. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1165-1171. doi:10.1016/s0735-1097(97)00319-7

Phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi có nghĩa là phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT); nhu cầu phụ thuộc vào nguy cơ của bệnh nhân, bao gồm

• Loại hình và thời gian của bất kỳ phẫu thuật nào

• Các bệnh kèm theo, bao gồm ung thư và rối loạn tăng đông

• Sự hiện diện của một ống thông tĩnh mạch trung tâm

• Tiền sử trước đây bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc động mạch phổi

Những bệnh nhân phải nằm liệt giường và nhập viện cũng như những bệnh nhân được phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình, sẽ được hưởng lợi đáng kể từ biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch và hầu hết những bệnh nhân này có thể được xác định trước khi hình thành huyết khối (xem bảng Đánh giá nguy cơ huyết khối). Các biện pháp phòng ngừa bao gồm heparin không phân đoạn liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp, warfarin, fondaparinux, thuốc chống đông đường uống trực tiếp (ví dụ: rivaroxaban, apixaban), thiết bị ép và tất ép đàn hồi.

Việc lựa chọn thuốc hoặc thiết bị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thông tin nhân khẩu học của bệnh nhân, nguy cơ theo nhận thức, chống chỉ định (ví dụ: nguy cơ chảy máu), chi phí tương đối và tính dễ sử dụng. Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ đã công bố các khuyến nghị toàn diện dựa trên bằng chứng về điều trị dự phòng DVT cấp tính, bao gồm thời gian điều trị dự phòng, ở bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật cũng như trong thai kỳ (1, 2). Sự cần thiết dự phòng đã được nghiên cứu ở nhiều nhóm bệnh nhân.

Loại phẫu thuật cũng như những tình trạng sức khỏe đặc biệt cụ thể của bệnh nhân xác định nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu. Các yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật bao gồm

• Tuổi ≥ 60 tuổi

• Trước đây bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc động mạch phổi

• Ung thư

• Gây mê ≥ 2 giờ

• bất động tại giường ≥ 4 ngày

• Nam giới

• Ở bệnh viện ≥ 2 ngày

• Nhiễm khuẩn huyết

• Phụ nữ có thai hoặc thời kì hậu sản

• Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm

• Chỉ số khối cơ thể (BMI) > 40

Điểm Caprini thường được sử dụng để phân tầng nguy cơ DVT và xác định nhu cầu phòng ngừa DVT ở những bệnh nhân không phẫu thuật chỉnh hình (xem bảng Đánh giá nguy cơ huyết khối).

Nhu cầu điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu dựa trên điểm đánh giá nguy cơ (Xem bàng Điều trị dự phòng dựa trên thang điểm Caprini). Các biện pháp phòng ngừa thích hợp, từ việc đi lại sớm đến sử dụng heparin, phụ thuộc vào tổng điểm (3).

Điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa DVT thường bị trì hoãn cho đến sau phẫu thuật để giúp tránh chảy máu trong khi phẫu thuật. Tuy nhiên, dự phòng trước khi điều trị cũng có hiệu quả.

Ở những bệnh nhân phẫu thuật tổng quát, heparin không phân đoạn liều thấp được dùng trong 7 đến 10 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân có thể đi lại được hoàn toàn. Những bệnh nhân bị bất động và không phải phẫu thuật cũng nên được dùng heparin không phân đoạn liều thấp cho đến khi họ có thể đi lại được.

Liều dùng heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin). Heparin trọng lượng phân tử thấp ít nhất cũng có hiệu quả tương đương với heparin không phân đoạn liều thấp trong phòng ngừa DVT và PE.

Fondaparinux 2,5 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày có hiệu quả tương đương với heparin trọng lượng phân tử thấp đối với những bệnh nhân đã phẫu thuật chỉnh hình và những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin hoặc một số tình trạng khác, chẳng hạn như sau đại phẫu thuật chỉnh hình (4). Đó là một loại thuốc ức chế yếu tố Xa chọn lọc.

Warfarin thường hiệu quả và an toàn ở mức liều được điều chỉnh để duy trì INR từ 2 đến 3 ở những bệnh nhân đã được thay khớp háng hoặc thay khớp gối toàn bộ. Việc sử dụng Warfarin ngày càng được thay thế bằng việc sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp.

Thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp rivaroxaban và apixaban là thuốc ức chế yếu tố Xa. Các loại thuốc này có thể được sử dụng để phòng ngừa DVT/PE cấp tính ở những bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp gối hoặc thay khớp háng toàn bộ.

Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới, ép bằng khí nén ngắt quãng (còn được gọi là thiết bị nén tuần tự [SCD]) và tất ép đàn hồi theo mức độ có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc để ngăn ngừa PE. Cho dù các thiết bị này được sử dụng một mình hoặc kết hợp, chúng tùy thuộc vào chỉ dẫn cụ thể.

Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVCF) có thể giúp ngăn ngừa PE ở bệnh nhân DVT ở chân hoặc mạch máu vùng chậu, nhưng đặt IVCF có thể gây nguy cơ biến chứng lâu dài. Bằng chứng đặt ra câu hỏi về hiệu quả của các bộ lọc có thể thu hồi ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu (5). Màng lọc được chỉ định rõ ràng nhất ở những bệnh nhân có

• Cần ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và chống chỉ định thuốc chống đông máu

• Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát (hoặc cục nghẽn) mặc dù có dùng thuốc chống đông đầy đủ

• Có thể có chức năng tim phổi bị hạn chế, gây lo ngại về khả năng chịu đựng thêm các cục nghẽn nhỏ.

Bởi vì tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch có thể phát triển, tạo ra một con đường cho cục nghẽn để tránh IVCF tồn tại lâu dài và do các bộ lọc đôi khi gây huyết khối, bệnh nhân bị DVT tái phát hoặc các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh được đối với DVT vẫn có thể cần dùng thuốc chống đông máu. Một phin lọc tĩnh mạch chủ dưới được đặt trong tĩnh mạch chủ dưới thấp hơn tĩnh mạch thận thông qua catheter của tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Hầu hết các phin lọc tĩnh mạch chủ dưới đều có thể tháo rời được. Đôi khi, màng lọc bị bong ra và có thể di chuyển lên giường tĩnh mạch, thậm chí đến tim hoặc mạch máu phổi. Bộ lọc cũng có thể bị huyết khối, gây ra tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch nặng (bao gồm cả viêm tắc tĩnh mạch xanh cấp tính) ở chân, thiếu máu cục bộ ở phần dưới cơ thể và tổn thương thận cấp tính (6).

Khí nén ngắt quãng (IPC) với SCDs cung cấp áp lực nén nhịp nhàng bên ngoài lên cẳng chân hoặc cẳng chân và đùi. Nó có hiệu quả để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch bắp chân hơn các tĩnh mạch ở gần. Nó chưa đủ để dự phòng đơn độc sau khi thay khớp háng hoặc khớp gối nhưng thường được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau các loại phẫu thuật khác hoặc ở những bệnh nhân nội khoa có nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu thấp, những người có nguy cơ bị chảy máu cao. Về mặt lý thuyết, IPC có thể gây ra PE ở những bệnh nhân bị bất động và phát sinh DVT tiềm ẩn mà không được điều trị dự phòng DVT.

Tất ép đàn hồi theo mức độ có thể kém hiệu quả hơn so với ép chân bằng khí nén bên ngoài.

Sau khi phẫu thuật với tỉ lệ mắc DVT/PE cao, khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp, hoặc điều chỉnh liều warfarin.

Sau phẫu thuật chỉnh hình khớp háng hoặc khớp gối, các phương án bổ sung bao gồm thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp rivaroxaban và apixaban. Những loại thuốc này an toàn và hiệu quả, không giống như warfarin, các loại thuốc này không cần phải có xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để theo dõi mức độ chống đông máu.

Cho phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ, bệnh nhân nên tiếp tục dùng thuốc chống đông trong 35 ngày sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân được chọn có nguy cơ cao về DVT/PE và xuất huyết, dự phòng bằng cách đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời.

Ở những bệnh nhân trải qua các thủ thuật phẫu thuật thần kinh tự chọn, nguy cơ mắc DVT/PE cũng cao. Do lo ngại về chảy máu nội sọ, các phương pháp vật lý (SCD và tất đàn hồi) thường được sử dụng ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật thần kinh; tuy nhiên, heparin trọng lượng phân tử thấp dường như là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được. Mặc dù không có hướng dẫn cụ thể nào, việc kết hợp SCD và heparin trọng lượng phân tử thấp có thể hiệu quả hơn so với việc dùng riêng từng loại ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Ở những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống hoặc chấn thương đa chấn thương, dữ liệu hạn chế ủng hộ việc kết hợp SCD, vớ nén đàn hồi và heparin trọng lượng phân tử thấp để ngăn ngừa DVT/PE (7). Đối với những bệnh nhân có nguy cơ rất cao, IVCF tạm thời có thể được cân nhắc sử dụng.

Ở những bệnh nhân bệnh cấp tính, có thể dùng heparin không phân đoạn liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc fondaparinux. SCD, túi nén đàn hồi, hoặc cả hai có thể được sử dụng khi chống chỉ định với thuốc chống đông. Đối với bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não cục bộ, có thể sử dụng heparin không phân đoạn liều thấp hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp; SCD, tất ép đàn hồi hoặc cả hai có thể có hiệu quả.

1. 1. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2016 Oct;150(4):988]. Chest 2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026

2. 2. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608. doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

3. 3. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest 2012 May;141(5):1369]. Chest 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S. doi:10.1378/chest.11-2297

4. 4. Tran AH, Lee G. Fondaparinux for prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. Ann Pharmacother 2003;37(11):1632-1643. doi:10.1345/aph.1C104

5. 5. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313(16):1627-1635. doi:10.1001/jama.2015.3780

6. 6. Marron RM, Rali P, Hountras P, Bull TM. Inferior Vena Cava Filters: Past, Present, and Future. Chest 2020;158(6):2579-2589. doi:10.1016/j.chest.2020.08.002

7. 7. Aito S, Pieri A, D'Andrea M, Marcelli F, Cominelli E. Primary prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in acute spinal cord injured patients. Spinal Cord 2002;40(6):300-303. doi:10.1038/sj.sc.3101298