Tổng quan về thiếu dinh dưỡng

Trẻ sơ sinh và trẻ em đặc biệt dễ bị thiếu dinh dưỡng bởi vì do nhu cầu cao về năng lượng và các chất dinh dưỡng cần thiết. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization, WHO), năm 2020, ước tính có 149 triệu trẻ em > 5 tuổi bị thấp còi (quá thấp so với tuổi) và 45 triệu trẻ em bị gầy còm (quá gầy so với chiều cao [1]). Tỷ suất tử vong ở trẻ < 5 tuổi là xác suất một trẻ sơ sinh chết trước khi được 5 tuổi và được biểu thị bằng số ca tử vong/1000 ca sinh sống. Trên toàn thế giới, tỷ lệ này giảm 59%: từ 93/1000 ca tử vong/ca sinh sống trong năm 1990 xuống 38% vào năm 2021 (2). Bất chấp những tiến bộ này, việc làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em < 5 tuổi vẫn là mối quan tâm lớn về sức khỏe cộng đồng.

Bởi vì vitamin K không dễ dàng vượt qua nhau thai nên trẻ sơ sinh có thể bị thiếu hụt, do đó chúng được tiêm 1 liều vitamin K trong vòng 1 giờ sau sinh để phòng ngừa bệnh xuất huyết của trẻ sơ sinh, một rối loạn đe dọa tính mạng. Trẻ sơ sinh chỉ bú sữa mẹ (sữa mẹ thường có ít vitamin D) được bổ sung vitamin D; trẻ có thể bị thiếu vitamin B12 nếu người mẹ ăn chay.

Trẻ sơ sinh và trẻ em không được ăn uống đầy đủ có nguy cơ thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng (PEU, trước đây gọi là suy dinh dưỡng protein-năng lượng) và thiếu sắt, folate (axit folic), vitamin A và C, đồng và kẽm.

Trong giai đoạn thanh thiếu niên, nhu cầu dinh dưỡng tăng bởi vì tốc độ tăng trưởng nhanh hơn. Chứng chán ăn tâm thần có thể ảnh hưởng đến các trẻ gái vị thành niên nói riêng.

Nhu cầu về chất dinh dưỡng tăng lên trong thời kỳ mang thai (để hỗ trợ nhu cầu trao đổi chất trong thai kỳ và sự phát triển của thai nhi) và nuôi con bằng sữa mẹ. Sai lệch về chế độ ăn uống, bao gồm cả dị thực (tiêu thụ các chất không dinh dưỡng, chẳng hạn như đất sét và than củi), có thể xảy ra trong thai kỳ. Thiếu máu do thiếu sắt là phổ biến, cũng như thiếu máu do thiếu folate, đặc biệt là trong số phụ nữ đã dùng thuốc tránh thai đường uống. Thiếu vitamin D là phổ biến trong thời gian cuối thai kì, dẫn đến trẻ giảm khối xương. Đối với phụ nữ đang mang thai hoặc đang nuôi con bằng sữa mẹ, bác sĩ lâm sàng có thể cần khuyến nghị kế hoạch ăn uống hoặc bổ sung chế độ ăn uống, đặc biệt là nếu tình trạng dinh dưỡng bị ảnh hưởng.

Người cao tuổi có nguy cơ cao bị thiếu dinh dưỡng vì nhu cầu dinh dưỡng của họ tăng nhưng nhu cầu năng lượng giảm. Sự chênh lệch này đòi hỏi phải tiêu thụ thực phẩm giàu chất dinh dưỡng.

Lão hóa - thậm chí khi không có bệnh hoặc khi chế độ ăn vẫn đầy đủ - dẫn tới thiểu cơ (mất khối lượng nạc cơ thể), bắt đầu sau tuổi 40 và khối lượng cơ mất có thể đến khoảng 10kg (22 lb) ở nam giới và 5kg (11 lb) ở phụ nữ. Thiếu dinh dưỡng góp phần gây thiểu cơ, và thiểu cơ đóng góp cho nhiều biến chứng của thiếu dinh dưỡng (ví dụ: giảm cân bằng nitơ, tăng nhạy cảm với nhiễm trùng).

