Khám thực thể người cao tuổi

1. 1. Saedon NI, Tan MP, Frith J: The prevalence of orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis. Gerontol A Biol Sci Med Sci 75 (1):117–122, 2020.

2. 2. McFadden HP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: A valuable physical sign. Br Med J (Clin Res Ed) 284 (6316): 626–627, 1982. doi: 10.1136/bmj.284.6316.626

Những phát hiện liên quan đến tuổi tác có thể bao gồm:

• Lông mày bị rơi xuống

• Sự hạ thấp của cằm

• Mất góc giữa đường cong dưới hàm và cổ

• Nếp nhăn

• Da khô

• Đầu lông dày trên tai, mũi, môi trên và cằm

Các động mạch được đánh giá độ mềm mại và dày, có thể chỉ ra viêm tủy tế bào khổng lồ, nếu nghi ngờ đòi hỏi phải được đánh giá và điều trị ngay.

Sự giảm chiều cao mũi là một phát hiện liên quan đến tuổi tác bình thường. Nó có thể gây ra sụn bên trên và phía dưới để tách, phóng to và kéo dài mũi.

Những phát hiện liên quan đến tuổi tác bao gồm:

• Mất mỡ ổ mắt: Nó có thể gây mắt trũng (Chứng lõm mắt). Do đó, lõm mắt không nhất thiết là một dấu hiệu của mất nước ở người cao tuổi. Lõm mắt được đi kèm với sự hằn sâu của mí mắt trên và làm giảm thị lực ngoại vi.

• Chứng hẹp khe mi mắt (giảm kích thước của khẩu độ mở mi)

• Quặm (đảo lộn mí mắt dưới)

• Tật lộn mi (xuất hiện ở mí mắt dưới)

• Vòng lão hóa (một chiếc nhẫn màu trắng ở vùng rìa)

• Võng mạc mỏng đi do giảm số lượng nơ-ron

Với lão hóa, chứng lão thị xuất hiện; thủy tinh thể trở nên ít mềm mại hơn và không thể thay đổi hình dạng khi tập trung vào các vật gần. Thủy tinh thể trở nên dày hơn, khiến việc nhìn trong ánh sáng mờ trở nên khó khăn hơn. Ngoài ra, kính màu vàng, dẫn đến mất độ tương phản và thay đổi màu sắc.

Các kiểm tra mắt nên tập trung vào việc kiểm tra độ sắc nét của thị giác (ví dụ sử dụng biểu đồ Snellen). Các trường thị giác có thể được kiểm tra ở cạnh giường ngủ bằng cách đối đầu - nghĩa là bệnh nhân được yêu cầu nhìn vào người kiểm tra để người kiểm tra có thể xác định sự khác biệt giữa thị giác của bệnh nhân và người giám sát. Tuy nhiên, xét nghiệm như vậy có độ nhạy thấp đối với hầu hết các rối loạn thị giác. Đo nhãn áp nên được thực hiện trong chăm sóc ban đầu; tuy nhiên, nó thường được thực hiện bởi các bác sĩ nhãn khoa hoặc đo thị lực là một phần của khám mắt định kỳ hoặc bởi các bác sĩ nhãn khoa khi bệnh nhân được chuyển đến họ vì nghi ngờ bệnh tăng nhãn áp.

Soi đáy mắt được thực hiện để kiểm tra đục thủy tinh thể, dây thần kinh thị giác hoặc thoái hóa điểm vàng, và bằng chứng của bệnh glaucoma, tăng huyết áp, hoặc là bệnh đái tháo đường. Phát hiện có thể không có ý nghĩa trừ khi có rối loạn vì võng mạc thường không thay đổi nhiều do tuổi già. Ở bệnh nhân cao tuổi, áp lực nội sọ từ nhẹ đến trung bình có thể không dẫn đến phù gai thị vì teo vỏ não xảy ra khi lão hóa; chứng phù gai thị là hay xảy ra khi áp lực tăng lên rõ rệt. Các vùng có sắc tố đen hoặc xuất huyết trong và xung quanh võng mạc cho thấy sự thoái hóa điểm đen.

