Ung thư phổi ác tính

Các tế bào biểu mô hô hấp đòi hỏi phải tiếp xúc kéo dài với tác nhân gây ung thư và tích tụ nhiều đột biến di truyền trước khi trở thành ung thư phổi (một hiệu ứng gọi là ung thư trường diễn).

Ở một số bệnh nhân ung thư phổi, các đột biến thứ phát hoặc bổ sung ở các gen kích thích sự phát triển của tế bào (KRAS, MYC) hoặc gây ra những bất thường trong quá trình phát tín hiệu của thụ thể yếu tố tăng trưởng (EGFR, HER2) có thể góp phần vào sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào bất thường.

Ngoài ra, đột biến ức chế gen ức chế khối u (ví dụ: TP53, APC) có thể dẫn đến ung thư. Các đột biến khác có thể là nguyên nhân bao gồm chuyển vị EML4-ALK và các đột biến ở ROS1, BRAF và PIK3CA.

Các gen là nguyên nhân gây ung thư phổi được gọi là đột biến thúc đẩy gen sinh ung thư. Mặc dù các đột biến thúc đẩy gen sinh ung thư có thể gây ra hoặc góp phần gây ung thư phổi ở những người hút thuốc, nhưng những đột biến này đặc biệt có khả năng là nguyên nhân gây ung thư phổi ở những người chưa bao giờ hút thuốc. Vào năm 2014, Hiệp hội Đột biến Ung thư phổi (LCMC) đã tìm thấy các đột biến thúc đẩy đó ở 64% trong số 733 trường hợp ung thư phổi. Nhóm này bao gồm những người hút thuốc và những người không hút thuốc (25% đột biến KRAS, 17% đột biến EGFR, 8% đột biến EML-4-ALK và 2% đột biến BRAF [3]). Nghiên cứu LCMC thứ hai đã tích lũy 904 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV có ít nhất một trong 14 gen liên quan đến ung thư đã được xét nghiệm và phát hiện ra rằng các đột biến thúc đẩy gen sinh ung thư có ở hơn một nửa số bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến và các liệu pháp nhắm mục tiêu đã cải thiện thời gian sống thêm (4). Các đột biến bổ sung đang được báo cáo và các liệu pháp mới nhằm vào các đột biến thúc đẩy gen gây ung thư là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực.

1. 1.  Division of Cancer Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: What Are the Risk Factors for Lung Cancer? Duyệt lại ngày 25 tháng 10 năm 2022. Truy cập ngày 24 tháng 4 năm 2023.

2. 2. U.S. Cancer Statistics Working Group: U.S. Cancer Statistics Data Visualizations Tool, based on 2021 submission data (1999-2019): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute; https://www.cdc.gov/cancer/dataviz, phát hành vào tháng Mười một năm 2022

3. 3. Kris MG, Johnson BE, Berry LD, et al: Using multiplexed assays of oncogenic drivers in lung cancers to select targeted drugs. JAMA 311 (19):1998–2006, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.3741

4. 4. Aisner DL, Sholl LM, Berry LD, et al: The Impact of Smoking and TP53 Mutations in Lung Adenocarcinoma Patients with Targetable Mutations-The Lung Cancer Mutation Consortium (LCMC2). Clin Cancer Res 24(5):1038-1047, 2018 doi:10.1158/1078-0432.CCR-17-2289

Khối u tại chỗ có thể gây ho. Ít phổ biến hơn, khối u tại chỗ gây khó thở do tắc nghẽn đường thở, xẹp phổi sau tắc nghẽn hoặc viêm phổi và tổn thương nhu mô do sự lan rộng của hạch bạch huyết. Sốt có thể xảy ra với viêm phổi sau tắc nghẽn. Có tới một nửa bệnh nhân báo cáo đau ngực mơ hồ hoặc đau ngực khu trú. Chứng ho máu ít phổ biến hơn, và mất ít máu nhất, ngoại trừ những trường hợp hiếm khi khối u ăn mòn vào thành động mạch chủ gây ra xuất huyết trầm trọng và thường chết do ngạt thở hoặc mất máu quá nhiều. Ho ra máu là triệu chứng xuất hiện ở khoảng 10% số bệnh nhân; 20% số bệnh nhân có triệu chứng này trong quá trình mắc bệnh.

Tình trạng lan rộng theo vùng của khối u có thể gây đau ngực kiểu màng phổi hoặc khó thở do tràn dịch màng phổi phát triển, khàn tiếng do khối u xâm lấn dây thần kinh thanh quản tái phát, khó thở và hạ oxy máu do liệt cơ hoành vì thương tổn dây thần kinh cơ hoành.

