Bệnh Toxoplasma do nhiễm ký sinh trùng Toxoplasma gondii. Triệu chứng từ không biểu hiện đến hạch to lành tính (bệnh giả tăng bạch cầu đơn nhân) tới đe dọa đến mạng sống bệnh lý thần kinh trung ương hoặc cùng với biểu hiện ở các cơ quan khác ở những người bị suy giảm miễn dịch. Viêm não có thể phát triển ở bệnh nhân AIDS và số lượng CD4 thấp. Viêm võng mạc, co giật, và tình trạng thiểu năng xảy ra trong nhiễm bệnh bẩm sinh. Chẩn đoán bằng các xét nghiệm huyết thanh học, mô bệnh học hoặc PCR. Điều trị bằng pyrimethamine cộng với sulfadiazine hoặc clindamycin. Corticosteroid được dùng đồng thời cho viêm võng mạc.
Con người phơi nhiễm với bệnh do toxoplasma là phổ biến ở bất cứ nơi nào có mèo. Ước tính có khoảng 11% cư dân ≥ 6 tuổi ở Hoa Kỳ có huyết thanh dương tính, điều này cho thấy họ đã bị nhiễm bệnh và hơn 60% dân số ở các khu vực khác đã bị nhiễm bệnh (xem Centers for Disease Control and Prevention: Epidemiology & Risk Factors). Nguy cơ phát triển bệnh nghiêm trọng là rất thấp ngoại trừ thai nhi bị nhiễm trùng trong tử cung và những người đang hoặc trở nên suy giảm miễn dịch nghiêm trọng do mắc bệnh AIDS hoặc các bệnh khác.
Sinh lý bệnh của Bệnh do Toxoplasma
T. gondii là phổ biến ở chim và động vật có vú. Ký sinh trùng nội bào bắt buộc này xâm nhập và nhân lên vô tính dưới dạng tachyzoites trong tế bào chất của bất kỳ tế bào có nhân nào (xem hình Vòng đời của Toxoplasma gondii). Khi khả năng miễn dịch của vật chủ phát triển, sự nhân lên của thể hoạt động chấm dứt và hình thành các nang ở mô; nang tồn tại ở trạng thái không hoạt động trong nhiều năm, đặc biệt là ở não, mắt và cơ. Dạng không hoạt động của Toxoplasma trong các nang được gọi là thể đoản trùng.
Sinh sản hữu tính của T. gondii chỉ xảy ra ở đường ruột của mèo; kết quả các nang trứng được thải qua phân vẫn lây nhiễm trong đất ẩm qua nhiều tháng.
Vòng đời Toxoplasma gondii
Vật chủ được biết đến duy nhất cho T. gondii là họ Mèo (mèo nhà và các loài mèo khác).
|
Nhiễm trùng có thể xảy ra
Ăn vào nang trứng
Ăn các nang trong mô
Lây truyền mẹ con
Truyền máu hoặc ghép tạng
Việc nuốt nang trứng trong thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm phân mèo là phương thức phổ biến nhất của nhiễm trùng đường miệng. Nhiễm trùng cũng có thể xảy ra khi ăn thịt sống hoặc thịt chưa nấu chín có chứa mô nang, thông thường là thịt cừu, thịt lợn, hoặc ít khi thịt bò.
Sau khi ăn vào nang trứng hoặc mô nang, thể hoạt động được phóng thích và lan truyền khắp cơ thể. Nhiễm trùng cấp tính này được theo sau bởi sự phát triển của phản ứng miễn dịch bảo vệ và sự hình thành nang trong mô ở nhiều cơ quan. Các kén có thể tái hoạt gây bệnh, chủ yếu ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Bệnh do toxoplasma tái hoạt động ở 30 đến 40% bệnh nhân AIDS không dùng dự phòng kháng sinh, nhưng việc sử dụng rộng rãi trimethoprim/sulfamethoxazole cho dự phòng Pneumocystis đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc.
