Ngộ độc Opioid và hội chứng cai

Dung nạp thuốc nhanh, với nhu cầu về liều leo thang. Sự dung nạp các ảnh hưởng khác nhau của opioids thường không đồng. Ví dụ, người sử dụng heroin có thể dung nạp tương với các thuốc gây khoan khoái và tác dụng suy hô hấp nhưng vẫn tiếp tục co đồng tử và táo bón.

Hội chứng cai nghiện opioid nhẹ có thể xảy ra chỉ sau vài ngày sử dụng. Mức độ nặng của hội chứng tăng lên cùng với liều opioid và thời gian phụ thuộc.

Tác động lâu dài của các chất opioid là rất nhỏ; thậm chí sử dụng methadone nhiều thập kỉ dường như được dung nạp tốt về sinh lý học, mặc dù một số người dùng opioid lâu dài gặp táo bón mạn tính, đổ mồ hôi quá nhiều, phù ngoại vi, uể oai và giảm ham muốn tình dục. Tuy nhiên, nhiều người tiêm chích opioid trong thời gian dài có tác dụng bất lợi do chất gây ô nhiễm (ví dụ: bột talc) và chất pha trộn (ví dụ: thuốc kích thích không kê đơn) và tổn thương tim, phổi và gan do nhiễm trùng như nhiễm HIV và viêm gan B hoặc C. lây lan do dùng chung kim tiêm và kỹ thuật tiêm không vô trùng (xem Sử dụng ma túy dạng tiêm).

Sử dụng opioids trong thai kỳ có thể dẫn đến phụ thuộc vào opioid bào thai.

Ngộ độc opioid cấp tính được đặc trưng bởi cảm giác khoan khoái và buồn ngủ. Ảnh hưởng của tế bào mast (ví dụ, đỏ bừng, ngứa) thường gặp, đặc biệt với morphine. Triệu chứng tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn ói, giảm nhu động ruột và táo bón.

Tác dụng độc chủ yếu là giảm tần số và biên độ thở, có thể tiến triển đến ngưng thở. Các biến chứng khác (ví dụ phù phổi, thường phát triển trong vài phút đến vài giờ sau khi dùng quá liều opioid) và tử vong chủ yếu do tình trạng thiếu oxy. Đồng tử co nhỏ. Mê sảng, tụt huyết áp, nhịp tim chậm, hạ nhiệt cơ thể, và bí tiểu có thể xảy ra.

Normeperidine, chất chuyển hóa của meperidine, tích lũy với việc sử dụng lặp lại (bao gồm cả liều điều trị) kích thích hệ thần kinh trung ương và có thể gây ra động kinh.

Hội chứng serotonin có thể xảy ra khi fentanyl, meperidine, tramadol, hoặc oxycodone được dùng đồng thời với các thuốc khác có tác dụng serotonergic (ví dụ chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, chất ức chế monoamine oxidase). Hội chứng này bao gồm một hoặc vài triệu chứng sau đây:

• Tăng trương lực

• Run và tăng phản xạ

• Clonus tự phát, cảm ứng, hoặc mắt

• Diaphoresis và sự mất ổn định tự trị

• kích động

• Nhiệt độ > 38° cộng với giật rung nhãn cầu hoặc giật rung cảm ứng

Mặc dù hiếm gặp ở những người sử dụng heroin dạng hít, bệnh não xốp dạng chất trắng đã được báo cáo. Các triệu chứng phụ thuộc vào thời điểm xuất hiện và có thể cho thấy vận động không yên, thờ ơ, thất điều hoặc liệt. Các triệu chứng có thể tự hết hoặc có thể tiến triển thành rối loạn điều hòa tự động và tử vong.