Những nguyên nhân của thiểu cơ bao gồm:

• Giảm hoạt động thể chất

• Giảm lượng thực phẩm đưa vào

• Tăng mức cytokine (đặc biệt là interleukin-6)

• Giảm mức hormone tăng trưởng và yếu tố tăng trưởng mechano (yếu tố tăng trưởng 3 giống insulin)

• Ở nam giới, giảm mức androgen

Lão hóa giảm tỷ lệ trao đổi chất cơ bản (do giảm phần lớn khối mỡ tự do), tổng cân nặng cơ thể, chiều cao và khối xương; từ khoảng 40 tuổi đến 65 tuổi, chất béo cơ thể trung bình (tính bằng phần trăm cân nặng cơ thể) tăng đến khoảng 30% (từ 20%) ở nam giới và đến 40% (từ 27%) ở nữ giới.

Từ 20 đến 80 tuổi, thực phẩm đưa vào giảm, đặc biệt ở nam giới.

Chán ăn do lão hóa bản thân nó có nhiều nguyên nhân, bao gồm

• Giảm khả năng giãn tiếp nhận của đáy vị

• Tăng sự giải phóng và hoạt động của cholecystokinin (gây cảm giác ngấy)

• Tăng leptin (một hormone chán ăn được sản xuất bởi tế bào mỡ)

• Giảm bớt vị và mùi, có thể làm giảm thú vui ăn uống nhưng thường chỉ giảm nhẹ lượng thức ăn đưa vào

• Trầm cảm (một nguyên nhân phổ biến)

• Cô đơn

• Không thể mua hoặc chuẩn bị bữa ăn

• Sa sút trí tuệ

• Một số rối loạn mạn tính

• Sử dụng một số loại thuốc

Thỉnh thoảng, chứng chán ăn tâm thần (đôi khi được gọi là chứng chán ăn muộn ở bệnh nhân cao tuổi), chứng hoang tưởng hoặc hưng cảm cản trở việc ăn uống. Các vấn đề nha khoa hạn chế khả năng nhai và sau đó đến tiêu hóa các thực phẩm. Khó nuốt (ví dụ do đột quỵ, các rối loạn thần kinh khác, nhiễm nấm candida thực quản hoặc khô miệng) là phổ biến. Nghèo đói hoặc suy giảm chức năng hạn chế việc tiếp cận với các chất dinh dưỡng.

Người già ở viện dưỡng lão có nguy cơ đặc biệt về thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng. Họ thường bị rối trí và có thể không thể diễn tả là bị đói hoặc nêu nguyện vọng về thức ăn. Họ có thể không tự ăn được. Nhai hoặc nuốt có thể rất chậm, làm người cho họ ăn thấy mệt mỏi nên không cho họ ăn đủ.

Ở những bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là những người ở cơ sở từ thiện, lượng ăn vào không đủ và thường giảm hấp thu hoặc giảm tổng hợp vitamin D, nhu cầu vitamin D tăng và không tiếp xúc đủ với ánh nắng mặt trời góp phần gây ra tình trạng thiếu vitamin D và nhuyễn xương.

Bệnh đái tháo đường, một số rối loạn mạn tính có ảnh hưởng đến đường tiêu hoá, cắt đoạn ruột và một số quy trình phẫu thuật GI khác có xu hướng làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu, vitamin B12, canxi, và sắt. Bệnh ruột do gluten, suy tụy, hoặc các rối loạn khác có thể gây chứng kém hấp thu. Giảm hấp thu có thể góp phần gây ra thiếu hụt sắt và chứng loãng xương.

Các rối loạn gan làm giảm dự trữ vitamin A và B12 và gây trở ngại cho chuyển hóa protein và các nguồn năng lượng. Suy thận dẫn đến thiếu hụt protein, sắt và vitamin D.

Chán ăn là nguyên nhân ở một số bệnh nhân ung thư hoặc trầm cảm và ở những bệnh nhân AIDS không tiêu thụ đủ số lượng thực phẩm.

Nhiễm trùng, chấn thương, cường giáp, bỏng diện rộng, và sốt kéo dài tăng nhu cầu chuyển hóa. Bất kỳ tình trạng nào làm tăng cytokine đều có thể đi kèm với mất cơ, phân giải mỡ, nồng độ albumin thấp và chán ăn.