Bệnh do toxoplasma có thể lây lan qua nhau thai nếu người mẹ bị nhiễm trong thai kỳ hoặc nếu suy giảm miễn dịch tái hoạt hóa một nhiễm trùng trước đó. Lây truyền Toxoplasma cho thai nhi hiếm gặp ở những bà mẹ có đủ khả năng miễn dịch đã bị Toxoplasma trước đây và đã phát triển khả năng miễn dịch trước khi mang thai.
Sự lây truyền có thể xảy ra thông qua truyền máu toàn phần hoặc thành phần máu hoặc qua sự cấy ghép của cơ quan từ người hiến tặng huyết thanh.
Ở những người khỏe mạnh khác, nhiễm trùng bẩm sinh hoặc mắc phải có thể tái hoạt động ở mắt. Tái kích hoạt không phải mắt là rất hiếm ở người khỏe mạnh. Nhiễm trùng trong quá khứ làm tăng khả năng đề kháng.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh do Toxoplasma
Nhiễm trùng có thể biểu hiện bằng nhiều cách:
Bệnh Toxoplasma cấp tính
Bệnh do toxoplasma hệ thần kinh trung ương (CNS)
Bệnh Toxoplasma bẩm sinh
Bệnh do toxoplasma ở mắt
Bệnh lan tỏa hoặc ngoài hệ thần kinh trung ương gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Bệnh Toxoplasma cấp tính
Nhiễm trùng cấp tính thường không có triệu chứng, nhưng từ 10 đến 20% bệnh nhân nổi hạch cổ hoặc hạch nách hai bên, không đau. Một vài trong số này cũng có triệu chứng giả cúm, sốt nhẹ, khó chịu, đau cơ, gan lách to, và ít gặp hơn, viêm họng, có thể giả tăng bạch cầu đơn nhân và hạch viêm. Tăng lympho bào không điển hình, thiếu máu nhẹ, giảm bạch cầu, và tăng men gan nhẹ là phổ biến. Hội chứng này có thể tồn tại trong nhiều tuần nhưng hầu như luôn tự khỏi.
Bệnh Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương
Hầu hết bệnh nhân AIDS hoặc các bệnh nhân suy giảm miễn dịch khác biểu hiện bệnh Toxoplasma là viêm não và hình ảnh tổn thương vòng nhẫn trên phim chụp CT hoặc MRI sọ não hoặc cả hai với chất tương phản. Nguy cơ cao nhất ở những người có số lượng CD4 < 50/mcL; Viêm não do toxoplasma hiếm gặp khi số lượng CD4 > 200/mcL. Triệu chứng điển hình của bệnh nhân là nhức đầu, thay đổi tâm thần, xuất huyết não, hôn mê, sốt, và thỉnh thoảng tổn thương thần kinh có tính định vị, như mất vận động hoặc mất cảm giác, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn thị giác, và tai biến mạch não.
Bệnh Toxoplasma bẩm sinh
Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh là kết quả của một nhiễm trùng nguyên phát, thường không triệu chứng do người mẹ mắc phải trong thai kỳ. Phụ nữ bị nhiễm trước khi thụ thai thông thường không lây toxoplasma cho thai nhi trừ khi nhiễm trùng được tái hoạt trong thai kỳ bằng suy giảm miễn dịch. Sẩy thai, thai chết lưu, hoặc dị tật bẩm sinh có thể xảy ra. Tỷ lệ thai nhi còn sống sót sinh ra với bệnh toxoplasma phụ thuộc vào thời điểm nhiễm trùng của mẹ mắc phải; tăng từ 15% trong tam cá nguyệt thứ nhất lên 30% trong tam cá nguyệt thứ 2 đến 60% trong tam cá nguyệt 3 của thai kỳ. Mức độ nặng của các bệnh bẩm sinh càng giảm nếu người mẹ mắc bệnh càng muộn trong thai kỳ.
