Hạ thân nhiệt

Hạ thân nhiệt là do khi cơ thể mất nhiệt vượt quá sản sinh ra nhiệt của cơ thể. Hạ thân nhiệt là phổ biến nhất trong thời tiết lạnh hoặc ngâm trong nước lạnh, nhưng nó có thể xảy ra trong điều kiện thời tiết ấm áp khi nằm bất động trên bề mặt mát mẻ (ví dụ như khi chúng say rượu) hoặc sau khi ngâm lâu trong nước ở hồ bơi (ví dụ 20 đến 24°C). Quần áo ướt và gió làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt.

Các tình trạng gây mất ý thức, bất động, hoặc cả hai (ví dụ, chấn thương, hạ đường huyết, động kinh, đột quỵ, ngộ độc ma túy hoặc rượu) là những yếu tố tiên lượng. Người cao tuổi và trẻ nhỏ cũng có nguy cơ cao:

• Người cao tuổi thường bị giảm cảm giác về nhiệt độ, khả năng vận động và giao tiếp kém, dẫn đến xu hướng thích ở trong môi trường quá lạnh. Những khiếm khuyết này, kết hợp với tình trạng giảm lớp mỡ dưới da, góp phần gây hạ thân nhiệt ở người cao tuổi, đôi khi ngay cả khi ở trong phòng mát.

• Người trẻ có sự tương đồng về khả năng di động, tương tác và có tỷ lệ bề mặt/khối lượng tăng, làm tăng mất nhiệt.

Hạ thân nhiệt làm chậm tất cả các chức năng sinh lý, bao gồm các hệ thống tim mạch và hô hấp, dẫn truyền thần kinh, tình trạng tinh thần, thời gian phản ứng thần kinh cơ và tỷ lệ trao đổi chất. Sự điều nhiệt bị bất hoạt khi dưới 30°C; cơ thể phải phụ thuộc vào nguồn nhiệt bên ngoài để làm ấm lại.

Suy chức năng tế bào thận và giảm nồng độ vasopressin (ADH) dẫn đến tăng lượng nước tiểu loãng (đi tiểu lạnh). Đái nhiều cộng với sự thoát dịch vào các mô kẽ khiến giảm khối lượng tuần hoàn. Sự co mạch, xảy ra khi hạ thân nhiệt, có thể che đậy tình trạng giảm thể tích, do đó sẽ biểu hiện như sốc đột ngột hoặc ngừng tim khi làm ấm (trụy mạch khi làm ấm) khi giãn mạch ngoại vi giãn ra.

Ngâm mình trong nước lạnh có thể kích hoạt phản xạ lặn, bao gồm ngưng thở, nhịp tim chậm và tăng sức cản mạch ngoại biên; máu được chuyển đến các cơ quan thiết yếu (ví dụ: tim, não). Phản xạ rõ ràng nhất ở trẻ nhỏ và có thể giúp bảo vệ chúng. Ngoài ra, hạ thân nhiệt do toàn thân ngâm trong nước gần băng có thể bảo vệ não khỏi tình trạng giảm oxy hóa bằng cách giảm nhu cầu chuyển hóa. Nhu cầu giảm có lẽ là giải thích có trường hợp còn sống sau khi ngừng tim kéo dài do hạ thân nhiệt.

Ban đầu, hiện tượng run rẩy dữ dội xảy ra, nhưng sau đó dần dần chấm dứt, khiến nhiệt độ cơ thể giảm nhanh hơn. Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương tiến triển khi nhiệt độ cơ thể giảm; mọi người không cảm thấy lạnh. Thờ ơ và vụng về tiếp theo là lẫn lộn, dễ kích thích, đôi khi ảo giác, và cuối cùng là hôn mê. Đồng tử có thể trở nên không phản xạ. Hô hấp và nhịp tim chậm và cuối cùng ngừng thở ngừng tim. Nhịp chậm xoang ban đầu tiếp theo là rung nhĩ chậm; nhịp cuối là rung thất hoặc ngừng tim.

• Đo nhiệt độ trung tâm

• Xem xét nhiễm độc, phù niêm, nhiễm khuẩn huyết, hạ đường huyết và chấn thương

Chẩn đoán bằng cách đo nhiệt độ cơ thể (không phải nhiệt độ ở miệng) bằng nhiệt kế điện tử. Đầu dò trực tràng và đầu dò thực quản là chính xác nhất.