Đối với tất cả bệnh nhân cao tuổi, khám mắt của bác sĩ nhãn khoa hoặc bác sĩ đo thị lực được khuyến cáo mỗi 1 đến 2 năm vì có thể có rối loạn mắt thường gặp (ví dụ như tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, rối loạn võng mạc).

Thính giác ngoài cần kiêm tra, đặc biệt là nếu một vấn đề thính giác được phát hiện khi hỏi bệnh. Nếu bệnh nhân đeo máy trợ thính, nó sẽ được lấy ra và kiểm tra. Khuôn tai và ống nhựa có thể được cắm bằng sáp, hoặc pin có thể chết, được biểu thị bằng việc không có tiếng (phản hồi) khi máy trợ thính bật lên.

Để đánh giá thính giác, người kiểm tra, không để bệnh nhân nhìn thấy mặt, hãy nói thầm từ 3 đến 6 từ hoặc chữ ngẫu nhiên vào mỗi tai của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân lặp đi lặp lại ít nhất một nửa trong số những từ này cho mỗi tai, chức năng nghe được cho là có thể giao tiếp trực tiếp. Bệnh nhân có tiền sử giảm thính lực tuổi già (giảm thính giác liên quan đến tuổi tác, dần dần, cả 2 bên, cân đối, và nghe được tần số cao thường có xu hướng gặp khó khăn trong việc hiểu tiếng nói hơn là nghe âm thanh. Đánh giá bằng máy đo thính giác cầm tay, nếu có, cũng được khuyến nghị vì âm thanh kiểm tra đã được tiêu chuẩn hóa; do đó, đánh giá này có thể hữu ích khi có nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe cùng chăm sóc cho một bệnh nhân.

Bệnh nhân được hỏi liệu sự mất thính lực có cản trở hoạt động xã hội, việc làm hay gia đình hoặc họ có thể nhận được can thiệp cho người giảm chức năng nghe cho người cao tuổi - Phiên bản sàng lọc (HHIE), một công cụ tự đánh giá được thiết kế để xác định ảnh hưởng của việc mất thính giác đối với tình cảm và xã hội của người cao tuổi. Nếu mất thính giác ảnh hưởng đến chức năng hoặc nếu điểm HHIE là dương tính, họ sẽ được đưa ra để kiểm tra thính lực chính thức.

Miệng được kiểm tra có chảy máu hoặc nướu bị sưng lên, răng rụng hoặc nứt, nhiễm nấm, và các dấu hiệu ung thư (ví dụ đa bạch cầu, đa hồng cầu, loét, khối u). Các phát hiện có thể bao gồm

• Răng bị đen: Do vết bẩn bên ngoài và men ít mờ, xảy ra khi lão hóa

• Các vết nứt trong miệng và lưỡi và lưỡi dính vào niêm mạc miệng: Do chứng khô miệng

• Ban đỏ, nướu lợi đỏ dễ chảy máu: Thông thường cho thấy bệnh viêm nướu răng hoặc quanh răng

• Hơi thở hôi: Có thể cho thấy bệnh răng miệng (ví dụ: sâu răng, viêm nha chu), bệnh nhiễm trùng khác (ví dụ: xoang) hoặc đôi khi bệnh phổi

Các bề mặt trên và dưới của lưỡi được kiểm tra. Những thay đổi phổ biến liên quan đến tuổi tác bao gồm giãn tĩnh mạch trên bề mặt bụng, viêm lưỡi di chuyển lành tính (lưỡi bản đồ) và teo nhú ở hai bên lưỡi. Ở những bệnh nhân không có răng, lưỡi có thể to ra để dễ nhai; tuy nhiên, việc phì đại cũng có thể chỉ ra bệnh thoái hóa dạng tinh bột hoặc suy giáp. Lưỡi mềm, đau đớn có thể do thiếu vitamin B12.

Răng giả phải được lấy ra trước khi kiểm tra miệng. Răng giả làm tăng nguy cơ nhiễm nấm candida miệng và tiêu xương các gờ xương ổ răng. Viêm niêm mạc miệng và áp xe nang răng có thể là do răng giả không phù hợp.

