Tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh phổi, ở nam giới trẻ tuổi, cao, gầy ở độ tuổi thiếu niên và tuổi 20. Đây được cho là do sự vỡ tự phát của các kén khí hoặc bóng khí dưới màng phổi vùng đỉnh do thuốc lá hoặc di truyền. Bệnh thường xảy ra lúc nghỉ ngơi, mặc dù một số trường hợp xảy ra trong các hoạt động liên quan đến gắng sức hoặc kéo dài. tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát cũng xảy ra khi lặn và bay ở độ cao lớn.

Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh phổi. Bệnh thường là kết quả của vỡ của một bóng hoặc kén hoặc ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng (thể tích thở ra gắng sức trong một giây [FEV1 < 1 L), Nhiễm Pneumocystis jirovecii liên quan đến HIV, xơ nang, hoặc bất kỳ bệnh nhu phổi nền nào (Xem bảng Nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát). Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát nghiêm trọng hơn tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát vì bệnh xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh phổi làm giảm thể tích dự trữ phổi của họ.

Tràn khí màng phổi liên quan đến kinh nguyệt là một dạng tràn khí màng phổi tự phát hiếm xảy ra trong vòng 48 giờ khi bắt đầu có kinh nguyệt ở phụ nữ tiền mãn kinh và đôi khi ở phụ nữ sau mãn kinh đang dùng estrogen. Nguyên nhân là do lạc nội mạc tử cung trong lồng ngực, có thể do sự di chuyển của mô nội mạc tử cung qua phúc mạc qua lỗ khuyết cơ hoành hoặc do thuyên tắc mạch qua tĩnh mạch vùng chậu.

Tràn khí màng phổi do chấn thương là một biến chứng thường gặp của chấn thương ngực xuyên thấu hoặc do vật tầy.

Tràn khí màng phổi sau can thiệp là do các biện pháp can thiệp y khoa, bao gồm sinh thiết xuyên thành, chọc dịch màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thông khí nhân tạo và hồi sức tim phổ.

Áp suất khoang màng phổi thường là âm (thấp hơn áp suất khí quyển) do phổi hướng vào trong và thành ngực hướng ra ngoài. Trong tràn khí màng phổi, không khí xâm nhập vào khoang màng phổi từ bên ngoài ngực hoặc từ chính phổi thông qua các lớp mô trung thất hoặc thủng màng phổi trực tiếp. Tăng áp lực khoang màng phổi và thể tích phổi giảm.

Tràn khí màng phổi áp lực là tình trạng tràn khí màng phổi gây ra tăng dần dần áp lực khoang màng phổi đến mức dương trong suốt chu kỳ hô hấp và làm xẹp phổi, dịch chuyển trung thất và làm suy giảm khả năng hồi lưu tĩnh mạch về tim. Không khí tiếp tục đi vào khoang màng phổi nhưng không thể thoát ra. Nếu không điều trị thích hợp thì tình trạng suy giảm lượng máu tĩnh mạch hồi lưu có thể gây hạ huyết áp toàn thân, ngừng hô hấp và ngừng tim (hoạt động điện vô mạch) trong vòng vài phút. Tràn khí màng phổi áp lực thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân được thở máy áp lực dương (thở máy hoặc đặc biệt là trong quá trình hồi sức). Hiếm gặp là biến chứng của tràn khí màng phổi do chấn thương, khi vết thương ở ngực hoạt động như một van một chiều giữ lại lượng không khí ngày càng tăng trong khoang màng phổi khi hít vào.

Tràn khí màng phổi

Mô hình 3D

tràn khí màng phổi ít đôi khi không có triệu chứng. Các triệu chứng của tràn khí màng phổi bao gồm khó thở và đau ngực kiểu màng phổi. Khó thở có thể đột ngột hoặc khởi phát dần dần tùy thuộc vào tốc độ phát triển và mức độ của tràn khí màng phổi. Đau có thể giống viêm màng ngoài tim, viêm phổi, viêm màng phổi, thuyên tắc mạch phổi, chấn thương cơ xương (khi lan đến vai) hoặc một bệnh lý trong ổ bụng (khi lan đến bụng). Đau cũng có thể giống tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ, mặc dù điển hình là cơn đau tim do thiếu máu cục bộ không phải là kiểu màng phổi.

Các dấu hiệu lâm sàng cổ điển bao gồm giảm rung thanh, gõ vang, và giảm rì rào phế nang. Nếu tràn khí màng phổi nhiều, bên bị bệnh có thể được mở rộng với khí quản được nhìn thấy chuyển sang phía đối diện. Với tràn khí màng phổi áp lực, hạ huyết áp có thể xảy ra.

• Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực

Tràn khí màng phổi áp lực

Hình ảnh

DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Nghi ngờ có chẩn đoán này ở những bệnh nhân có tình trạng ổn định nhưng bị khó thở hoặc đau ngực kiểu màng phổi và thường được xác nhận bằng chụp X-quang ngực hít vào ở tư thế đứng thẳng. Viền khí không cản quang và không có vân phổi giữa phổi hoặc thùy phổi với màng phổi lá thành là dấu hiệu củan tràn khí màng phổi. Sự di lệch khí quản và đè đẩy trung thất xảy ra ở tràn khí màng phổi nhiều. Chẩn đoán cũng có thể được thực hiện bằng siêu âm tại giường trong trường hợp không có bệnh phổi nền.

Tràn khí màng phổi số lượng nhiều

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Berman L. Trong Atlas of Anesthesia: Critical Care. Biên tập bởi R Miller (biên tập loạt bài) và JG Reeves. Philadelphia, Current Medicine, 1997.

Kích cỡ của tràn khí màng phổi được xác định bằng tỷ lệ phần trăm của phổi tổn thương với lồng ngực. Tỷ lệ phần trăm này được ước tính bằng cách lấy 1 trừ đi tỷ lệ lập phương của chiều rộng của phổi và một bên lồng ngực. Ví dụ, nếu chiều rộng của nửa tràn khí là 10 cm và chiều rộng của phổi là 5 cm, tỷ lệ là 5³/10³= 0.125. Như vậy, kích thước tràn khí màng phổi vào khoảng 1 trừ 0,125, tương đương 87,5%. Nếu có sự kết dính giữa phổi và thành ngực, phổi không bị xẹp, tràn khí màng phổi có thể xuất hiện không điển hình hoặc khu trú, và tính toán không chính xác.

Tràn khí màng phổi ít (ví dụ: < 10%) đôi khi bị bỏ qua trên X-quang ngực. Ở bệnh nhân có thể có tràn khí màng phổi, dấu phổi phải được theo ra đến mép của màng phổi trên chụp X-quang phổi. Các tình trạng giống tràn khí màng phổi trên chẩn đoán hình ảnh bao gồm khí phế thũng, nếp gấp da, tấm trải giường gấp và chồng lên nhau của dạ dày hoặc ruột trên vùng phổi.

Công cụ tính toán lâm sàng

Mức độ tràn khí màng phổi

• Giảm áp bằng kim ngay với tràn khí màng phổi áp lực

• Theo dõi và chụp X-quang theo dõi đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát không triệu chứng, bất kể kích thước

• Thiết bị hút bằng ống thông hoặc thiết bị điều trị di động bằng ống thông đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát có triệu chứng

• Đặt ống dẫn lưu màng phổi cho tràn khí màng phổi thứ phát hoặc sau chấn thương

Điều trị tùy thuộc vào loại, kích thước và ảnh hưởng của tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát không gây ra các triệu chứng về hô hấp hoặc tim mạch có thể được theo dõi một cách an toàn mà không cần điều trị nếu chụp X-quang ngực theo dõi sau 4 giờ cho thấy không tiến triển và nếu bệnh nhân ổn định về mặt sinh lý, bất kể kích thước tràn khí màng phổi.

Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát có triệu chứng nên được hút bằng ống hút hoặc bằng các thiết bị điều trị cấp cứu (thiết bị dẫn lưu kết nối với van một chiều mà bệnh nhân có thể di chuyển, ví dụ như van Heimlich). Phẫu thuật mở ngực bằng ống dẫn lưu kèm theo nhập viện là một giải pháp thay thế.

Việc hút bằng ống thông được thực hiện bằng cách đưa một ống thông IV hoặc đuôi lợn có lỗ khoan nhỏ (cỡ khoảng 7 đến 9 French) vào ngực ở khoang liên sườn thứ 2 ở đường giữa đòn. Catheter được gắn vào ba chạc và bơm tiêm. Không khí được lấy ra từ khoang màng phổi qua ba chạc vào trong ống tiêm và bị đẩy ra ngoài. Quá trình này được lặp lại cho đến khi phổi nở ra trở lại hoặc cho đến khi 4 L khí được lấy ra. Nếu phổi nở ra, catheter có thể được rút ra hoặc giữ lại gắn vào van Heimlich một chiều (do vậy cho phép bệnh nhân vận động sớm), và bệnh nhân không cần phải nằm viện. Nếu phổi không nở, nên đặt ống dẫn lưu màng phổi và bệnh nhân phải nằm viện. Tràn khí tự phát nguyên phát cũng có thể được điều trị ban đầu bằng ống dẫn lưu gắn liền với một cột nước có hoặc không có lực hút. Bệnh nhân có tràn khí tự phát nguyên phát cũng cần được tư vấn cai nghiện thuốc lá.