Ngưỡng nhiệt độ để phân loại mức độ nặng của tình trạng hạ thân nhiệt khác nhau. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Y khoa Wilderness sử dụng phân loại như sau (1):

• Nhẹ: 32 đến 35°C

• Trung bình: 28 đến 32°C

• Nặng: < 28°C

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm công thức máu, đường huyết (bao gồm đo tại giường), chất điện giải, nitơ urê máu, creatinine và khí máu động mạch (ABG). Khí máu không được điều chỉnh khi nhiệt độ thấp. Một điện não đồ (EEG) có thể cho thấy sóng J (Osborn) (xem hình Điện tâm đồ bất thường cho thấy sóng J [Osborn] [V4]) và kéo dài khoảng thời gian (PR, QRS, QT).

Nếu nguyên nhân gây hạ thân nhiệt không rõ ràng, xét nghiệm để phát hiện các yếu tố góp phần gây ra bao gồm đo nồng độ cồn trong huyết thanh, hormone kích thích tuyến giáp (TSH), thyroxine tự do và cortisol, cũng như sàng lọc các yếu tố tiếp xúc khác (tức là một số loại thuốc và các chất như là độc tố hoặc ma túy bất hợp pháp). Nhiễm khuẩn và chấn thương sọ não hoặc chấn thương xương phải được xem xét. Suy tuyến thượng thận và suy giáp (bao gồm cả phù niêm) có thể dẫn đến hạ thân nhiệt và thường không biểu hiện rõ ràng, không có tiền sử không chịu được lạnh, da khô, đau khớp hoặc mệt mỏi. Không ấm lại là một đầu mối. Myxedema đặc trưng kéo dài giai đoạn thư giãn của phản xạ cổ chân nhiều hơn so với giai đoạn co lại.

Điện tâm đồ bất thường hiển thị sóng J (Osborn) (V4)

Sóng J (Osborn) có thể nhìn thấy như một gò ở đường nối của phức hợp QRS và đoạn ST. Các chương trình máy tính không thể phân biệt một cách đáng tin cậy sự bất thường của dạng sóng J từ tổn thương cơ tim.

Công cụ tính toán lâm sàng

Hiệu chỉnh khoảng QT (Điện tâm đồ)

• Làm khô và cách nhiệt (cách nhiệt độ lạnh)

• Hồi sức bằng dịch

• Khởi động làm ấm trừ khi hạ thân nhiệt nhẹ, vô tình và không biến chứng

Ưu tiên đầu tiên là để tránh mất nhiệt thêm bằng cách loại bỏ quần áo ướt và cách nhiệt bệnh nhân. Các biện pháp tiếp theo phụ thuộc vào mức độ hạ thân nhiệt nặng như thế nào và tình trạng bất ổn tim mạch có xảy ra hay không. Việc khôi phục nhiệt độ bình thường không quá cấp bách đối với bệnh nhân hạ thân nhiệt nhẹ so với bệnh nhân tăng thân nhiệt nặng. Đối với những bệnh nhân ổn định, việc tăng nhiệt độ cơ thể thêm 1°C/giờ là có thể chấp nhận được.

Hồi sức bằng truyền dịch là điều cần thiết vì bệnh nhân thường bị giảm thể tích tuần hoàn. Tiêm tĩnh mạch 500 cc đến 2 L dung dịch nước muối sinh lý 0,9% (20 mL/kg đối với trẻ em); nếu có thể, đun nóng dung dịch đến 40°C đến 42°C. Truyền thêm dịch nếu cần để duy trì tưới máu.

Những bệnh nhân bị ngâm trong nước đá trong 1 giờ hoặc (hiếm khi) lâu hơn đã được làm ấm lại mà không bị tổn thương não vĩnh viễn (xem phần Đuối nước: Tiên lượng), ngay cả khi nhiệt độ cơ thể rất thấp hoặc đồng tử không phản ứng. Kết quả rất khó tiên lượng và không thể dựa vào bảng điểm Glasgow.

Các dấu hiệu tiên lượng nghiêm trọng bao gồm:

• Bằng chứng ly giải tế bào (kali huyết thanh > 12 mEq/L [12 mmol/L])

• Huyết khối nội mạch (fibrinogen < 50 mg/dL [1,47 micromol/L])

• Nhịp tim không kiểm soát (rung thất hoặc vô tâm thu)

Đối với một mức độ nhất định và thời gian hạ thân nhiệt, trẻ em có nhiều khả năng hồi phục hơn người lớn.