Phần bên trong của miệng cần được khám. Tuyến mang tai sưng, cứng và ấn đau có thể là dấu hiệu của viêm tuyến mang tai, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị mất nước; có thể bóp mủ từ ống Stensen khi có viêm tuyến mang tai do vi khuẩn. Vi khuẩn thường là staphylococci.

Các tổn thương đau, viêm, nứt nẻ ở các kẽ môi (viêm môi vùng mép) có thể gặp ở những bệnh nhân không có răng và không đeo răng giả; những tổn thương này thường đi kèm với nhiễm nấm.

Khớp thái dương hàm cần được đánh giá về tình trạng thoái hóa (thoái hóa khớp), một thay đổi phổ biến liên quan đến tuổi tác. Khớp có thể bị thoái hoá khi răng bị mất và các lực tác dụng lên khớp trở nên quá mức. Thoái hóa có thể gây ra tiếng kêu răng rắc thấy ở đầu thấp hơn và nâng hàm của họ, đau khi cử động hàm hoặc cả hai.

Tuyến giáp, nằm ở phần trước của cổ, bao quanh khí quản, được kiểm tra để phát hiện các nốt và phì đại.

Tiếng thổi là tiếng thổi tâm thu có thể được phân biệt với hẹp động mạch cảnh bằng cách đẩy ống nghe lên cổ: Một tiếng thổi tâm thu êm dịu hơn; trong hẹp động mạch cảnh, tiếng thổi trở nên to hơn. Bầm tím do hẹp động mạch cảnh gợi ý xơ vữa động mạch toàn thân và dự đoán nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ cao hơn đột quỵ-(1). Cho dù bệnh nhân không có triệu chứng, việc đánh giá hoặc điều trị bệnh lý mạch não không được khuyến cáo rõ ràng.

Cổ cần được kiểm tra tính linh hoạt. Khả năng chống gãy, co giãn, và xoay vòng thụ động có thể cho thấy một rối loạn cột sống cổ. Cứng và giảm co giãn cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm màng não, nhưng trừ khi kèm theo tổn thương cột sống, cổ có thể xoay vòng thụ động từ bên này qua bên kia mà không có khó khăn.

1. 1. Chambers BR, Norris JW: Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med 315 (14):860–865, 1986. doi: 10.1056/NEJM198610023151404

Nếu núm vú bị tụt, nên tạo áp lực quanh núm vú; áp lực làm căng núm vú khi sự tụt lại là do lão hóa chứ không phải do tổn thương khác bên dưới. Mặc dù một số bác sĩ lâm sàng sàng lọc ung thư vú bằng cách khám thực thể, nhưng các hiệp hội chuyên khoa lớn không đồng ý về việc có nên khám vú để sàng lọc ung thư vú hay không.

(Xem thêm Khám tim mạch.)

Kích thước tim thường có thể được đánh giá bằng cách xác định mỏm tim. Tuy nhiên, sự thay đổi do gù vẹo cột sống có thể làm cho đánh giá trở nên khó khăn.

Nghe tim nên được thực hiện một cách có hệ thống (tần số, đều, tiếng thổi, tiếng click, và tiếng cọ). Rối loạn nhịp chậm xoang không rõ nguyên nhân và không triệu chứng ở những người cao tuổi có vẻ khỏe mạnh có thể không quan trọng về mặt lâm sàng. Nhịp tim không đều bất thường có thể là rung nhĩ.

Ở người cao tuổi, nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở đáy (giữa mỏm và xương ức) thường cho thấy

• Xơ cứng van động mạch chủ: Thông thường, tiếng thổi này không có ý nghĩa huyết động, mặc dù nguy cơ đột quỵ có thể tăng lên. Nó lớn nhất ở thì tâm thu và ít khi được nghe thấy ở động mạch cảnh. Hiếm khi, chứng xơ cứng động mạch chủ có ý nghĩa huyết động học và vôi hóa; mặc dù không thường xuyên, xơ van động mạch chủ bây giờ là tổn thương phổ biến nhất dẫn đến triệu chứng hẹp động mạch chủ và cần điều trị.