Thiếu sắt có thể xảy ra ở những người theo chế độ ăn kiêng có trứng và sữa (mặc dù chế độ ăn như vậy có thể tương thích với sức khỏe tốt). Những người theo chế độ ăn thuần chay có thể bị thiếu vitamin B12 trừ khi họ tiêu thụ chất chiết xuất từ men hoặc thực phẩm lên men kiểu châu Á. Lượng canxi, sắt, và kẽm đưa vào cũng có xu hướng thấp.

Một số chế độ thiếu khoa học gây ra sự thiếu hụt vitamin, chất khoáng, và protein; các rối loạn tim, thận, và chuyển hóa; và đôi khi gây tử vong. Chế độ ăn calorie rất thấp (< 400 kcal/ngày) không thể duy trì sức khoẻ lâu dài.

Một chế độ ăn chỉ với trái cây không được khuyến nghị bởi vì nó thiếu protein, natri và nhiều vi chất dinh dưỡng.

Nhiều loại thuốc (ví dụ: thuốc ức chế sự thèm ăn, digoxin, thuốc chủ vận thụ thể glucagon-like peptide-1 [GLP-1]) làm giảm sự thèm ăn; những người khác làm suy giảm sự hấp thụ hoặc chuyển hóa chất dinh dưỡng. Một số loại thuốc và các chất khác (ví dụ: các chất kích thích) có tác dụng dị hóa. Một số loại thuốc có thể làm giảm khả năng hấp thụ nhiều chất dinh dưỡng; ví dụ: thuốc chống co giật có thể làm giảm sự hấp thụ các vitamin.

Bệnh nhân nghiện rượu hoặc chất gây nghiện có thể bỏ bê nhu cầu dinh dưỡng của họ. Sự hấp thu và chuyển hóa của các chất dinh dưỡng có thể bị suy giảm. Những người bị rối loạn sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch thường bị suy dinh dưỡng, cũng như những người bị rối loạn sử dụng rượu tiêu thụ ≥ 1 lít rượu mạnh/ngày. Rối loạn sử dụng rượu có thể gây thiếu hụt magiê, kẽm và một số loại vitamin nhất định, bao gồm cả thiamine.

1. 1. World Health Organization (WHO): Infant and young child feeding, 2021. Truy cập ngày 20 tháng 9 năm 2023.

2. 2. Unicef: Under-Five Mortality, 2023. Truy cập ngày 20 tháng 9 năm 2023.

Tiền sử dùng thuốc nên có các câu hỏi về

• Lượng ăn vào theo chế độ ăn uống: Xem Đánh giá dinh dưỡng rút gọn (Mini Nutritional Assessment, MNA), một công cụ sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng có thể xác định bệnh nhân ≥ 65 tuổi bị thiếu dinh dưỡng hoặc có nguy cơ bị thiếu dinh dưỡng (2)

• Bệnh phổi mạn tính: Xem Điểm chất lượng chế độ ăn uống toàn cầu (Global Diet Quality Score, GDQS), một cách nhanh chóng để đánh giá nguy cơ bị thiếu dinh dưỡng ở những người bị các rối loạn mạn tính (3)

• Những thay đổi gần đây về cân nặng

• Các yếu tố nguy cơ gây thiếu dinh dưỡng, bao gồm việc sử dụng thuốc và rượu

Mất không chủ ý ≥ 10% trọng lượng cơ thể thông thường trong khoảng thời gian 3 tháng cho thấy khả năng cao bị thiếu dinh dưỡng. Lịch sử xã hội nên bao gồm các câu hỏi về an ninh lương thực và khả năng mua sắm và nấu nướng của bệnh nhân.

Xem xét các hệ thống nên tập trung vào các triệu chứng thiếu hụt dinh dưỡng (xem bảng dấu hiệu và triệu chứng thiếu dinh dưỡng). Ví dụ: giảm thị lực ban đêm có thể cho thấy thiếu vitamin A.

Kiểm tra thể chất cần bao gồm

• Đo chiều cao và cân nặng

• Kiểm tra sự phân bố mỡ của cơ thể

• Đo nhân trắc khối nạc của cơ thể

Chỉ số khối cơ thể (BMI = trọng lượng [kg]/chiều cao [m]²) điều chỉnh trọng lượng cho chiều cao. Nếu trọng lượng < 80% được dự đoán cho chiều cao bệnh nhân hoặc nếu BMI ≤ 18, thì cần phải nghi ngờ có thiếu dinh dưỡng. Mặc dù những phát hiện này rất hữu ích trong chẩn đoán thiếu dinh dưỡng và độ nhạy chấp nhận được, nhưng thiếu tính đặc hiệu.