Bệnh ở trẻ sơ sinh có thể nặng, đặc biệt là nếu trẻ bị nhiễm sớm trong thai kỳ; các triệu chứng bao gồm vàng da, phát ban, gan lách to, và bốn đặc điểm bất thường:
Viêm võng mạc hai bên
Vôi hóa não
Não úng thủy hoặc đầu nhỏ
Chậm phát triển tâm thần
Tiên lượng kém.
Nhiều trẻ em bị bệnh nhẹ và hầu hết trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm trong 3 tháng cuối của thai kỳ khỏe mạnh khi sinh nhưng có nguy cơ cao bị động kinh, suy giảm trí tuệ, viêm võng mạc, hoặc các triệu chứng khác xuất hiện sau vài tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau.
Bệnh do toxoplasma ở mắt
Kết quả của nhiễm trùng bẩm sinh được tái hoạt động, thường là ở trẻ vị thành niên và 20 tuổi, nhưng hiếm khi xảy ra với nhiễm trùng mắc phải. Viêm võng mạc hoại tử hoại tử và viêm màng mạch dạng tràng hạt thứ phát xảy ra và có thể gây đau mắt, nhìn mờ, và đôi khi mù. Tái phát bệnh phổ biến.
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Nhiễm trùng lan tỏa và ngoài hệ thần kinh trung ương
Bệnh ngoài mắt và hệ thần kinh trung ương ít gặp hơn và xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. Chúng có thể xuất hiện với viêm phổi, viêm cơ tim, viêm đa cơ, ban phát lan toả, sốt cao, ớn lạnh, và suy kiệt.
Trong viêm phổi do toxoplasma, thâm nhiễm kẽ lan tỏa có thể tiến triển nhanh chóng và gây suy hô hấp, trong khi viêm nội mạch có thể dẫn đến nhồi máu ở các mạch máu phổi nhỏ. Viêm cơ tim, trong đó các khiếm khuyết dẫn truyền là phổ biến nhưng thường không có triệu chứng, có thể nhanh chóng dẫn đến suy tim.
Không được điều trị thường gây tử vong.
Chẩn đoán bệnh do Toxoplasma
Xét nghiệm huyết thanh học
Đối với bệnh ở thần kinh trung ương, chụp CT sọ hoặc MRI sọ và chọc dịch não tủy
Đánh giá mô bệnh học của sinh thiết
Xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase máu, dịch não tủy, mô, hoặc khi mang thai lấy dịch màng ối
Bệnh Toxoplasma thường được chẩn đoán về huyết thanh học sử dụng xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) hoặc xét nghiệm miễn dịch men (EIA) đối với các kháng thể IgG và IgM (xem bảng: Giải thích xét nghiệm huyết thanh Toxoplasma). Các kháng thể IgM đặc hiệu xuất hiện trong 2 tuần đầu của bệnh cấp tính, đạt đỉnh trong vòng 4 đến 8 tuần, và cuối cùng trở nên không thể phát hiện được, nhưng chúng có thể tồn tại lâu đến 18 tháng sau nhiễm trùng cấp tính. Các kháng thể IgG phát sinh chậm hơn, đạt đỉnh từ 1 đến 2 tháng, và có thể duy trì ở mức cao và ổn định trong nhiều tháng đến nhiều năm. Xét nghiệm IgM Toxoplasma thiếu tính đặc hiệu.
