Những bệnh nhân có những phàn nàn hoặc bận tâm về tình trạng tâm thần hoặc rối loạn hành vi có thể hiện diện trong nhiều cơ sở lâm sàng khác nhau, bao gồm trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu và các trung tâm điều trị cấp cứu. Những phàn nàn hoặc bận tâm này có thể là mới hoặc là sự tiếp nối của các vấn đề về tâm thần trước đó. Những sự phàn nàn có thể liên quan đến việc đối phó với các tình trạng cơ thể hoặc là những ảnh hưởng trực tiếp của một bệnh lý của não bộ. Phương pháp đánh giá phụ thuộc vào việc liệu những phàn nàn có phải là trường hợp khẩn cấp hay được báo cáo trong một lần khám theo hẹn. Trong trường hợp khẩn cấp, bác sĩ có thể phải tập trung vào tiền sử, các triệu chứng và hành vi tức thời hơn để có thể đưa ra một quyết định quản lý. Trong một lần khám theo hẹn, cần thiết có một đánh giá toàn diện hơn.
Đánh giá y khoa những bệnh nhân với các triệu chứng tâm thần giúp xác định 3 điều:
Rối loạn cơ thể mô phỏng rối loạn tâm thần
Rối loạn cơ thể được gây ra bởi các rối loạn tâm thần hoặc sự điều trị chúng
Rối loạn cơ thểt kèm theo rối loạn tâm thần
Nhiều rối loạn cơ thể gây ra các triệu chứng giống với các rối loạn tâm thần đặc hiệu (xem bảng Các triệu chứng tâm thần do rối loạn thể chất). Các rối loạn cơ thể khác không giống các hội chứng tâm thần đặc hiệu mà thay vào đó tác động đến tâm trạng và năng lượng.
Nhiều loại thuốc gây ra các triệu chứng tâm thần; các loại thuốc phổ biến nhất gây ra triệu chứng tâm thần là
Thuốc có hoạt tính trên hệ thần kinh trung ương (ví dụ, thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc an thần/thôi miên, chất kích thích)
Thuốc kháng cholinergic (ví dụ thuốc kháng histamin)
Corticosteroid
Nhiều loại thuốc điều trị và các loại thuốc khác cũng được đề cập đến; chúng bao gồm một số loại thuốc thường không được xem xét theo cách thông thường (ví dụ thuốc kháng sinh, thuốc hạ huyết áp). Lạm dụng ma túy, đặc biệt là rượu, amphetamines, cần sa (cannabis), cocaine, chất gây ảo giác và phencyclidine (PCP), đặc biệt là dùng quá liều, cũng là những nguyên nhân thường xuyên gây ra các triệu chứng tâm thần. Trạng thái cai rượu, barbiturates, hoặc benzodiazepine có thể gây ra các triệu chứng tâm thần (ví dụ, lo âu) ngoài các triệu chứng cơ thể của cai.
Bệnh nhân có rối loạn tâm thần có thể phát triển một rối loạn cơ thể (ví dụ, viêm màng não,nhiễm toan axit do tiểu đường) gây ra các triệu chứng tâm thần mới hoặc trầm trọng hơn. Do đó, bác sĩ lâm sàng không nên giả định rằng tất cả các triệu chứng tâm thần ở bệnh nhân có một rối loạn tâm thần đã biết trước đó là do bản thân rối loạn đó gây ra. Bác sĩ lâm sàng có thể cần chủ động trong việc giải quyết các nguyên nhân về cơ thể có thể gây ra các triệu chứng tâm thần, đặc biệt là ở bệnh nhân không thể mô tả sức khỏe thể chất của họ vì họ có loạn thần hoặc mất trí.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Bệnh nhân tại cơ sở chăm sóc tâm thần đôi khi có rối loạn cơ thể chưa được chẩn đoán và các rối loạn cơ thể này không phải là nguyên nhân gây ra các triệu chứng tâm thần, tuy nhiên chúng cũng cần được đánh giá và điều trị. Những rối loạn như vậy có thể không liên quan (ví dụ, tăng huyết áp, đau thắt ngực) hoặc do rối loạn tâm thần (ví dụ, suy dinh dưỡng do không có động lực ăn uống do tâm thần phân liệt mạn tính) hoặc do điều trị (ví dụ, suy giáp do lithium, tăng lipid máu thứ phát do thuốc chống loạn thần không điển hình).