Tuy nhiên, thổi tâm thu có thể là do các rối loạn khác, cần được xác định:

• Hẹp van động mạch chủ: Tiếng thổi này, trái ngược với xơ cứng van động mạch chủ thông thường, thường có tiếng lớn nhất sau đó là thời kỳ tâm thu, được truyền sang động mạch cảnh, và to hơn (lớn hơn tiếng thứ 2); âm thanh của tiếng tim thứ hai giảm, huyết áp kẹt và lên động mạch cảnh là chậm. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, tiếng thổi của hẹp van động mạch chủ có thể khó xác định vì nó có thể mềm mại hơn, âm thanh tiếng tim thứ 2 ít khi nghe được, và áp lực xung hẹp là không phổ biến. Ngoài ra, ở nhiều bệnh nhân cao tuổi bị hẹp van động mạch chủ, động mạch cảnh không thấp do lưu lượng mạch máu giảm đi.

• Hở van hai lá: Tiếng thổi này thường to nhất ở mỏm tim và lan tới tận nách.

• Bệnh lý cơ tim phì đại: Tiếng thổi tăng lên khi bệnh nhân làm động tác Valsalva.

Tiếng thổi tâm trương là bất thường ở mọi lứa tuổi.

Âm thanh của tiếng tim thứ tư hay gặp kể cả ở người cao tuổi mà không có bằng chứng về rối loạn tim mạch và thường không có ở những người cao tuổi có rối loạn tim mạch.

Nếu các triệu chứng tim mạch mới phát sinh ở bệnh nhân đặt máy điều hòa nhịp tim, cần phải đánh giá các âm thanh, tiếng thổi và mạch khác nhau cũng như hạ huyết áp và suy tim. Những triệu chứng và dấu hiệu này có thể là do mất đồng bộ tâm thất. Các triệu chứng thần kinh (ví dụ: ngất, suy giảm nhận thức, chóng mặt, choáng váng, hiếm khi đột quỵ) có thể xảy ra, thường là thứ phát do mất đồng bộ nhĩ thất hoặc ứ đọng dòng máu trong tim dẫn đến thuyên tắc mạch.

Đánh giá các dây thần kinh sọ có thể phức tạp.

Người cao tuổi thường có đồng tử nhỏ; phản xạ ánh sáng của đồng tử của họ có thể chậm chạp và phản ứng phân bào của đồng tử đối với tầm nhìn gần có thể bị giảm đi. Nhìn lên và, ở một mức độ thấp hơn, tầm nhìn xuống có thể hơi bị hạn chế. Các chuyển động của mắt, khi theo dõi ngón tay của người kiểm tra trong quá trình đánh giá các thị trường, có thể xuất hiện không đều và không thường xuyên. Đấu hiệuBell (phản xạ lên trên của mắt khi đóng) đôi khi không có. Những thay đổi này thường xảy ra khi lão hóa.

Ở nhiều người cao tuổi, khứu giác bị suy giảm vì họ có ít tế bào thần kinh khứu giác hơn, bị nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc bị viêm mũi mạn tính. Tuy nhiên, tổn thương không đối xứng (mất mùi một mũi) là bất thường. Vị giác có thể bị thay đổi do khứu giác bị giảm hoặc do bệnh nhân dùng thuốc làm giảm tiết nước bọt.

Thị giác và thính giác giảm có thể là do bất thường ở mắt và tai hơn là thần kinh.

Bệnh nhân có thể được phát hiện vì chứng run trong khi bắt tay và các hoạt động đơn giản khác. Nếu phát hiện có run, lưu ý đến biên độ, nhịp điệu, sự phân bố, tần số, và thời gian xuất hiện (lúc nghỉ ngơi, với hành động, hoặc với ý định).