Lý giải xét nghiệm huyết thanh học Toxoplasma*
IgG | IgM | Giải thích† |
|---|---|---|
Âm tính | Âm tính | Không nhiễm trùng |
Âm tính | Nghi ngờ | Có khả năng nhiễm ở giai đoạn đầu hoặc kết quả dương tính giả với IgM |
Âm tính | Dương tính | Có thể nhiễm cấp tính hoặc kết quả IgM dương tính giả |
Nghi ngờ | Âm tính | Mạn tính không xác định |
Nghi ngờ | Nghi ngờ | Mạn tính không xác định |
Nghi ngờ | Dương tính | Có thể nhiễm trùng cấp tính |
Dương tính | Âm tính | Nhiễm ≥ 6 tháng |
Dương tính | Nghi ngờ | Nhiễm trùng có thể > 1 năm hoặc kết quả IgM dương tính giả |
Dương tính | Dương tính | Có thể là mới nhiễm trong vòng 12 tháng hoặc kết quả IgM dương tính giả |
* Ngoại trừ ở trẻ sơ sinh nhỏ hơn 12 tháng | ||
† Nếu kết quả không rõ ràng hoặc giải thích là không chắc chắn, việc thử nghiệm các mẫu bổ sung tại phòng thí nghiệm tham chiếu hoặc các mẫu thử nghiệm lấy sau 2 tuần hoặc hơn có thể cung cấp thông tin hữu ích. | ||
Việc chẩn đoán bệnh do toxoplasma cấp tính trong thai kỳ và ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh có thể rất khó khăn và nên tham khảo ý kiến của chuyên gia. Nếu bệnh nhân có thai và IgG và IgM dương tính thì nên làm xét nghiệm ái lực IgG. Các kháng thể ái lực cao trong 12 đến 16 tuần đầu tiên của thai kỳ về cơ bản là sẽ loại trừ nhiễm trùng mắc phải trong thai kỳ. Tuy nhiên kết quả IgG thấp không thể giải thích được do nhiễm trùng gần đây bởi vì một số bệnh nhân có IgG thấp trong nhiều tháng sau khi nhiễm bệnh. Có thể nghi ngờ nhiễm trùng gần đây ở phụ nữ mang thai trước khi can thiệp bằng cách lấy mẫu xét nghiệm tại phòng xét nghiệm bệnh do toxoplasma. Nếu bệnh nhân có bệnh lâm sàng tương thích với bệnh toxoplasma nhưng mức IgG thấp, thì sau 2 đến 3 tuần mức kháng thể tăng lên nếu bệnh là do toxoplasma cấp tính, trừ khi chủ nhân bị suy giảm miễn dịch nặng.
Nói chung, phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu ở trẻ sơ sinh cho thấy nhiễm trùng bẩm sinh. IgG mẹ đi qua nhau thai, nhưng IgM thì không. Phát hiện kháng thể IgA đặc hiệu của Toxoplasma nhạy hơn IgM ở trẻ bị nhiễm bẩm sinh, nhưng nó chỉ có ở các cơ sở tham khảo đặc biệt (ví dụ, Xét nghiệm huyết thanh Toxoplasma, Học viện nghiên cứu Palo Alto, Palo Alto, CA). Cần phải xin ý kiến của một chuyên gia khi nghi ngờ bị nhiễm trùng ở thai nhi hoặc bẩm sinh.
Toxoplasma đôi khi được mô tả về mặt mô học. Thể hoạt động, thấy trong nhiễm khuẩn cấp tính, lấy nhuộm Giemsa hoặc Wright nhưng có thể khó tìm thấy ở mẫu mô thường quy. Các mô nang không phân biệt cấp tính với nhiễm trùng mãn tính. Toxoplasma phải được phân biệt với các sinh vật trong tế bào khác, chẳng hạn như Histoplasma, Trypanosoma cruzi, và Leishmania. Các xét nghiệm PCR xác định DNA của ký sinh trùng trong máu, dịch não tủy, hoặc nước ối tại một số phòng thí nghiệm mang tính tham khảo. Phương pháp phân tích nước ối dựa trên PCR là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán bệnh toxoplasma trong thai kỳ.
Nếu nghi ngờ bị bệnh Toxoplasma ở thần kinh trung ương nên chụp CT sọ có tiêm chất cản quang hoặc MRI có tiêm chất đối quang từ hoặc cả hai cộng với chọc dịch não tủy nếu không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Chụp MRI có độ nhạy hơn chụp CT. MRI và CT có độ tương phản thường cho thấy một hoặc nhiều tổn thương vòng nhẫn. Mặc dù những tổn thương này không đặc trưng, nhưng sự hiện diện của chúng ở những bệnh nhân bị AIDS và triệu chứng ở hệ thần kinh trung ương cho phép điều trị T. gondii. Dịch não tủy có thể dương tính với sự tăng tế bào lympho, và mức protein có thể tăng lên.