Các triệu chứng tâm thần chọn lọc do rối loạn cơ thể
Triệu chứng Tâm thần | Rối loạn cơ thể* |
|---|---|
Lú lẫn, mê sảng, rối loạn định hướng | Bệnh lý động mạch não, bao gồm nguyên nhân gây ra bởi SLE Nhiễm trùng thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ, viêm não, viêm màng não, nhiễm toxoplasma) Mất nước Dùng thuốc quá liều, bao gồm kê đơn thuốc quá liều Bất thường điện giải Tổn thương dạng khối nội sọ (ví dụ, khối u, tụ máu) Rối loạn tuyến giáp (ví dụ, chứng suy giáp) |
Suy giảm nhận thức, sự mất ổn định hành vi | Bệnh Alzheimer và rối loạn thoái hoá não khác Tổn thương dạng khối nội sọ (ví dụ, khối u, tụ máu) |
Trầm cảm | Điều trị ung thư, bao gồm interferon |
Khoái cảm, hưng cảm | |
Mất ngủ | Khó thở hoặc thiếu oxy huyết Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) Rối loạn vận động chân theo chu kỳ hoặc hội chứng chân không nghỉ |
Cáu gắt | |
Suy giảm trí nhớ | |
Thay đổi nhân cách | Tổn thương dạng khối |
Loạn thần (ví dụ, ảo giác, hoang tưởng) | Tổn thương dây thần kinh thị giác hoặc dây thần kinh tiền đình ốc tai |
* Ngoài ra, nhiều loại thuốc và chất độc có thể gây ra các triệu chứng tâm thần. | |
CNS = hệ thần kinh trung ương; SLE = lupus ban đỏ hệ thống. | |
Đánh giá
Đánh giá y khoa theo tiền sử, khám cơ thể, và xét nghiệm hình ảnh não bộ và làm xét nghiệm máu (1) là cần thiết cho bệnh nhân
Các triệu chứng tâm thần mới khởi phát (nghĩa là, không có tiền sử những triệu chứng tương tự trước đó)
Các triệu chứng khác hoặc không mong đợi (nghĩa là bệnh nhân có rối loạn tâm thần được biết đến hoặc đã ổn định)
Các triệu chứng tâm thần bắt đầu ở độ tuổi không mong muốn (ví dụ, rối loạn tâm thần mới khởi phát ở người cao tuổi)
Mục tiêu của đánh giá y tế là chẩn đoán các rối loạn thể chất cơ bản và đồng thời hơn là chẩn đoán tâm thần cụ thể.
Lịch sử
Bệnh sử của bệnh hiện tại cần lưu ý đến bản chất của các triệu chứng và sự khởi phát của chúng, đặc biệt là khởi phát đột ngột hay khởi phát từ từ và liệu các triệu chứng có do những yếu tố nguy cơ có thể (ví dụ như chấn thương, bệnh lý, thời điểm bắt đầu hoặc ngừng sử dụng thuốc hay chất). Bác sĩ lâm sàng nên hỏi liệu bệnh nhân có các đợt triệu chứng tương tự trước đây, liệu rối loạn tâm thần đã được chẩn đoán và điều trị và trong những trường hợp như vậy, liệu bệnh nhân có ngừng dùng thuốc hay không.