Hội chứng cai opioid thường bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu hoạt động quá mức của hệ thần kinh trung ương. Khởi phát và thời gian kéo dài của hội chứng phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể và thời gian bán hủy. Các triệu chứng có thể xuất hiện sớm nhất là 4 giờ sau liều heroin cuối cùng, đỉnh tác dụng trong vòng 48 đến 72 giờ và giảm dần sau khoảng một tuần. Lo lắng và thèm thuốc được theo sau bởi thở nhanh (> 16 nhịp/phút), thường có vã mồ hôi, ngáp, chảy nước mắt, chảy nước mũi, đồng tử co và co thắt dạ dày. Sau đó, dựng lông (gooseflesh), run rẩy, co cơ, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, sốt và ớn lạnh, chán ăn, buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy.

Việc cai nghiện opioid không gây sốt, động kinh, hoặc rối loạn ý thức. Mặc dù có triệu chứng đau nhưng việc cai opioid không gây tử vong.

Hội chứng cai ở những người đang dùng methadone (có thời gian bán hủy dài) khởi phát chậm hơn và có thể ít nghiêm trọng hơn cai heroin, mặc dù người dùng có thể mô tả nó là tệ hơn. Ngay cả sau khi hội chứng cai nghiện giảm đi, ngủ lịm, mệt mỏi, lo lắng, và rối loạn giấc ngủ có thể kéo dài đến vài tháng. Thèm thuốc có thể dai dẳng trong nhiều năm.

Điều trị để duy trì đường hô hấp và hỗ trợ hô hấp là ưu tiên hàng đầu.

• Naloxone 0,4 mg đến 2 mg IV

• Đôi khi đặt nội khí quản

Bệnh nhân tự thở có thể được điều trị bằng thuốc đối kháng opioid, điển hình là naloxone 0,4 mg đến 2 mg đường tĩnh mạch (đối với trẻ em < 20 kg, 0,1 mg/kg); naloxone không có hoạt tính chủ vận và thời gian bán hủy rất ngắn (xem bảng Triệu chứng và điều trị các chất độc cụ thể). Naloxone nhanh chóng đảo ngược hôn mê và ngưng thở do opioid ở hầu hết bệnh nhân. Nếu sự tiếp cận đường tĩnh mạch không có sẵn ngay, tiêm bắp, tiêm dưới da, hoặc niêm mạc mũi cũng có hiệu quả. Có thể tiêm liều 2 hoặc 3 nếu không có đáp ứng trong vòng 2 phút. Quá liều lượng lớn opioid và nhiễm độc opioid tổng hợp như dẫn xuất fentanyl có thể cần liều naloxone cao hơn.

Bởi vì một số bệnh nhân trở nên kích động, mê sảng và hiếu chiến khi ý thức trở lại và vì naloxone thúc đẩy quá trình cai nghiện cấp tính, nên có thể chỉ định các biện pháp kiềm chế nhẹ về thể chất nếu các triệu chứng này xảy ra và nên áp dụng trước khi dùng naloxone. Để cải thiện tình trạng cai nghiện trong những người sử dụng lâu dài, một số chuyên gia khuyên dùng liều naloxone rất nhỏ (0,1 mg) khi tình trạng lâm sàng không cấp cứu.

Bệnh nhân ngưng thở ban đầu có thể được điều trị với naloxone 2 mg IV nếu có thể không trì hoãn ; lưu ý rằng liều cao hơn so với bệnh nhân chỉ buồn ngủ. Tại một số vùng của Mỹ và một số quốc gia, naloxone có sẵn mà không có toa bác sĩ để bệnh nhân ngừng thở có thể được giải cứu bởi bạn bè hoặc gia đình. Khi naloxone có sẵn và đưa ra nhanh chóng, hiếm khi cần thiết đặt nội khí quản.

Bệnh nhân nên được theo dõi trong vài giờ sau khi lấy lại các phản ứng tự phát. Bởi vì thời gian tác dụng của naloxone ngắn hơn so với một số opioid, suy hô hấp có thể tái phát trong vài giờ sau khi dùng quá liều methadone hoặc viên oxycodone hoặc morphine được phóng thích kéo dài. Do đó, thời gian theo dõi nên thay đổi tùy thuộc vào thời gian bán thải của loại opioid. Thông thường, bệnh nhân dùng opioid tác dụng kéo dài nên được chấp nhận để theo dõi; bệnh nhân dùng opioid tác dụng ngắn có thể được thải ra sau vài giờ.