Cần nghi ngờ nhiễm trùng cấp tính ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nếu IgG dương tính. Tuy nhiên, mức kháng thể IgG ở bệnh nhân AIDS với Toxoplasma viêm não thường thấp đến trung bình, và đôi khi không có kháng thể IgG; IgM kháng thể không xuất hiện.
Nếu nghi ngờ chẩn đoán bệnh do toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương là chính xác, cải thiện lâm sàng và X quang sẽ trở nên rõ ràng trong vòng 7 đến 14 ngày. Nếu các triệu chứng xấu đi trong tuần đầu tiên hoặc không giảm xuống vào cuối tuần thứ 2, sinh thiết não nên được xem xét.
Bệnh mắt được chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện của các tổn thương ở mắt, triệu chứng, tiến trình bệnh và kết quả xét nghiệm huyết thanh học.
Điều trị bệnh do toxoplasma ở mắt
Pyrimethamine và sulfadiazine cộng với leucovorin (để ngăn chặn sự ức chế tủy xương); cách khác, kết hợp thuốc cố định trimethoprim-sulfamethoxazole trong một số trường hợp
Clindamycin hoặc atovaquone cộng với pyrimethamine khi bệnh nhân dị ứng sulfonamid hoặc không dung nạp sulfadiazine
Điều trị bệnh Toxoplasma không được chỉ định cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch không có triệu chứng hoặc có nhiễm khuẩn cấp tính nhẹ, không biến chứng; điều trị chỉ được yêu cầu khi có bệnh ở tạng hoặc các triệu chứng nặng hoặc kéo dài.
Tuy nhiên, điều trị đặc hiệu được chỉ định đối với nhiễm toxoplasma cấp tính sau đây:
Trẻ sơ sinh
Phụ nữ có thai bị bệnh do toxoplasma cấp tính
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường
Phác đồ hiệu quả nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch có liên quan đến nội tạng hoặc các triệu chứng nặng hoặc dai dẳng là pyrimethamine cộng với sulfadiazine trong 2 đến 4 tuần. Liều dùng là
Pyrimethamine 50 mg 2 lần/ngày trong 2 ngày, sau đó 25 đến 50 mg 1 lần/ngày ở người lớn (ở trẻ em, 2 mg/kg uống vào ngày 1, sau đó 1 mg/kg 1 lần/ngày; tối đa 25 mg/ngày) cộng với
Sulfadiazine 1 g đường uống x 4 lần/ngày ở người lớn (ở trẻ em, 50 mg/kg x 2 lần/ngày)
Folinic acid (leucovorin) được cho dùng đồng thời để bảo vệ chống lại sự ức chế tủy xương: người lớn 10 đến 20 mg uống 1 lần/ngày (trẻ em 7,5 mg uống 1 lần/ngày)
Ở những bệnh nhân có hoặc phát triển quá mẫn với sulfonamid, clindamycin 600 đến 800 mg uống 3 lần mỗi ngày dùng pyrimethamine và leucovorin thay vì sulfonamid. Một lựa chọn khác là atovaquone kết hợp với pyrimethamine và leucovorin. Phối hợp cố định của trimethoprim với sulfamethoxazole đã được sử dụng thay thế cũng như pyrimethamine và leucovorin cộng với clarithromycin, hoặc dapsone, hoặc azithromycin, nhưng chúng chưa được nghiên cứu rộng rãi.
Điều trị bệnh nhân AIDS hoặc các tình trạng suy giảm miễn dịch khác
Điều quan trọng là tối ưu hóa điều trị kháng retrovirus.