Phẫu thuật mở ngực bằng ống dẫn lưu có lỗ khoan nhỏ (< 14 French) thường được sử dụng để điều trị tràn khí màng phổi thứ phát và tràn khí màng phổi do chấn thương. Bệnh nhân tràn khí màng phổi sau thủ thuật có triệu chứng được điều trị ban đầu tốt nhất bằng chọc hút khí.

Tràn khí màng phổi áp lực là một cấp cứu y khoa và cần được chẩn đoán dựa trên lâm sàng; không nên lãng phí thời gian để xác nhận chẩn đoán bằng chụp X-quang ngực. Cần điều trị ngay lập tức bằng phẫu thuật mở ngực bằng kim, bao gồm việc đưa kim 14 hoặc 16 gauge đủ sâu để xuyên qua hoàn toàn thành ngực bằng ống thông xuyên qua thành ngực ở khoang liên sườn thứ 2 ở đường giữa đòn. Âm thanh của khí có áp suất cao thoát ra xác định chẩn đoán. Catheter có thể để mở ngoài không khí hoặc gắn với van Heimlich. Giảm áp cấp cứu phải được thực hiện ngay bằng ống dẫn lưu sau khi rút catheter.

Các video

3 vấn đề chính gặp phải khi điều trị tràn khí màng phổi

• Rò khí

• Phổi không nở

• Phù phổi do tái giãn nở

Rò khí thường là do khiếm khuyết nguyên phát - tức là tiếp tục rò rỉ khí từ phổi vào khoang màng phổi - nhưng có thể là do khí rò rỉ từ xung quanh vị trí đặt ống dẫn lưu nếu vị trí đó không được khâu và bịt kín đúng cách. Sự rò rỉ khí phổ biến hơn ở tràn khí thứ phát so với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Hầu hết tự hồi phục trong < 1 tuần.

Thất bại của việc phổi không nở ra thường là do một trong những điều sau đây:

• Rò rỉ khí dai dẳng

• Tắc nghẽn nội phế quản

• Phổi treo

• Ống dẫn lưu sai vị trí

Gây dính màng phổi bằng máu, van nội phế quản, nội soi màng phổi hoặc mở lồng ngực được xem xét nếu không khí bị rò rỉ hoặc phổi không nở còn tồn tại quá 1 tuần.

Phù phổi do tái giãn xảy ra khi phổi bị giãn ra nhanh chóng, cũng như xảy ra khi một ống dẫn lưu ngực được nối với áp suất âm sau khi phổi bị xẹp trong > 2 ngày. Điều trị là hỗ trợ, oxy, thuốc lợi tiểu, và trợ tim mạch nếu cần.

Tỷ lệ tái phát trong các nghiên cứu lớn dao động từ 19% đến 29% vào thời điểm 1 năm sau tràn khí màng phổi tự phát ban đầu (1, 2), nhưng cao hơn trong các trường hợp tràn khí màng phổi thứ phát.

Phương pháp phòng ngừa tốt nhất là phẫu thuật lồng ngực hỗ trợ bằng video (VATS), trong đó các vết rách được khâu và gây dính màng phổi được thực hiện bằng cách chà xát màng phổi,cắt bỏ màng phổi thành, hoặc phun bột talc; ở một số trung tâm y tế, phẫu thuật mở lồng ngực vẫn được sử dụng.

Các thủ thuật này được khuyến nghị trong tràn khí màng phổi nguyên phát sau lần xuất hiện thứ hai, trong một số trường hợp sau đợt đầu tiên (ví dụ: tràn khí màng phổi áp lực, nghề nghiệp có nguy cơ [ví dụ: phi công, lặn]), trong tràn khí màng phổi thứ phát hoặc khi điều trị ban đầu không giải quyết được tràn khí màng phổi kèm theo rò rỉ không khí liên tục. Tỷ lệ tái phát sau các thủ tục này giảm (3). Nếu nội soi lồng ngực không thể thực hiện được hoặc bị chống chỉ định, có thể thực hiện gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống lồng ngực; thủ tục này, mặc dù ít xâm lấn hơn, nhưng làm giảm tỷ lệ tái phát.