Nếu suy hô hấp tái phát, naloxone nên được dùng lại với liều thích hợp. Chế độ dùng liều tốt nhất không rõ ràng. Nhiều bác sĩ lâm sàng sử dụng liều bolus lặp lại với liều tương tự đã có hiệu quả ban đầu. Những người khác sử dụng truyền naloxone liên tục; chúng thường bắt đầu với khoảng hai phần ba liều hiệu quả ban đầu mỗi giờ. Về lý thuyết, truyền liên tục nên cho phép liều được điều chỉnh để duy trì tần số thở mà không gây ra hội chứng cai; tuy nhiên, trên thực tế điều này có thể khó thực hiện và cuộc sống của bệnh nhân phụ thuộc vào sự an toàn với suy hô hấp sẽ nhanh chóng tái phát nếu truyền dịch bị gián đoạn (ví dụ bệnh nhân đang rút IV). Cả hai phác đồ đều cần giám sát chặt chẽ, đặc biệt trong đơn vị hồi sức tích cực.

Bệnh nhân nên được theo dõi cho đến khi không còn dược lực học của naloxone và không có các triệu chứng liên quan đến opioid. Thời gian bán hủy trong huyết thanh của naloxone là khoảng 1 giờ, do đó khoảng thời gian theo dõi từ 2 đến 3 giờ sau khi sử dụng naloxone sẽ làm rõ sự sắp xếp. Thời gian bán thải của heroin tĩnh mạch tương đối ngắn, và suy hô hấp tái phát sau khi việc đối kháng bằng naloxone của heroin IV rất hiếm.

Phù phổi cấp được điều trị bằng liệu pháp oxy và thường là các phương thức thở không xâm nhập hoặc xâm nhập (ví dụ:, thở áp lực dương [BiPAP], đặt nội khí quản).

Điều trị có thể bao gồm một số chiến lược:

• Không điều trị ("cold turkey")

• Thay thế bằng buprenorphine hoặc methadone

• Clonidine để giảm triệu chứng

• Hỗ trợ dài hạn và có thể là naltrexone

Hội chứng cai opioid tự giới hạn và mặc dù khó chịu nghiêm trọng không đe doạ đến tính mạng. Ảnh hưởng của hội chứng cai tớichuyển hóa và thể chất nhỏ có thể kéo dài đến 6 tháng. Cai thuốc thường được điều trị ngoại trú, trừ khi bệnh nhân cần phải nằm viện vì các vấn đề còn tồn tại hoặc sức khoẻ tâm thần.

Các lựa chọn cho việc quản lý cai nghiện bao gồm cho phép tổ chức khóa học ("cold turkey") sau liều opioid cuối cùng của bệnh nhân và cho một loại opioid khác thay thế có thể được giảm dần theo lịch trình kiểm soát.

Điều trị hỗ trợ bằng thuốc kèm theo buprenorphine và naloxone đã trở thành lựa chọn điều trị chính.

Buprenorphine, một chất chủ vận opioid từng phần – thường được ngậm dưới lưỡi – đã được sử dụng thành công trong điều trị cai nghiện. Naloxone được thêm vào buprenorphine để giảm khả năng lạm dụng. Khi dùng dưới lưỡi, tác dụng của buprenorphine (chất chủ vận opioid) chiếm ưu thế, làm giảm các triệu chứng cai nghiện. Nếu được nghiền nát và tiêm, tác dụng của naloxone sẽ chiếm ưu thế, làm tăng các triệu chứng cai nghiện. Liều buprenorphine đầu tiên được ngậm dưới lưỡi khi các dấu hiệu đầu tiên của hội chứng cai nghiện xuất hiện. Liều cần thiết để kiểm soát hiệu quả các triệu chứng nặng được điều chỉnh nhanh nhất có thể; thường dùng liều ngậm 8 đến 16 mg/ngày. Buprenorphine sau đó giảm dần trong vài tuần.

Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) (Cơ quan Quản lý Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần và Lạm dụng Chất gây nghiện) cung cấp thông tin về buprenorphine và quá trình đào tạo cần thiết để đủ điều kiện được miễn kê đơn thuốc, cũng như các phác đồ sử dụng buprenorphine để cai nghiện hoặc điều trị duy trì (có sẵn để tải xuống).

Methadone chỉ được cung cấp bởi các chương trình điều trị opioid được SAMHSA chứng nhận và tại các cơ sở chăm sóc cấp tính trong một số trường hợp bị hạn chế. Methadone được cho dùng theo đường uống với lượng nhỏ nhất để ngăn chặn các triệu chứng nặng, nhưng không nhất thiết là tất cả các triệu chứng cai nghiện. Phạm vi liều ban đầu điển hình là 10 đến 30 mg. Việc chuẩn độ nên được cá nhân hóa. Không nên tăng liều quá 10 mg, 5 ngày một lần. Sau khi quá trình cai nghiện ban đầu ổn định, liều thông thường hàng ngày là 60 đến 120 mg mỗi ngày.

Có sẵn thang đo triệu chứng để ước lượng liều thích hợp. Liều cao nên cho khi thấy có bằng chứng về hội chứng cai. Sau khi xác định được liều lượng thích hợp, nên giảm dần liều lượng từ 10 đến 20% mỗi ngày trừ khi quyết định tiếp tục dùng thuốc với liều lượng ổn định (duy trì bằng methadone). Trong khi giảm dần liều, bệnh nhân thường trở nên lo lắng và yêu cầu nhiều thuốc hơn.

Việc cai nghiện methadone đối với những người mắc chứng rối loạn sử dụng opiod hiện đang tham gia chương trình điều trị duy trì bằng methadone có thể đặc biệt khó khăn vì liều methadone của họ có thể lên tới 100 mg x 1 lần/ngày; ở những bệnh nhân này, nên giảm dần liều thành 60 mg x 1 lần/ngày trong vài tuần trước khi cố gắng giải độc hoàn toàn.

Methadone đã được báo cáo là có liên quan đến kéo dài khoảng QTc và loạn nhịp tim nghiêm trọng bao gồm xoắn đỉnh (xem thêm Hội chứng QT kéo dài và xoắn đỉnh). Do đó, cần được sử dụng rất cẩn thận, đánh giá và theo dõi bệnh nhân thích hợp trong khi bắt đầu và điều chỉnh liều.

Clonidin, một thuốc kích thích hoạt động adrenergic, có thể ngăn chặn các triệu chứng và dấu hiệu cai opioid. Liều khởi đầu là 0,1 mg uống mỗi 4 đến 6 giờ và có thể tăng lên 0,2 mg uống mỗi 4 đến 6 giờ tới khi dung nạp. Clonidine có thể gây hạ huyết áp và buồn ngủ, và cai nghiện có thể gây ra tình trạng bồn chồn, mất ngủ, khó chịu, nhịp tim nhanh và nhức đầu.

Phác đồ nhanh và siêu nhanh đã được đánh giá để quản lý hội chứng cai và cai nghiện. Trong các phác đồ nhanh, kết hợp naloxone, nalmefene, và naltrexone được sử dụng để gây ra chứng cai nghiện, và clonidine và các thuốc bổ trợ khác được sử dụng để kiềm chế các triệu chứng cai. Một số giao thức nhanh sử dụng buprenorphine để ngăn chặn các triệu chứng cai nghiện opioid. Các phác đồ siêu nhanh có thể sử dụng naloxone liều bolus và thuốc lợi tiểu để tăng cường bài tiết opioids trong khi bệnh nhân đang gây mê toàn thân; những phác đồ siêu nhanh này không được khuyến cáo vì chúng có nguy cơ biến chứng cao và không có thêm lợi ích đáng kể.

Các bác sỹ lâm sàng phải hiểu rằng giải độc không phải là điều trị. Đây chỉ là bước đầu tiên và phải theo sau bởi một liệu trình điều trị liên tục, có thể bao gồm nhiều loại thuốc khác nhau và có thể là thuốc đối kháng không opioid (ví dụ như naltrexone).