Liều cao hơn của pyrimethamine được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, hầu hết trong số họ bị AIDS khi có bệnh do toxoplasma ở CNS hoặc, không phổ biến, liên quan đến các cơ quan khác. Một liều tấn công pyrimethamine 200 mg uống vào ngày đầu tiên, sau đó 50mg một lần mỗi ngày ở bệnh nhân < 60 kg và 75 mg một lần mỗi ngày ở những người > 60 kg, cộng với sulfadiazine 1.000 mg uống 4 lần mỗi ngày ở bệnh nhân < 60 kg và 1.500 mg uống 4 lần mỗi ngày ở bệnh nhân > 60 kg trong ít nhất 6 tuần và 4 đến 6 tuần sau khi hết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng. Giảm bạch cầu tủy xương bằng pyrimethamine có thể được giảm thiểu với leucovorin (còn gọi là axit folinic, không phải folat, làm giảm tác dụng điều trị). Liều dùng của leucovorin là 10 đến 25 mg uống một lần/ngày (7,5 mg một lần/ngày ở trẻ em). Ngay cả khi dùng leucovorin, số lượng bạch cầu phải được theo dõi hàng tuần.
Nếu không có pyrimethamine, trimethoprim-sulfamethoxazole, 5 mg/kg trimethoprim và 25 mg/kg sulfamethoxazole đường uống hoặc hai lần mỗi ngày là một phương pháp thay thế có hiệu quả, nhưng pyrimethamine có hoạt tính mạnh hơn trimethoprim chống lại men dihydrofolate reductase của ký sinh trùng.
Nếu bệnh nhân không thể dùng sulfonamid, có thể dùng pyrimethamine và leucovorin cộng với clindamycin 600 mg 4 lần mỗi ngày. Atovaquone 1.500 mg 2 lần/ngày có hoặc không có pyrimethamine và leucovorin là một lựa chọn khác.
Điều trị duy trì mãn tính được sử dụng sau khi điều trị thành công bệnh cấp tính để ngăn ngừa tái phát ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Tái phát đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân AIDS với số lượng CD4 < 200/mcL. Điều trị duy trì được tiếp tục cho đến khi số lượng CD4 duy trì > 200/mcL trong > 6 tháng khi điều trị kháng retrovirus.
Có nhiều lựa chọn cho điều trị duy trì, bao gồm:
Sulfadiazine, pyrimethamine và leucovorin
Clindamycin, pyrimethamine, và leucovorin
Atovaquone, pyrimethamine và leucovorin
Atovaquone và sulfadiazine
Atovaquone
Sulfadiazine và pyrimethamine và leucovorin có thể được tiếp tục ở liều thấp hơn so với điều trị ban đầu: Sulfadiazine được cho 1 g x 2 lần/ngày đến 4 lần/ngày với pyrimethamine 25 đến 50 mg x 1 lần/ngày và leucovorin 10 đến 25 mg x 1 lần/ngày. Một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp sulfonamid là clindamycin 600 mg x 3 lần/ngày cộng với pyrimethamine 25 đến 50 mg x 1 lần/ngày cộng với leucovorin 10 đến 25 mg x 1 lần/ngày, nhưng cần dùng thêm thuốc để ngăn ngừa viêm phổi do jirovecii. Nếu pyrimethamine không có sẵn hoặc không dung nạp được, có thể sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole 1 viên hai lần mỗi ngày. Các lựa chọn khác cho điều trị duy trì mãn tính bao gồm atovaquone 750 đến 1.500 mg x 2 lần/ngày với pyrimethamine 25 mg x 1 lần/ngày cộng với leucovorin 10 mg x 1 lần/ngày; atovaquone 750 đến 1.500 mg cộng với sulfadiazine 1 g x 2 lần/ngày đến 4 lần/ngày; hoặc atovaquone đơn trị liệu 750 đến 1.500 mg x 2 lần/ngày. Tỷ lệ tái phát có thể cao hơn với các thuốc thay thế atovaquone.