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (SVC) kết quả từ sự chèn ép hoặc xâm lấn của SVC và có thể gây ra nhức đầu hoặc cảm giác căng đầu, sưng mặt hoặc phần trên mũi, không thở được khi nằm ngửa, tĩnh mạch nổi ở, mặt, và thân trên; đỏ mặt và thân trên (do ứ máu).

Hội chứng Pancoast xảy ra khi các khối u ở vùng đỉnh, thường là NSCLC (khối u Pancoast), xâm nhập vào đám rối cánh tay, màng phổi, hoặc xương sườn, gây đau vai, đau đầu và suy nhược, hoặc teo bàn tay cùng bên. Hội chứng Pancoast cũng có thể bao gồm hội chứng Horner.

Hội chứng Horner xảy ra khi có tổn thương chuỗi giao cảm cạnh cột sống hoặc hạch hình sao ở cổ, gây ra sa mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi.

Tình trạng lan rộng của khối u đến màng ngoài tim có thể không có triệu chứng hoặc dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt hoặc chèn ép tim.

Trong một số ít trường hợp, khối u chèn ép thực quản dẫn đến khó nuốt.

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Di căn gây ra các triệu chứng thay đổi theo vị trí. Di căn có thể lan rộng

• Gan, gây đau, buồn nôn, nôn sớm, và cuối cùng là suy gan

• Não, gây ra những thay đổi về hành vi, rối loạn, mất ngôn ngữ, động kinh, tê liệt hoặc liệt, buồn nôn và nôn ói, và cuối cùng là hôn mê và tử vong

• Xương, gây đau dữ dội và gãy xương bệnh lý

• Tuyến thượng thận, hiếm khi gây ra tình trạng suy thượng thận

Hội chứng cận u là các triệu chứng xảy ra ở những vị trí xa khối u hoặc di căn của nó. Hội chứng cận u thường gặp ở bệnh nhân ung thư phổi bao gồm

• Tăng canxi máu (trên bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy, là kết quả của khối u sản sinh ra protein liên quan đến hormone của tuyến cận giáp, hoặc do các khối di căn xương lan rộng gây sản sinh các yếu tố hoạt hóa tình trạng hủy cốt bào)

• Hội chứng tiết ra hormone lợi niệu không thích hợp (SIADH)

• Phì đại đầu ngón có hoặc không có kèm theo bệnh xương khớp phì đại liên quan đến u phổi

• Tình trạng tăng đông di chuyển ở viêm tắc tĩnh mạch nông (hội chứng Trousseau)

• Các triệu chứng giống bệnh nhược cơ (hội chứng Eaton-Lambert)

• Hội chứng Cushing

• Nhiều hội chứng thần kinh khác

Các hội chứng thần kinh khác bao gồm bệnh thần kinh, bệnh não, viêm não, bệnh thần kinh trung ương, và bệnh thần kinh. Cơ chế cho các hội chứng thần kinh cơ liên quan đến việc biểu hiện tự miễn của khối u kháng với việc sản xuất các tự kháng thể, nhưng nguyên nhân của hầu hết các hội chứng khác là không rõ.

X-quang ngực thường được sử dụng đầu tiên. Nó có thể cho thấy những bất thường được xác định rõ ràng, chẳng hạn như một khối duy nhất, khối đa ổ, nốt phổi đơn độc, rốn phổi rộng, trung thất rộng, hẹp khí phế quản, xẹp phổi, thâm nhiễm nhu mô không hồi phục, tổn thương dạng hang, hoặc dày màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân. Những phát hiện mang tính gợi ý nhưng không phải là chẩn đoán ung thư phổi và cần phải theo dõi CT scan hoặc kết hợp chụp cắt lớp PET-CT và chẩn đoán xác định bằng tế bào học.

Ung thư phổi nguyên phát

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Anne S. Tsao cung cấp

CTcho thấy nhiều mô hình giải phẫu đặc biệt và sự xuất hiện có thể gợi ý chẩn đoán. Nếu phát hiện một tổn thương trên phim chụp X-quang thông thường có khả năng gợi ý cao về ung thư phổi (nghĩa là dựa trên các yếu tố nguy cơ như là tuổi tác, sử dụng thuốc lá, các triệu chứng), có thể thực hiện chụp PET–CT để hỗ trợ định hướng đánh giá chẩn đoán và phân giai đoạn. Nghiên cứu này kết hợp hình ảnh giải phẫu học từ CT với hình ảnh chức năng từ PET. Hình ảnh PET có thể giúp phân biệt các quá trình viêm và ác tính. Cả CT và PET-CT đều có thể giúp sinh thiết kim lõi trực tiếp của các tổn thương không thể sinh thiết qua nội soi phế quản. Những hình ảnh chụp PET này cũng có thể phát hiện bệnh di căn theo vùng hoặc di căn ở xa.