Người cao tuổi, đặc biệt là những người không tập luyện sức đề kháng thường xuyên, có thể tỏ ra yếu khi kiểm tra cơ lực thường quy. Ví dụ, trong quá trình khám thực thể, bác sĩ lâm sàng có thể dễ dàng duỗi thẳng khuỷu tay của bệnh nhân mặc dù bệnh nhân cố gắng đối kháng lại. Nếu yếu đối xứng, không gây phiền toái cho bệnh nhân, và không thay đổi chức năng hoặc mức độ hoạt động của bệnh nhân, có thể là do không tập luyện hơn là bệnh lý thần kinh. Sự yếu kém này có thể được điều trị bằng việc tập luyện có trở kháng; đặc biệt đối với chân, nó có thể cải thiện khả năng di chuyển và giảm nguy cơ ngã. Tăng cường vận động chi trên cũng có lợi cho chức năng tổng thể. Trương lực cơ tăng lên, được đo bằng cách gấp và duỗi khuỷu tay hoặc đầu gối, là dấu hiệu bình thường ở người cao tuổi; tuy nhiên, chuyển động giật khi khám và độ cứng của bánh răng là bất thường.

Sarcopenia (giảm khối lượng cơ) là một phát hiện liên quan đến tuổi tác phổ biến. Đây không phải lúc nào cũng là bệnh lý và có thể không gây suy giảm hoặc thay đổi chức năng (ví dụ: bệnh nhân không thể đứng dậy khỏi ghế mà không sử dụng tay ghế). Sarcopenia ảnh hưởng đến cơ ở tay (ví dụ như cơ gian đốt và cơ vùng bàn tay). Các cơ cổ tay co cứng, ngón tay và ngón cái thường yếu ở những bệnh nhân sử dụng xe lăn bởi vì tạo áo lực với phần trên cánh tay làm chấn thương dây thần kinh quay. Chức năng của cánh tay có thể được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân lấy dụng cụ ăn uống hoặc chạm vào sau đầu bằng cả hai tay.

Sự phối hợp vận động được kiểm tra. Phối hợp giảm do những thay đổi trong cơ chế trung ương và có thể đo được khi khám thần kinh; tình trạng giảm phối hợp này thường rất nhẹ và không làm suy giảm chức năng bình thường.

Tất cả các phần của dáng đi cần được đánh giá; bao gồm việc bắt đầu đi bộ; độ dài bước, chiều cao, đối xứng, liên tục và nhịp (nhịp điệu); vận tốc (tốc độ đi bộ); chiều rộng sải chân; và tư thế đi bộ. Cảm giác, cơ và kiểm soát vận động là cần thiết cho sự phối hợp động tác và đi bộ một cách độc lập và cần được chú ý. Đánh giá nguy cơ bị ngã được khuyến nghị hàng năm cho tất cả người lớn từ 65 tuổi trở lên.

Những phát hiện liên quan đến tuổi tác có thể bao gồm:

• Bước ngắn hơn, có thể do yếu cơ hoặc do sự cân bằng kém

• Giảm vận tốc đi bộ ở bệnh nhân > 70 vì bước đi ngắn hơn

• Gia tăng thời gian ở tư thế đứng (khi cả hai bàn chân nằm trên mặt đất), có thể là do sự giảm cân bằng hoặc sợ bị ngã

• Giảm chuyển động ở một số khớp (ví dụ, gập cổ chân ngay trước khi chân sau nâng lên, chuyển động vùng chậu ở phía trước và ngang)

• Những thay đổi nhẹ trong khi đi bộ (ví dụ, xoay vùng chậu xuống, có thể là do tăng mỡ bụng, cơ bụng yếu, và cơ hông nhỏ, sự thay đổi lớn hơn ở ngón chân, có thể do giảm khả năng xoay hoặc để cố gắng tăng sự ổn định phía bên)

Ở những người có vận tốc đi bộ < 1 m/giây, nguy cơ tử vong tăng đáng kể.

Lão hóa ít ảnh hưởng đến nhịp đi bộ hoặc tư thế; thông thường, người cao tuổi đi thẳng trừ khi có rối loạn (xem bảng).

Kiểm soát tư thế tổng thể được đánh giá bằng cách sử dụng nghiệm pháp Romberg (bệnh nhân đứng khép hai bàn chân vào nhau và nhắm mắt). An toàn là điều tối quan trọng, và bác sĩ lâm sàng thực hiện nghiệm pháp Romberg phải ở vị trí an toàn và ngăn không cho bệnh nhân ngã. Với sự lão hóa, sự kiểm soát tư thế thường bị suy giảm, và tư thế lắc lư (chuyển động ở phía sau khi bệnh nhân vẫn đứng yên và đứng thẳng) có thể tăng lên.

Các phản xạ gân sâu cần được kiểm tra. Người cao tuổi thường có ít ảnh hưởng đến các phản xạ này. Tuy nhiên, phản ứng gân Achilles có thể đòi hỏi tư thế đặc biệt (ví dụ, làm khi bệnh nhân quỳ gối và kéo tay). Phản xạ giảm hoặc không có, xuất hiện ở gần một nửa số bệnh nhân cao tuổi, có thể không chỉ ra bệnh lý, đặc biệt nếu các dấu hiệu đối xứng. Nó xảy ra bởi độ co dãn của dây chằng giảm và dây thần kinh trong đường phản xạ dài của dây chằng chậm lại. Phản xạ gân Achilles bất đối xứng thường domột rối loạn (ví dụ:, đau thần kinh toạ).

Phản xạ giải phóng vỏ não (được gọi là phản xạ bệnh lý), bao gồm mũi, mút và phản xạ tay cằm, thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi mà không có tổn thương não (ví dụ:, sa sút trí tuệ). Phản xạ Babinski ở bệnh nhân cao tuổi là bất thường; nó chỉ ra một tổn thương nơ-ron vận động trên, thường là thoái hóa cột sống cổ với chèn ép thừng bên.

Đánh giá cảm giác bao gồm xúc giác (sử dụng thử nghiệm châm chích trên da), chức năng cảm giác vỏ não (ví dụ: cảm giác biểu đồ, lập thể), cảm giác nhiệt độ, cảm giác nhận biết (cảm giác vị trí khớp) và kiểm tra cảm giác rung. Tuổi cao ít ảnh hưởng đến cảm giác. Nhiều bệnh nhân cao tuổi có tê, đặc biệt là ở bàn chân. Nó có thể là kết quả của sự giảm kích thước sợi trong các dây thần kinh ngoại vi, đặc biệt là các sợi lớn. Tuy nhiên, bệnh nhân bị tê liệt nên được kiểm tra các bệnh thần kinh ngoại vi. Ở nhiều bệnh nhân, không thể xác định được nguyên nhân gây tê.

Nhiều người cao tuổi mất cảm giác rung dưới đầu gối. Nó bị mất vì các mạch máu nhỏ ở cột sau của tủy sống. Tuy nhiên, sự nhận cảm trong cơ thể, được cho là sử dụng một con đường tương tự, không bị ảnh hưởng.

Kiểm tra tình trạng tâm thần là quan trọng đối với những người ≥ 65 tuổi hoặc những người trẻ hơn có lo ngại về suy giảm nhận thức. Bệnh nhân được kiểm tra nên được thông báo rằng đó là thông thường. Người giám sát phải đảm bảo rằng bệnh nhân có thể nghe; giảm thính giác khiến bệnh nhân không thể nghe và hiểu các câu hỏi, như vậy có thể bị nhầm lẫn với một rối loạn chức năng nhận thức. Đánh giá tình trạng tâm thần của bệnh nhân bị rối loạn ngôn ngữ hoặc ngôn ngữ (ví dụ: chứng khó phát âm, mất dùng động tác khi nói, mất ngôn ngữ) có thể khó khăn (xem thêm Cách đánh giá tình trạng tâm thần).

Định hướng có thể là bình thường ở nhiều bệnh nhân bị sa sút trí tuệ hoặc rối loạn nhận thức khác. Do đó, việc đánh giá yêu cầu các câu hỏi xác định những bất thường ý thức, phán đoán, tính toán, nói, ngôn ngữ, thực hành, chức năng điều hành, hoặc trí nhớ, cũng như định hướng. Những bất thường trong các vấn đề này không chỉ do tuổi tác, và nếu những bất thường được ghi nhận, cần đánh giá thêm, sự kiểm tra đúng quy trình về trạng thái tâm thần, là cần thiết.

Với quá trình lão hóa, xử lý thông tin và nhớ lại chậm nhưng về cơ bản là không bị ảnh hưởng. Với thời gian nhiều hơn và sự khuyến khích, bệnh nhân sẽ thực hiện các công việc này một cách thỏa đáng (trừ khi có bất thường thần kinh).