Điều trị bệnh toxoplasma ở mắt
Điều trị tăng nhãn áp dựa trên kết quả đánh giá toàn diện về mắt (mức độ viêm, mức độ nhìn, kích thước, vị trí và sự tồn tại của tổn thương). Liều lượng là
Pyrimethamine 100 mg vào ngày 1 là liều tấn công duy nhất, sau đó 25 đến 50 mg uống một lần mỗi ngày ở người lớn (ở trẻ em, 2 mg/kg vào ngày 1, sau đó 1 mg/kg một lần mỗi ngày) thêm
Sulfadiazine 2 đến 4 g uống vào ngày 1 làm liều tấn công, sau đó 500 mg đến 1 g bốn lần mỗi ngày ở người lớn (ở trẻ em, 50 mg/kg hai lần mỗi ngày) thêm
Folinic acid (leucovorin) 5 đến 25 mg uống một lần mỗi ngày với mỗi liều pyrimethamine miễn là pyrimethamine được cho dùng ở người lớn (ở trẻ em, 7,5 mg một lần mỗi ngày)
CDC khuyến cáo rằng liệu trình điều trị bệnh toxoplasma ở mắt được tiếp tục trong 4 đến 6 tuần, sau đó là đánh giá lại tình trạng của bệnh nhân (xem thêm CDC: Toxoplasmosis: Resources for Health Professionals).
Bệnh nhân bị toxoplasma ở mắt cũng thường được dùng corticosteroid để giảm viêm.
Điều trị trên bệnh nhân có thai
Điều trị cho phụ nữ mang thai bị toxoplasma cấp tính có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng bào thai.
Spiramycin 1 g uống 3 hoặc 4 lần mỗi ngày đã được sử dụng một cách an toàn để giảm lây truyền sang thai nhi ở phụ nữ có thai bị nhiễm toxoplasma cấp tính trong 18 tuần đầu của thai kỳ, nhưng spiramycin có hoạt tính kém hơn pyrimethamine cộng với sulfonamide và không qua nhau thai. Spiramycin được tiếp tục cho đến khi tình trạng nhiễm bệnh ở thai nhi được ghi nhận hoặc loại trừ ở thời điểm 18 tuần tuổi thai khi nước ối được lấy và xét nghiệm bằng cách sử dụng xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Nếu không có lây truyền nào xảy ra, có thể tiếp tục sử dụng spiramycin. Nếu thai nhi bị nhiễm bệnh hoặc người mẹ bị nhiễm bệnh sau 18 tuần, sử dụng pyrimethamine cộng với sulfadiazine cộng với leucovorin. Pyrimethamine là một chất gây dị ứng có tiềm tàng và không nên dùng trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai của thai kỳ. Chú ý: Spiramycin không được bán trên thị trường ở Hoa Kỳ, nhưng được cung cấp thông qua Bộ phận Sản phẩm Thuốc Chống Nhiễm trùng của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (điện thoại: 301-796-1400).
Tư vấn với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.
Điều trị trẻ sơ sinh bị bệnh do toxoplasma bẩm sinh
Trẻ sơ sinh bị bệnh do toxoplasma bẩm sinh cần phải được điều trị bằng pyrimethamine cộng với sulfonamide trong 1 năm (1). Trẻ sơ sinh cũng nên dùng leucovorin trong khi tiếp nhận pyrimethamine và trong 1 tuần sau khi ngừng dùng pyrimethamine để ngăn ngừa phá hủy tủy xương. Các khuyến nghị từ Phòng thí nghiệm Tham chiếu Quốc gia về bệnh do toxoplasma (PAMF-TSL) và Trung tâm Bệnh do Toxoplasma tại Đại học Chicago về điều trị trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh bẩm sinh là
Pyrimethamine 1 mg/kg uống 2 lần/ngày trong 2 ngày đầu; sau đó từ ngày 3 đến 2 tháng (hoặc 6 tháng nếu có triệu chứng) 1 mg/kg một lần mỗi ngày, sau đó 1 mg/kg 3 lần mỗi tuần để hoàn tất 12 tháng điều trị cộng
Sulfadiazine 50 mg/kg x 2 lần/ngày cộng với
Axit foolinic (leucovorin) 10 mg 3 lần mỗi tuần
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases: Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States. Pediatrics 139(2):e20163860, 2017. doi:10.1542/peds.2016-3860
Phòng ngừa bệnh do toxoplasma
Rửa tay kỹ lưỡng sau khi xử lý thịt, đất, hoặc mèo thật là cần thiết để dự phòng toxoplasma. Thức ăn có thể bị ô nhiễm phân mèo nên tránh. Thịt phải được nấu tới 165 đến 170°F (73,9 đến 76,7°C).