Tổng quan hệ thống tìm kiếm các triệu chứng gợi ý các nguyên nhân có thể:
Nôn ói, tiêu chảy, hoặc cả hai: Mất nước, rối loạn điện giải
Đánh trống ngực: Cường giáp, ảnh hưởng của thuốc bao gồm hội chứng cai
Đa niệu và chứng uống nhiều: Đái tháo đường
Run: Bệnh Parkinson, hội chứng cai
Khó khăn khi đi bộ hoặc khó khăn khi nói: Bệnh xơ cứng rải rác, bệnh Parkinson, đột quỵ
Đau đầu: Nhiễm trùng CNS, đau nửa đầu phức tạp, xuất huyết, tổn thương dạng khối
Sốt, ho, khó thở, rối loạn tiểu tiện, hoặc tiêu chảy: Nhiễm trùng hệ thống
Giảm cân: Nhiễm trùng, ung thư, bệnh viêm ruột, cường giáp
Chứng dị cảm và cảm giác yếu: Thiếu vitamin, đột quỵ, bệnh mất myelin
Tái phát và thuyên giảm các triệu chứng thần kinh: Đa xơ cứng, viêm mạch
Tiền sử y khoa nên xác định những rối loạn cơ thể mạn tính có thể gây ra các triệu chứng tâm thần (ví dụ như bệnh tuyến giáp, gan, thận, tiểu đường, nhiễm HIV hoặc nhiễm COVID-19). Tất cả các loại thuốc theo toa và thuốc không kê toa cần được xem xét, và bệnh nhân nên được hỏi về bất kỳ việc sử dụng rượu hoặc sử dụng chất bất hợp pháp nào (liều lượng và thời gian). Tiền sử gia đình về rối loạn cơ thể, đặc biệt là bệnh tuyến giáp và chứng đa xơ cứng, cần được đánh giá. Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (ví dụ như quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung bơm kim tiêm, tình trạng nhập viện gần đây, cư trú trong một cơ sở tập thể) cần được chú ý.
Khám thực thể
Các dấu hiệu quan trọng được xem xét, đặc biệt là sốt, thở nhanh, cao huyết áp, và nhịp tim nhanh. Trạng thái tâm thần được đánh giá, đặc biệt đối với các dấu hiệu lú lẫn hoặc mất sự chú ý.
Một đánh giá toàn diện về cơ thể, mặc dù tập trung vào
Các dấu hiệu nhiễm trùng (ví dụ, phản ứng màng não, tắc nghẽn phổi, đau sườn)
Khám thần kinh (bao gồm kiểm tra dáng đi và yếu cơ)
Soi đáy mắt để phát hiện các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ví dụ, phù gai thị, tắc tĩnh mạch võng mạc)
Dấu hiệu của bệnh gan (ví dụ như vàng da, cổ trướng, dấu sao mạch) cần được lưu ý. Da được kiểm tra cẩn thận đối với các vết thương tự gây ra hoặc các bằng chứng khác của chấn thương bên ngoài (ví dụ, vết bầm tím).
Giải thích các dấu hiệu
Các phát hiện từ tiền sử và khám lâm sàng giúp giải thích nguyên nhân có thể và hướng dẫn kiểm tra và điều trị.
Lú lẫn và mất sự chú ý (làm giảm rõ rệt nhận thức về môi trường, gợi ý mê sảng), đặc biệt nếu đột ngột khởi phát, dao động, hoặc cả hai, chỉ ra sự hiện diện của một rối loạn cơ thể. Tuy nhiên, sự ngược lại thường là không đúng (nghĩa là một hệ cảm giác rõ ràng không khẳng định nguyên nhân là một rối loạn tâm thần). Các phát hiện khác cho thấy một nguyên nhân cơ thể bao gồm
Dấu hiệu sinh tồn bất thường (ví dụ sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh)
Các dấu hiệu và triệu chứng màng não (ví dụ, nhức đầu, sợ ánh sáng, cứng cổ)
Những bất thường được ghi nhận trong quá trình khám thần kinh, bao gồm chứng mất ngôn ngữ
Rối loạn dáng di, sự thăng bằng hoặc cả hai
Đại tiểu tiện không tự chủ
Một số phát hiện giúp đề xuất một nguyên nhân cụ thể, đặc biệt là khi các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện mới hoặc đã thay đổi từ một điểm ban đầu tương đối ổn định trong thời gian dài:
Đồng tử giãn (đặc biệt nếu đi kèm với làn da đỏ bừng, nóng, khô): Tác dụng của thuốc kháng cholinergic
Đồng tử co nhỏ: Hiệu quả của thuốc opioid hoặc xuất huyết ở cầu não
Giật nhãn cầu xoáy tròn và dọc: Nhiễm độc PCP
Giật nhãn cầu ngang: Thông thường đi kèm với độc tính diphenylhydantoin
Lời nói không rõ ràng hoặc không có khả năng nói: Một tổn thương não (ví dụ đột qụy)
Một tiền sử trước đó của sự tái phát - hồi phục các triệu chứng thần kinh, đặc biệt khi có liên quan đến nhiều dây thần kinh: Đa xơ cứng hoặc viêm mạch
Chứng dị cảm kiểu bít tất - bao tay: Có thể thiếu hụt thiamin hoặc vitamin B12
Ở những bệnh nhân có ảo giác, loại ảo giác không phải là chẩn đoán đặc hiệu, ngoại trừ ảo thanh ra lệnh hoặc giọng nói bình luận về hành vi của bệnh nhân có thể là rối loạn tâm thần.