Công cụ tính toán lâm sàng

Chỉ số khối cơ thể (chỉ số Quetelet)

Vùng cơ giữa cánh tay ước tính khối nạc cơ thể. Vùng này được suy ra từ độ dày nếp gấp da cơ tam đầu (TSF) và chu vi giữa cánh tay. Cả hai đều được đo tại cùng một vị trí, với cánh tay phải của bệnh nhân ở một vị trí thả lỏng. Chu vi phần giữa cánh tay trung bình khoảng 34,1 cm đối với nam giới và 31,9 cm đối với nữ giới (4). Công thức tính vùng cơ giữa cánh tay là cm² theo cách sau:

Công thức này hiệu chỉnh vùng cánh tay cho mỡ và xương. Các giá trị trung bình của vùng cơ giữa của cánh tay là 54 ± 11cm ² đối với nam giới và 30 ± 7 cm² đối với nữ giới. Giá trị < 75% của tiêu chuẩn này (phụ thuộc vào độ tuổi) cho biết sự suy giảm khối lượng nạc của cơ thể (xem bảng Vùng cơ giữa của cánh tay ở người trưởng thành). Sự đo lường này có thể bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể lực, yếu tố di truyền và mất cơ liên quan tới tuổi.

Khám sức khoẻ nên tập trung vào các dấu hiệu của sự thiếu hụt dinh dưỡng đặc trưng. Cần tìm kiếm các dấu hiệu của thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng (ví dụ: phù, suy mòn cơ, thay đổi ở da). Khám cũng nên tập trung vào các dấu hiệu của các tình trạng có thể dẫn đến sự thiếu hụt dinh dưỡng, chẳng hạn như các vấn đề nha khoa. Tình trạng tâm thần nên được đánh giá, bởi vì trầm cảm và suy giảm nhận thức có thể dẫn đến việc giảm cân.

Các công cụ đánh giá sau đây có thể giúp ích:

• Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA) sử dụng thông tin từ tiền sử bệnh nhân (ví dụ, mất cân, thay đổi trong thức ăn đưa vào, các triệu chứng tiêu hóa), các kết quả khám lâm sàng (ví dụ, mất cơ, mỡ dưới da, phù, cổ chướng) và đánh giá của bác sỹ lâm sàng về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

• Đánh giá dinh dưỡng rút gọn (Mini Nutritional Assessment, MNA®) đã được xác nhận và được sử dụng rộng rãi, đặc biệt là đối với những bệnh nhân cao tuổi. MNA bao gồm 18 câu hỏi tính điểm được chia thành bốn phần: đo nhân trắc học, đánh giá toàn diện, tiền sử chế độ ăn uống và căng thẳng trao đổi chất. Tổng số điểm có thể là 30; điểm ≥ 24 biểu thị tình trạng dinh dưỡng bình thường, điểm từ 17 đến 23,5 biểu thị nguy cơ bị thiếu dinh dưỡng và điểm < 17 điểm biểu thị tình trạng thiếu dinh dưỡng (5, 6, 7). Phiếu MNA rút gọn (MNA Short Form, MNA-SF) chỉ bao gồm sáu yếu tố và do đó sử dụng nhanh hơn và dễ dàng hơn. Điểm ≤ 11 điểm (trên tổng số 14) cho thấy nguy cơ bị thiếu dinh dưỡng. Trong những trường hợp như vậy, MNA hoàn chỉnh phải được thực hiện (8).

• Bảng câu hỏi đánh giá dinh dưỡng rút gọn (SNAQ), một phương pháp đơn giản đã được phê chuẩn để dự báo mất cân trong tương lai, có thể sử dụng.

Bộ câu hỏi đánh giá dinh dưỡng rút gọn (Simplified Nutrition Assessment Questionnaire, SNAQ)

Việc mở rộng phạm vi của các xét nghiệm cần thiết là chưa rõ ràng và có thể phụ thuộc vào tình huống của bệnh nhân. Nếu nguyên nhân là rõ ràng và có thể hiệu chỉnh (ví dụ, tình trạng sống trong hoang dã), sự xét nghiệm có lẽ ít có ích. Những bệnh nhân khác có thể yêu cầu đánh giá chi tiết hơn.

