Kích động, lú lẫn, và thuốc chẹn thần kinh cơ ở bệnh nhân bị bệnh nặng

Các thương tích hoặc bệnh tật hiện có là thủ phạm chính. Các ghi chép của điều dưỡng và thảo luận với họ có thể xác định xu hướng đi xuống của huyết áp và lưu lượng nước tiểu (gợi ý giảm tưới máu của hệ thần kinh trung ương [CNS]) và rối loạn chức năng giấc ngủ. Cần xem lại các đơn thuốc để xác định thuốc giảm đau và an thần không đủ liều hoặc quá liều.

Tiền sử được xem xét để tìm nguyên nhân tiềm ẩn. Bệnh gan tiềm ẩn gợi ý có thể có bệnh não cửa chủ (bệnh não gan). Sự phụ thuộc hay lạm dụng chất gây nghiện gợi ý hội chứng cai nghiện.

Các bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác cần hỏi họ xem có điều gì gây phiền nhiễu cho họ và câu hỏi đặc biệt về đau, khó thở, và sự phụ thuộc của chất gây nghiện trước đây.

Bão hòa oxy < 90% gợi ý nguyên nhân thiếu oxy. Huyết áp thấp và nước tiểu ít dần gợi ý giảm tưới máu thần kinh trung ương. Sốt và nhịp tim nhanh gợi ý nhiễm trùng huyết, cai thuốc hoặc mê sảng. Gáy cứng gợi ý viêm màng não, mặc dù phát hiện này có thể khó khăn trên một bệnh nhân bị kích động. Những phát hiện tổn thương khu trú gợi ý đột quỵ, xuất huyết, hoặc tăng áp lực nội sọ (ICP).

Liên tục đánh giá mức độ kích động và nhu cầu an thần là chìa khóa để ngăn ngừa gia tăng tỷ lệ bệnh. Hai thang đo an thần phổ biến nhất là Thang điểm kích thích – an thần Richmond (RASS) và Thang điểm an thần – kích thích Riker (SAS) (xem bảng Thang điểm an thần – kích thích Riker). Thang đo an thần Ramsay đôi khi cũng được sử dụng. Sử dụng các thang điểm như vậy cho phép thống nhất tốt hơn giữa các nhà quan sát và xác định các xu hướng. Bệnh nhân dùng bloc thần kinh cơ rất khó đánh giá vì có thể bị kích động mạnh và không thoải mái mặc dù có vẻ như bất động. Thường cần định kỳ dừng thuốc giãn cơ (ví dụ hàng ngày) để đánh giá bệnh nhân.

Phương pháp đánh giá lú lẫn (xem bảng Phương pháp đánh giá lú lẫn trong chẩn đoán mê sảng) có thể được sử dụng để sàng lọc chứng mê sảng là một nguyên nhân gây ra kích động.

Xác định những bất thường (ví dụ, thiếu máu, hạ huyết áp, sốt) cần được làm rõ hơn bằng các xét nghiệm thích hợp. CT sọ não không cần phải được thực hiện thường xuyên trừ khi có những phát hiện thần kinh khu trú hoặc không tìm ra nguyên nhân nào khác. Một máy theo dõi chỉ số bispectral (BIS) đặt trên đầu để ghi lại hoạt động điện của vỏ não có thể hữu dụng trong việc xác định mức độ an thần/kích động trên bệnh nhân dùng bloc thần kinh cơ.

Đau nên được điều trị với liều lượng thích hợp của opioid TM; các bệnh nhân có ý thức với các tình trạng đau (ví dụ, gãy xương, phẫu thuật) những người không thể giao tiếp nên được giả định là có đau và được điều trị bằng thuốc giảm đau cho phù hợp. Thông khí cơ học gây khó chịu, và bệnh nhân thường nên được điều trị kết hợp của các thuốc an thần nhóm opioid và các thuốc an thần gây ngủ. Fentanyl là chất opioid được lựa chọn để điều trị ngắn hạn vì có hiệu lực, thời gian ngắn hoạt động, và các tác dụng tim mạch tối thiểu. Phác đồ chung có thể từ 30 đến 100 mcg/h fentanyl; dao động theo từng bệnh nhân.