Các triệu chứng bắt đầu ngay sau chấn thương nghiêm trọng hoặc sau khi bắt đầu một loại thuốc mới có thể là do những sự kiện đó. Lạm dụng ma túy hoặc rượu có thể hoặc không phải là nguyên nhân của các triệu chứng tâm thần; khoảng 10 đến 45% số bệnh nhân bị rối loạn tâm thần (thay đổi theo chẩn đoán) cũng có lạm dụng chất gây nghiện (chẩn đoán kép).
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Tài liệu tham khảo về giải thích các dấu hiệu
1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.
Xét nghiệm
Thử nghiệm khác nhau tùy thuộc vào các dấu hiệu và triệu chứng. Nếu bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần có triệu chứng trầm trọng hơn và họ không có phàn nàn về y khoa, một hệ cảm giác bình thường và một cuộc kiểm tra sức khỏe bình thường (bao gồm các dấu hiệu quan trọng, đo nồng độ oxy trong mạch, và kiểm tra đường máu ngón tay), họ thường không yêu cầu thêm xét nghiệm trong phòng thí nghiệm ngoài việc đo nồng độ thuốc điều trị.
Mặc dù các triệu chứng tâm thần mới khởi phát hoặc sự thay đổi rõ rệt về bản chất của các triệu chứng ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn tâm thần đã biết có thể là do bệnh lý thay vì rối loạn tâm thần, nhưng vẫn chưa rõ mức độ phổ biến của chứng rối loạn đó và không có sự thống nhất về xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm. của những bệnh nhân không có triệu chứng về mặt y tế. Một số bác sĩ lâm sàng thực hiện một hoặc nhiều điều sau đây để sàng lọc các rối loạn tiềm ẩn:
Công thức máu toàn phần
Nồng độ chất điện giải trong huyết thanh (bao gồm canxi và magiê), urê máu, và creatinine
Tốc độ máu lắng hoặc Protein phản ứng C, CRP
Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm điện giải và chức năng thận có thể có ý nghĩa chẩn đoán và giúp cho việc quản lý thuốc tiếp theo (ví dụ thuốc cần điều chỉnh ở bệnh nhân suy thận).
Bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lý nên làm xét nghiệm thích hợp để chẩn đoán bệnh lý:
CT sọ não: Những bệnh nhân có triệu chứng tâm, thần mới khởi phát hoặc bị mê sảng, đau đầu, tiền sử chấn thương gần đây, hoặc những dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ, yếu một chi)
Chọc dò thắt lưng: Bệnh nhân có dấu hiệu màng não hoặc với các kết quả chụp CT sọ não bình thường với biểu hiện sốt, đau đầu, hoặc mê sảng
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: Bệnh nhân sử dụng lithium, những người có các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh tuyến giáp, và những người > 40 tuổi với các triệu chứng tâm thần mới khởi phát (đặc biệt là phụ nữ hoặc những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp)
Chụp X-quang ngực: Bệnh nhân có độ bão hòa oxy thấp, sốt, ho có đờm hoặc ho ra máu
Nuôi cấy máu: Những bệnh nhân nặng có sốt
Xét nghiệm gan: Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh gan, có tiền sử nghiện rượu hoặc ma túy, hoặc không ghi nhận được tiền sử bệnh trước đó
Ít thường xuyên hơn, các phát hiện có thể gợi ý làm xét nghiệm lupus ban đỏ hệ thống, giang mai, rối loạn mất myelin, bệnh Lyme, hoặc thiếu hụt thiamin hoặc vitamin B12, đặc biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện mất trí.
Sàng lọc độc chất học (ví dụ, kiểm tra ma túy trong nước tiểu, nồng độ cồn trong máu) được thực hiện nếu bệnh nhân có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện hoặc các dấu hiệu thể chất gợi ý nhiễm độc hoặc sử dụng ma túy gần đây (ví dụ, vết kim tiêm).
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.