Phương pháp dùng để lấy tế bào hoặc mô để chẩn đoán xác định phụ thuộc vào khả năng tiếp cận của mô và vị trí của tổn thương. Tế bào học của mẫu đờm hoặc mẫu dịch màng phổi là phương pháp ít xâm lấn nhất để xác nhận chẩn đoán ung thư phổi.

Ở những bệnh nhân ho nhiều đờm, các mẫu bệnh phẩm đờm được lấy ra khi thức dậy có thể chứa nồng độ cao các tế bào ác tính, nhưng hiệu quả cho phương pháp này là < 50% tổng thể.

Dịch màng phổi là một nguồn tế bào hữu ích cho chẩn đoán; sự lan tỏa tế bào ác tính là một dấu hiệu của tiên lượng xấu và chỉ ra bệnh đang ở giai đoạn tiến triển.

Nói chung, có thể giảm thiểu kết quả xét nghiệm tế bào học âm tính giả bằng cách lấy càng nhiều đờm hoặc càng nhiều dịch màng phổi càng sớm càng tốt trong ngày (đối với mẫu đờm) và gửi mẫu ngay đến phòng xét nghiệm bệnh lý để làm giảm thiểu sự chậm trễ trong quá trình xử lý vì sự chậm trễ đó dẫn đến phân hủy tế bào.

Nghiên cứu phân tử (di truyền) có thể được thực hiện trên các viên nén tế bào khối u được nhồi từ dầu dịch màng phổi nếu dịch được tách ra và viên tế bào được bảo quản đúng thời gian.

Sinh thiết qua da là thủ tục xâm lấn tối thiểu tiếp theo. Nó hữu ích hơn cho các vị trí di căn (ví dụ, hạch bạch huyết ngoại biên hoặc các hạch bạch huyết ngoại biên, màng phổi, gan, tuyến thượng thận) hơn so với tổn thương phổi. Nguy cơ bao gồm 20% đến 25% khả năng bị tràn khí màng phổi (chủ yếu là trên bệnh nhân bị khí phế thũng đáng kể) và nguy cơ có kết quả âm tính giả.

Sinh thiết lõi tốt hơn so với sinh thiết bằng kim vì sinh thiết kim lấy quá ít mô cho các nghiên cứu di truyền chính xác.

soi phế quản là thủ thuật thường được sử dụng nhất để chẩn đoán ung thư phổi. Về lý thuyết, thủ thuật được lựa chọn để lấy mô là thủ thuật ít xâm lấn nhất; tuy nhiên, trên thực tế, nội soi phế quản thường được thực hiện bổ sung hoặc thay thế cho các thủ thuật ít xâm lấn hơn vì khả năng chẩn đoán cao hơn và vì nội soi phế quản cũng rất quan trọng để phân giai đoạn. Sự kết hợp giữa rửa, chải lông, và sinh thiết tổn thương nội tạng nhìn thấy được và các hạch bạch huyết lồi lõm, cận dưới, và hạch lympho cạnh rốn phổi thường cho kết quả chẩn đoán mô.

Những tiến bộ trong kỹ thuật hướng dẫn nội soi phế quản đã làm tăng khả năng chẩn đoán và độ chính xác của việc lấy mẫu tổn thương ngoại vi. Sinh thiết hướng dẫn bằng siêu âm nội soi (EBUS) có thể được thực hiện trong quá trình nội soi phế quản và đem lại hiệu quả cao. EBUS hiện là phương pháp được ưa thích để đánh giá trung thất, ngoại trừ trường hợp không thể lấy được các hạch bạch huyết do những cân nhắc về mặt giải phẫu. Nội soi phế quản điều hướng cũng được sử dụng để lấy mẫu các tổn thương ngoại vi hơn với độ chính xác trong chẩn đoán được cải thiện. Nội soi phế quản bằng robot cũng đang được triển khai tại một số trung tâm nhất định để cải thiện năng suất chẩn đoán và hạn chế số lượng các thủ thuật phẫu thuật lồng ngực.