Mặc dù giảm đau, nhiều bệnh nhân vẫn bị kích động đủ để đòi hỏi sự an thần. Thuốc an thần cũng có thể mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân ở liều thấp hơn thuốc giảm đau. Benzodiazepine (ví dụ, lorazepam, midazolam) là phổ biến nhất. Một chế độ điều trị thông thường cho thuốc an thần là lorazepam 1 đến 2 mg TM mỗi 1 đến 2 giờ hoặc truyền liên tục từ 1 đến 2 mg/h nếu người bệnh được đặt nội khí quản. Các thuốc này gây nguy cơ ức chế hô hấp, hạ huyết áp, mê sảng, và các tác động sinh lý kéo dài ở một số bệnh nhân. Các thuốc benzodiazepine tác dụng kéo dài khác như diazepam, flurazepam, và chlordiazepoxide nên tránh ở người cao tuổi. Thuốc chống rối loạn tâm thần có ít tác dụng kháng cholinergic, như haloperidol 1 đến 3 mg TM, có tác dụng tốt nhất khi kết hợp với các thuốc benzodiazepine.

Để an thần trong thời gian ngắn, có thể sử dụng propofol (ví dụ, 5 đến 50 mcg/kg/phút ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh), một loại thuốc an thần-gây ngủ. Sử dụng propofol liều cao trong thời gian dài (> 3 ngày) làm tăng nguy cơ mắc hội chứng truyền propofol (PRIS), được đặc trưng bởi nhiễm toan chuyển hóa, Globin cơ niệu kịch phát, tăng lipid máu, tổn thương thận cấp tính, suy tim, viêm tụy và thường gây tử vong. Do nồng độ triglyceride tăng (ví dụ: > 400 mg/dL) có thể báo trước PRIS (1), nên phải đo nồng độ triglyceride sau 2 đến 3 ngày sử dụng propofol liều cao.

Dexmedetomidine có tính giảm đau, an thần, và một số thuốc giảm đau và không làm ảnh hưởng đến hô hấp. Nguy cơ mê sảng thấp hơn so với các thuốc benzodiazepine. Do tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn, dexmedetomidine ngày càng được sử dụng như là một phương pháp thay thế cho các thuốc benzodiazepine cho những bệnh nhân cần thông khí cơ học. Đặc tính và độ sâu của sự an thần gây ra bởi dexmedetomidine có thể cho phép các bệnh nhân thở máy có thể tương tác hoặc được đánh thức dễ dàng, nhưng vẫn thoải mái. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp và nhịp tim chậm. Liều dùng điển hình là 0,2 đến 0,7 mcg/kg/h, nhưng một số bệnh nhân cần liều 1,5 mcg/kg/h. Thường chỉ dùng dexmedetomidine thường trong thời gian ngắn (ví dụ: < 48 tiếng).

Ketamine là một loại thuốc gây mê phân ly giúp giảm đau và an thần. Ketamine có tác dụng như một thuốc đối kháng không cạnh tranh NMDA (N-methyl-D-aspartate). Lợi ích của ketamine bao gồm duy trì hệ thống hô hấp và giảm thiểu tình trạng tim mạch. Ketamine cũng có tác dụng giãn phế quản, có thể có lợi ở những bệnh nhân bị hen suyễn. Các tác dụng bất lợi thường gặp nhất bao gồm co thắt thanh quản và ảo giác thị giác. Liều điển hình là 1 đến 2 mg/kg đường tĩnh mạch, tiếp theo là 0,5 đến 1 mg/kg đường tĩnh mạch khi cần thiết.

Đối với bệnh nhân đặt nội khí quản, bloc thần kinh cơ không phải một biện pháp thay thế cho an thần; nó chỉ loại bỏ các biểu hiện rõ ràng của kích động mà không sửa chữa nó. Tuy nhiên, có thể cần phải sử dụng thuốc bloc thần kinh cơ trong suốt quá trình kiểm tra (ví dụ, CT, MRI) hoặc các thủ thuật (ví dụ, đặt đường truyền trung tâm) đòi hỏi bệnh nhân không được cử động hoặc ở những bệnh nhân không thể thông khí được mặc dù có giảm đau và an thần. Khi sử dụng các thuốc an thần (kể cả dexmedetomidine), hiếm khi cần đến thuốc bloc thần kinh cơ.

Phải tránh dùng bloc thần kinh cơ kéo dài, trừ khi bệnh nhân bị tổn thương phổi nặng và không thể thở an toàn. Dùng trong > 1 đến 2 ngày có thể dẫn đến yếu cơ kéo dài, đặc biệt khi dùng đồng thời corticosteroid. Phác đồ thông thường bao gồm vecuronium (truyền liên tục theo hướng kích thích).

1. 1. Diaz JH,  Prabhakar A, Urman RD, et al: Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract 2014;2014:346968, 2014. doi: 10.1155/2014/346968