Đo lượng anbumin huyết thanh là xét nghiệm thường được sử dụng nhất. Giảm albumin và các protein khác (ví dụ: tiền albumin [transthyretin], transferrin, protein liên kết với retinol) có thể chỉ ra sự thiếu hụt protein hoặc thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng (protein-energy undernutrition, PEU). Khi thiếu dinh dưỡng tiến triển, albumin giảm chậm; tiền albumin, transferrin, và protein gắn kết retinol giảm nhanh. Việc đo albumin không tốn kém và dự đoán tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tốt hơn so với việc đo các protein khác. Tuy nhiên, mối tương quan của albumin với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong có thể liên quan đến các yếu tố ngoài dinh dưỡng cũng như các yếu tố dinh dưỡng. Tình trạng viêm tạo ra các cytokine khiến albumin và các chất chỉ điểm protein dinh dưỡng khác thoát mạch, làm giảm nồng độ trong huyết thanh. Vì prealbumin, transferrin và protein gắn kết với retinol giảm nhanh hơn khi đói so với albumin nên các số đo của các chất này đôi khi được sử dụng để chẩn đoán hoặc đánh giá mức độ nặng của tình trạng đói cấp tính. Tuy nhiên, không rõ liệu các chất này có độ nhạy hơn hoặc đặc hiệu hơn albumin hay không.

Tổng số tế bào lymphocyte, thường giảm do thiếu dinh dưỡng tiến triển, có thể được xác định. Thiếu dinh dưỡng gây ra sự giảm đáng kể các tế bào lympho CD4+ T, vì thế việc đếm tế bào này không có ích đối với bệnh nhân AIDS.

Creatinine trong nước tiểu có liên quan đến khối lượng cơ. Bài tiết creatinine qua nước tiểu trong khoảng thời gian 24 giờ có thể được sử dụng để tính chỉ số độ cao creatinine (CHI [%]), chỉ số này phản ánh khối lượng cơ nạc. CHI được tính bằng (creatinine nước tiểu 24 giờ x 100)/mức bài tiết creatinine lý tưởng theo chiều cao (lấy từ các bảng tiêu chuẩn). CHI biểu thị mức độ tiêu cơ như sau: > 30% là nghiêm trọng, 15% đến 30% là vừa phải và 5% đến 15% là nhẹ (9).

Test da sử dụng các kháng nguyên có thể phát hiện suy miễn dịch qua trung gian qua tế bào trong PEU và trong một số rối loạn khác của thiếu dinh dưỡng.

Các xét nghiệm khác, như đo mức vitamin và khoáng chất, được sử dụng có chọn lọc để chẩn đoán những thiếu hụt đặc trưng.

1. 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38 (1):1–9, 2019 doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

2. 2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25 (4):528–583, 2021 doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

3. 3. Bromage S, Batis C, Bhupathiraju SN, et al: Development and validation of a novel food-based Global Diet Quality Score (GDQS). J Nutr 151 (12 Suppl 2):75S–92S, 2021. doi: 10.1093/jn/nxab244

4. 4. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

5. 5. Laporte M, Keller HH, Payette H. et al: Validity and reliability of the new Canadian Nutrition Screening Tool in the ‘real-world’ hospital setting. Eur J Clin Nutr 69 (5):558–564, 2015 doi: 10.1038/ejcn.2014.270 Xuất bản điện tử ngày 17 tháng 12 năm 2014.

6. 6. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al: Frequency of malnutrition in older adults: A multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58 (9):1734–1738, 2010. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x

7. 7. Guigoz Y: The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature—What does it tell us? J Nutr Health Aging 10 (6):466–485; discussion 485–487, 2006.

8. 8. Soysal P, Veronese N, Arik F, et al: Mini Nutritional Assessment Scale-Short Form can be useful for frailty screening in older adults. Clin Interv Aging 14:693–699, 2019. doi: 10.2147/CIA.S196770 eCollection 2019.

9. 9. Hamada Y: Objective data assessment (ODA) methods as nutritional assessment tools. J Med Invest 62 (3–4):119–122, 2015. doi: 10.2152/jmi.62.119