Nội soi trung thất là một kiểm tra tiêu chuẩn để đánh giá các hạch lympho ở trung thất nhưng là một thủ thuật có nguy cơ cao hơn thường được sử dụng trước khi phẫu thuật lồng ngực mở rộng để xác nhận hoặc loại trừ sự hiện diện của khối u ở một số ít bệnh nhân có hạch bạch huyết ở trung thất to ra không thể lấy được mẫu bằng EBUS.

Sinh thiết phổi bằng phẫu thuật, được thực hiện thông qua phẫu thuật mở lồng ngực mở hoặc sử dụng video hoặc robot hỗ trợ, được chỉ định khi các phương pháp ít xâm lấn hơn không đưa ra chẩn đoán trên bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang cho thấy khối u có thể cắt bỏ được.

Một số phần của phân giai đoạn trong khuôn khổ của đánh giá chẩn đoán thông thường, ví dụ: sinh thiết theo dẫn hướng của siêu âm nội phế quản (EBUS) có thể được sử dụng để lấy mẫu các hạch bạch huyết phì đại cùng lúc với sinh thiết tổn thương phổi.

Tất cả các bệnh nhân ung thư phổi cần chẩn đoán hình ảnh để xác định liệu bệnh có lan rộng hay không. Có thể thực hiện các kết hợp xét nghiệm khác nhau. Một số xét nghiệm được thực hiện thường xuyên, và một số khác được thực hiện tùy thuộc vào việc liệu kết quả có ảnh hưởng đến các quyết định điều trị hay không:

• PET hoặc tích hợp PET-CT

• CT từ cổ đến xương chậu và quét xương (thực hiện nếu không có PET-CT)

• MRI ngực (đối với khối u gần đỉnh hoặc màng phổi để đánh giá cung mạch máu)

• Sinh thiết các hạch có vấn đề (nếu PET không thể xác định)

• CT đầu hoặc MRI não

Chụp PET là một chẩn đoán hình ảnh chính xác hợp lý, test không xâm lấn từng được sử dụng để xác định các hạch lympho trung thất ác tính và các di căn xa khác (quá trình trao đổi chất). Tích hợp PET-CT, trong đó các hình ảnh PET và CT được kết hợp thành một hình ảnh duy nhất bởi các máy quét trong một tín hiệu, là chính xác hơn cho NSCLC dàn dựng hơn CT hoặc PET một mình hoặc tương quan trực quan của 2 phương pháp. Việc sử dụng PET và PET CT tích hợp bị giới hạn bởi chi phí, tính khả dụng và tính cụ thể (nghĩa là xét nghiệm khá nhạy cảm và có giá trị tiên đoán âm tính tuyệt vời, nhưng giá trị tiên đoán dương tính không cao). PET-CT có thể được sử dụng sau một thủ thuật như nội soi phế quản hoặc sinh thiết bằng kim không thể đưa ra chẩn đoán khi vẫn rất nghi ngờ về ung thư phổi trên lâm sàng.

Nếu không có PET-CT, CT (HRCT) có độ phân giải thấp từ cổ đến vùng bụng trên (để phát hiện ung thư cổ tử cung, hạch to và gan) là một trong những lần thử nghiệm đầu tiên cho cả SCLC và NSCLC. Tuy nhiên, CT thường không thể phân biệt được các thay đổi sau viêm mạn tính từ việc mở rộng hạch bạch huyết ác tính trong ngực hoặc bắt đầu các tổn thương lành tính từ tổn thương gan ác tính hoặc tổn thương tuyến thượng thận (phân biệt xác định giai đoạn). Do đó, các xét nghiệm khác thường được thực hiện khi có bất thường ở những khu vực này.

Khi kết quả chụp PET không xác định, có thể sử dụng nội soi phế quản kèm theo siêu âm nội phế quản, nội soi trung thất hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS) để sinh thiết các hạch bạch huyết trung thất nghi vấn. Nếu không có PET scan, tổn thương gan hoặc tuyến thượng thận phải được đánh giá bằng sinh thiết kim.

MRI ngực chính xác hơn một chút so với HRCT ngực cao để định vị các khối u ở đỉnh (Pancoast) và ung thư gần cơ hoành (ví dụ, u trung biểu mô) và cung cấp các đánh giá về mạch máu xung quanh các khối u. MRI cũng có thể giúp xác định xem có thể cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ hay không.

Xét nghiệm máu được thực hiện thường quy. Nồng độ canxi và kiềm phosphatase, nếu tăng, cho thấy di căn xương có thể xảy ra. Các xét nghiệm máu khác, chẳng hạn như công thức máu, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, bilirubin toàn phần, chất điện giải, albumin trong huyết thanh và nồng độ creatinine, không có vai trò trong việc phân giai đoạn nhưng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng về khả năng dung nạp điều trị của bệnh nhân và có thể chứng minh sự hiện diện của hội chứng cận ung thư.

Sau khi chẩn đoán, tất cả các bệnh nhân bị ung thư phổi phải trải qua chụp não; MRI được ưa chuộng hơn so với CT. Chụp não đặc biệt cần thiết cho những bệnh nhân nhức đầu hoặc bất thường thần kinh.

Bệnh nhân bị đau xương hoặc tăng nồng độ canxi hoặc phosphatase trong huyết thanh nên được kiểm tra bằng máy PET-CT hoặc xạ hình xương nếu PET-CT không có.

1. 1. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New Engl J Med 365 (5):395–409, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1102873.

2. 2. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al: Reduced lung-cancer mortality With volume CT screening in a randomized trial. New Engl J Med 382:503–513, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1911793

3. 3. US Preventive Services Task Force: Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 325(10):962-970, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.1117

SCLC ở giai đoạn bất kỳ thường đáp ứng với điều trị ban đầu, nhưng đáp ứng thường ngắn. Hoá trị liệu, có hoặc không có xạ trị tùy theo giai đoạn bệnh. Liệu pháp miễn dịch cũng có thể được sử dụng trong SCLC lan rộng. Ở nhiều bệnh nhân, hóa trị kéo dài sự sống còn và cải thiện chất lượng cuộc sống đủ để đảm bảo việc sử dụng nó. Phẫu thuật thường không đóng vai trò trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ, mặc dù nó có thể được điều trị ở số hiếm bệnh nhân có khối u nhỏ mà không có di căn (như u phổi đơn độc) đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ trước khi khối u được xác định là ung thư phổi tế bào nhỏ.

Các phác đồ hóa trị của etoposide và hợp chất paltinum (hoặc cisplatin hoặc carboplatin) thường được sử dụng, như các thuốc khác, như irinotecan, topotecan, alkaloid vinca (vinblastine, vincristine, vinorelbine), các chất alkylating (cyclophosphamide, ifosfamide), doxorubicin, taxanes (docetaxel, paclitaxel), và gemcitabine.

Trong giai đoạn khu trú, khi bệnh bị giới hạn ở ho máu, xạ trị thúc đẩy cải thiện kết quả lâm sàng; phản ứng như vậy đối với xạ trị là cơ sở cho việc định nghĩa bệnh giai đoạn hạn chế. Việc sử dụng xạ trị não dự phòng để ngăn ngừa di căn não cũng được ủng hộ trong một số trường hợp nhất định; siêu âm micromet thường gặp ở SCLC, và hóa trị liệu có ít khả năng vượt qua hàng rào máu-não.

Trong bệnh giai đoạn lan rộng, điều trị dựa trên hóa trị liệu chứ không phải xạ trị, mặc dù xạ trị thường được sử dụng như là liệu pháp giảm nhẹ cho di căn đến xương hoặc não. Ở những bệnh nhân có đáp ứng tốt với hóa trị liệu, xạ trị não đôi khi được sử dụng như trong SCLC trong giai đoạn hạn chế để ngăn ngừa sự phát triển của SCLC trong não. Hiếm khi, những bệnh nhân được lựa chọn có đáp ứng gần như hoàn toàn với hóa trị, liệu pháp xạ trị ngực đôi khi được cho là cải thiện trong kiểm soát bệnh. Chưa sáng tỏ việc thay thế etoposide bằng chất ức chế topoisomerase (irinotecan hoặc topotecan) sẽ cải thiện sự sống còn. Các loại thuốc đơn thuần này hoặc kết hợp với các thuốc khác cũng thường được sử dụng trong các bệnh dai dẳng khó chữa và ung thư ở cả hai giai đoạn đã tái phát. Liệu pháp miễn dịch cũng có thể được sử dụng trong SCLC lan rộng.

Nói chung, SCLC tái phát mang một tiên lượng xấu, ngay cả những bệnh nhân được cho rằng ở trạng thái hoạt động tốt cũng nên được tiếp tục điều trị trong một thử nghiệm lâm sàng.

Điều trị NSCLC thường bao gồm việc đánh giá khả năng đủ điều kiện để phẫu thuật, sau đó là lựa chọn phẫu thuật, hóa trị liệu (bao gồm liệu pháp nhắm đích và liệu pháp miễn dịch), xạ trị hoặc phối hợp các phương thức phù hợp, tùy thuộc vào loại và giai đoạn của khối u.

Với giai đoạn I và bệnh II, phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bỏ hoặc cắt bỏ thùy hoặc cắt bỏ khí phế quản kết hợp với lấy mẫu hạch bạch huyết trung thất hoặc lấy mẫu toàn bộ hạch bạch huyết. Cắt bỏ lược bớt, bao gồm cắt bỏ phân đoạn và nạo vét, được xem xét cho bệnh nhân với dự trữ phổi kém. Phẫu thuật là chính cho khoảng 55 đến 70% bệnh nhân giai đoạn I và 35 đến 55% bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II. Kết quả có vẻ tốt hơn khi phẫu thuật cắt bỏ được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật ung thư lồng ngực có chuyên môn về ung thư phổi (1, 2). Thay vào đó, những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn sớm có nguy cơ cao khi phẫu thuật có thể được điều trị tại chỗ, không phẫu thuật, chẳng hạn như xạ trị (lập thể hoặc thông thường) hoặc triệt đốt bằng tần số vô tuyến.

Chức năng hô hấp trước mổ được đánh giá. Phẫu thuật chỉ được thực hiện nếu bệnh nhân mắc NSCLC sẽ có đủ dự trữ phổi sau khi cắt bỏ thùy hoặc phổi. Bệnh nhân có thể tích thở ra gắng sức trước khi mổ trong 1 giây (FEV1) > 2 L nhìn chung có thể dung nạp phẫu thuật cắt phổi. Những bệnh nhân có FEV1 < 2 L cần phải được chụp quét tưới máu hạt nhân phóng xạ xenon định lượng để xác định tỷ lệ chức năng mà họ có thể mất đi do phẫu thuật cắt bỏ. Sau phẫu thuật FEV1 có thể dự đoán bằng sự tăng lên của phần trăm nồng độ ở phần phổi không bị cắt bỏ với trước khi phẫu thuật FEV1. FEV1 dự đoán > 800 mL hoặc > 40% mức FEV1 bình thường dự đoán cho thấy chức năng phổi thích hợp sau phẫu thuật, mặc dù các nghiên cứu về phẫu thuật giảm thể tích phổi trên bệnh nhân mắc COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) cho thấy bệnh nhân có FEV1 < 800 mL có thể chịu được việc cắt bỏ nếu ung thư nằm ở vùng phổi có kén khí, chức năng kém (thường là vùng đỉnh).

Hóa trị tân bổ trợ (trước phẫu thuật) trong NSCLC giai đoạn sớm cũng thường được sử dụng và bao gồm 4 chu kỳ dùng bộ đôi thuốc cisplatin (dạng phối hợp của cisplatin và một loại thuốc hóa trị khác, chẳng hạn như vinorelbine, docetaxel, paclitaxel). Ở những bệnh nhân không dung nạp cisplatin, carboplatin có thể được dùng thay thế. Phối hợp hóa trị tân bổ trợ và liệu pháp miễn dịch là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực; việc điều trị được dung nạp tốt ở một số quần thể nhất định và cải thiện thời gian sống thêm.

Hóa trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật bây giờ là tiêu chuẩn thực hành cho bệnh nhân có bệnh giai đoạn II hoặc giai đoạn III và có thể cũng cho bệnh nhân có bệnh giai đoạn IB và các khối u > 4 cm. Hóa trị bổ trợ làm tăng tỷ lệ sống thêm 5 năm. Tuy nhiên, quyết định sử dụng hoá trị liệu bổ trợ phụ thuộc vào sự kết hợp của bệnh nhân và đánh giá nguy cơ. Một phác đồ hóa trị liệu thường được sử dụng là phác đồ bộ đôi thuốc có cisplatin.

Bệnh giai đoạn III có thể được điều trị bằng hóa trị, xạ trị, phẫu thuật, hoặc kết hợp các liệu pháp; trình tự và sự lựa chọn điều trị phụ thuộc vào vị trí khối u và bệnh đồng mắc. Nói chung, hóa trị, liệu pháp miễn dịch và xạ trị đồng thời được coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh ở giai đoạn IIIA trên lâm sàng không thể cắt bỏ được, nhưng thời gian sống thêm vẫn còn kém (thời gian sống thêm trung bình từ 10 tháng đến 14 tháng). Bệnh nhân bị bệnh giai đoạn IIIB có hạch trung thất đối bên hoặc hạch thượng đòn được điều trị bằng xạ trị hoặc hóa trị hoặc cả hai. Bệnh nhân có khối u xâm lấn tại chỗ vào tim, các mạch máu lớn, tĩnh mạch, hoặc xương sống thường được xạ trị. Ở một số bệnh nhân (ví dụ những người có khối u T4 N0 M0), phẫu thuật cắt bỏ khối u kết hợp với hóa trị và xạ trị tiền phẫu hoặc hậu phẫu có thể là phương án khả thi.

Ở bệnh giai đoạn IV, mục tiêu là kéo dài thời gian sống thêm và giảm nhẹ các triệu chứng. Hóa trị, thuốc điều trị đích và xạ trị có thể được sử dụng để làm giảm kích thước khối u, giảm triệu chứng, và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, nếu không xác định được một đột biến nào có thể điều trị bằng thuốc điều trị nhắm đích thì tỷ lệ sống sót trung vị chỉ còn 9 tháng và < 25% số bệnh nhân sống sót 1 năm. Phẫu thuật điều trị triệu chứng có thể được yêu cầu trong một số trường hợp như dẫn lưu màng phổi, làm dính màng phổi trong tràn dịch màng phổi tái phát, đặt catheter màng phổi, nội soi phế quản đốt u ở khí quản và phế quản chính, đặt stent để ngăn ngừa tắc nghẽn đường thở, và trong một số trường hợp có thể cố định cột sống nhằm phòng ngừa xẹp đốt sống.

Công cụ tính toán lâm sàng

Dự đoán FEV1 hậu phẫu Sau Phẫu thuật Phổi (Phương pháp Giải phẫu)

Công cụ tính toán lâm sàng

Dự đoán FEV1 hậu phẫu sau phẫu thuật Phổi (Phương pháp Perfusion)

Điều trị NSCLC dựa trên đáp ứng thuốc. Phân tích phân tử được thực hiện trên các ung thư biểu mô tuyến để tìm kiếm các đột biến cụ thể có thể điều trị trực tiếp (xem bảng Một số loại thuốc điều trị nhắm mục tiêu cho ung thư phổi không tế bào nhỏ). Một số loại thuốc ung thư miễn dịch (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab và atezolizumab) có sẵn để điều trị NSCLC. Những loại thuốc này kích thích sự đáp ứng miễn dịch, hỗ trợ ung thư được nhận ra là ngoại lai và ức chế khả năng ngăn chặn phản ứng của hệ miễn dịch. Những loại thuốc này được sử dụng nếu khối u tiến triển mặc dù đã được điều trị bằng hóa chất (thường là platinum), và nhiều nghiên cứu đang được thực hiện để xác định khối u nào sẽ đáp ứng với điều trị này. Ví dụ, các khối u có biểu hiện cao của protein PD-L1 đáp ứng với điều trị bằng pembrolizumab.

Đối với các khối u có đột biến thúc đẩy gen sinh ung thư, điều trị đích được sử dụng đầu tiên. Ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn IV và có các đột biến EGFR nhạy cảm (tức là đột biến mất đoạn exon 19, đột biến L858 ở exon 21), thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) của EGFR có thể được dùng làm liệu pháp bước đầu; tỷ lệ đáp ứng và tỷ lệ sống thêm không bệnh tiến triển tốt hơn so với tỷ lệ thu được khi sử dụng hóa trị liệu tiêu chuẩn. EGFR TKI bao gồm gefitinib, erlotinib, afatinib, và brigatinib.

Osimertinib là thuốc điều trị được lựa chọn cho NSCLC đột biến EGFR có đột biến T790M mắc phải. Ở những bệnh nhân có NSCLC không vảy mà không có đột biến thúc đẩy gen sinh ung thư, bevacizumab, một chất ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, có thể được sử dụng kết hợp với hóa trị liệu tiêu chuẩn (ví dụ, chất kết dính platinum, như carboplatin cộng với paclitaxel). Necitumumab có thể được sử dụng phối hợp với cisplatin cộng với gemcitabine để điều trị bước đầu ung thư biểu mô tế bào vảy NSCLC.

Những bệnh nhân có chuyển vị EML -4-ALK cần phải được dùng thuốc ức chế ALK và ROS1 (crizotinib, ceritinib hoặc alectinib). Bệnh nhân có đột biến ALK có thể được sử dụng alectinib hoặc ceritinib.

Bệnh nhân có các đột biến BRAF được hưởng lợi từ các thuốc ức chế BRAF (ví dụ: dabrafenib, trametinib). Nhiều tác nhân sinh học nhắm mục tiêu khác đang được điều tra, bao gồm một số tác nhân nhắm mục tiêu cụ thể vào con đường dẫn truyền tín hiệu tế bào ung thư hoặc con đường hình thành mạch cung cấp oxy và dinh dưỡng cho các tế bào khối u đang phát triển.

Các phương án điều trị ung thư phổi tái phát sau khi điều trị dứt điểm khác nhau tùy theo vị trí và bao gồm hóa trị lặp lại hoặc thuốc nhắm đích trong điều trị di căn, xạ trị trong điều trị tái phát tại chỗ hoặc đau do di căn và xạ trị áp sát trong điều trị khối u nội phế quản khi không thể chịu đựng thêm bức xạ bên ngoài. Hiếm khi, phẫu thuật cắt bỏ di căn đơn độc hoặc vì mục đích giảm nhẹ được xem xét.

Điều trị NSCLC tái phát tại chỗ theo các hướng dẫn tương tự như đối với các giai đoạn u nguyên phát từ I đến III. Ở bệnh nhân đã được phẫu thuật trước đó, xạ trị là phương thức điều trị chủ yếu. Nếu tái phát biểu hiện là các di căn xa, bệnh nhân được điều trị như bệnh giai đoạn IV với mục tiêu chủ yếu là điều trị giảm nhẹ.

Điều trị NSCLC giai đoạn IV tái phát hoặc di căn bao gồm hóa trị liệu hoặc các loại thuốc điều trị đích. Sự lựa chọn phụ thuộc vào mô học khối u, hồ sơ đột biến, tình trạng chức năng của bệnh nhân và sự ưu tiên của bệnh nhân. Ví dụ: TKI của EGFR, chẳng hạn như gefitinib hoặc erlotinib, có thể được sử dụng làm liệu pháp bước hai hoặc liệu pháp bước ba ngay cả ở những bệnh nhân không có đột biến EGFR nhạy cảm. Khi NSCLC tiến triển, các lần sinh thiết lặp lại thường được thực hiện để lặp lại phân tích phân tử và PD-L1, có thể dẫn hướng điều trị trong tương lai.

Tràn dịch màng phổi không triệu chứng không cần điều trị. Điều trị ban đầu của tràn dịch màng phổi có triệu chứng là chọc hút màng phổi. Tràn dịch màng phổi tái phát nhiều lần sau chọc dò màng phổi được chỉ định dẫn lưu màng phổi. Việc truyền bột talc (hoặc đôi khi là tetracycline hoặc bleomycin) vào khoang màng phổi (một thủ thuật được gọi là làm dính màng phổi), loại bỏ khoang màng phổi và hiệu quả > 90% số trường hợp. Gây viêm màng phổi cũng có thể được thực hiện bằng phẫu thuật, thường là thủ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video (VATS).

Điều trị hội chứng tĩnh mạch chủ trên cũng giống như điều trị ung thư phổi, bằng hóa trị (SCLC), xạ trị (NSCLC) hoặc cả hai (NSCLC). Corticosteroid thường được sử dụng nhưng chưa chứng minh được lợi ích.

Điều trị hội chứng Horner do u vùng đỉnh phổi là phẫu thuật kèm theo hoặc không kèm theo xạ trị trước phẫu thuật hoặc xạ trị kèm theo hoặc không kèm theo hóa trị bổ trợ.

Điều trị hội chứng cận u thay đổi theo hội chứng.

Bởi tỉ lệ sống thêm thấp, nhu cầu về chăm sóc cuối đời nên được dự đoán. Các nghiên cứu đã báo cáo rằng can thiệp giảm nhẹ sớm đã dẫn đến giảm sử dụng hóa trị giai đoạn cuối và thậm chí có thể kéo dài cuộc sống (ví dụ bằng cách tránh những phản ứng phụ của các phương pháp điều trị tích cực).

Triệu chứng khó thở có thể được điều trị bằng oxy bổ sung và thuốc giãn phế quản. Khó thở giai đoạn hấp hối có thể được điều trị bằng opioid.

Đau, lo lắng, buồn nôn, và chán ăn là đặc biệt phổ biến và có thể được điều trị bằng morphine đường tiêm; đường uống, qua da, hoặc các opioid khác; và thuốc chống nôn.

Sự chăm sóc được cung cấp theo chương trình nhà an dưỡng cuối đời rất được các bệnh nhân và gia đình chấp nhận, tuy nhiên sự can thiệp này được sử dụng rất ít.

1. 1. Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al: Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 87 (4):995–1004, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2008.12.030

2. 2. Schipper PH, Diggs BS, Ungerleider RM, Welke KF: The influence of surgeon specialty on outcomes in general thoracic surgery: A national sample 1996 to 2005. Ann Thorac Surg 88 (5):1566–1572, 2009. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.055

1. 1. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 11(1):39-51, 2016 doi:10.1016/j.jtho.2015.09.009