Phụ nữ mang thai nên tránh tiếp xúc với mèo. Nếu tiếp xúc là không thể tránh khỏi, phụ nữ mang thai ít nhất nên tránh dọn vệ sinh chuồng mèo hoặc đeo găng tay khi làm như vậy. Cũng nên đeo găng tay khi làm vườn để tránh tiếp xúc với đất.
Điều trị dự phòng bằng hóa chất ban đầu được khuyến nghị cho bệnh nhân nhiễm HIV và xét nghiệm huyết thanh IgG T. gondii dương tính khi số lượng tế bào CD4 < 100/mcL. Một viên tăng gấp đôi trimethoprim/sulfamethoxazole một lần/ngày, cũng là thuốc dự phòng chống lại Pneumocystis jirovecii, được khuyến khích. Nếu không dung nạp được liều này, các thuốc thay thế là một viên tăng gấp đôi uống 3 lần/tuần hoặc một viên mỗi ngày một viên. Các lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân không thể dung nạp trimethoprim/sulfamethoxazole bao gồm dapsone 50 mg x 1 lần/ngày cộng với pyrimethamine 50 mg x 1 lần/tuần và leucovorin 25 mg x 1 lần/tuần; hoặc dapsone 200 mg x 1 lần/tuần cộng với pyrimethamine 75 mg x 1 lần/tuần cộng với leucovorin 25 mg x 1 lần/tuần. Việc điều trị dự phòng bằng thuốc vẫn tiếp tục cho đến khi số lượng tế bào CD4 là > 200/mcL.
Những điểm chính
T. gondii sinh sản hữu tính trong đường ruột của mèo; hầu hết các trường hợp nhiễm bệnh do con người gây ra từ tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với phân mèo nhưng có thể xảy ra đột ngột hoặc bằng cách ăn thịt không được nấu chín có chứa nang.
Khoảng 11% dân số Mỹ đã bị nhiễm T. gondii, nhưng bệnh triệu chứng rất hiếm và xảy ra chủ yếu ở bào thai bị nhiễm khi người mẹ bị nhiễm trùng cấp tính trong thời kỳ mang thai và lây truyền qua đường tình dục quá mức hoặc ở những người bị suy giảm miễn dịch.
Nhiễm trùng cấp tính thường không có triệu chứng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, nhưng 10 đến 20% bệnh nhân có biểu hiện, tương tự như chứng bạch cầu đơn nhân, bao gồm nổi hạch.
Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch điển hình thường có viêm não và có tổn thương khối nội tạng tăng cường nội soi, được thấy trên MRI hoặc CT tương phản.
Để chẩn đoán, sử dụng xét nghiệm huyết thanh học (đối với kháng thể IgG và IgM), mô bệnh học, hoặc PCR.
Điều trị được chỉ định chủ yếu cho trẻ sơ sinh nhiễm bẩm sinh, phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng cấp tính và các bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Sử dụng pyrimethamine và sulfadiazine cộng với leucovorin hoặc, nếu bệnh nhân dị ứng với sulfonamid hoặc sulfadiazine không được dung nạp, pyrimethamine và clindamycin.
Pyrimethamine là một chất gây quái thai tiềm năng và không nên dùng trong tam cá nguyệt thứ 1 và thứ 2 của thai kỳ; spiramycin được khuyến cáo sau đó cho nhiễm trùng mẹ.
Điều trị kháng vi rút được tối ưu hóa ở bệnh nhân AIDS; điều trị ức chế được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân không có triệu chứng và số tế bào CD4 > 200/mcL trong > 6 tháng.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Resources for Health Professionals: Toxoplasmosis
AIDSinfo: Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents
