Đường kính động mạch chủ bụng ≥ 3 cm thường là phình động mạch chủ bụng. Nguyên nhân do nhiều yếu tố, nhưng thường liên quan đến xơ vữa động mạch. Hầu hết phình động mạch phát triển chậm (~10%/năm) mà không gây triệu chứng, và hầu hết được phát hiện tình cờ. Nguy cơ vỡ là tỷ lệ thuận với kích thước của phình mạch. Chẩn đoán được thực hiện bằng siêu âm hoặc chụp CT. Điều trị là phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch stent-graft.
(Xem thêm Tổng quan về Phình động mạch chủ.)
Phình động mạch chủ bụng (AAA) chiếm ba phần tư số trường hợp phình động mạch chủ và có thể ảnh hưởng đến 0,4% đến 7,6% quần thể, tùy thuộc vào quần thể được nghiên cứu (1). Tỷ lệ hiện mắc ở nam giới cao gấp 3 lần. AAA thường bắt đầu bên dưới động mạch thận (dưới thận) (2) nhưng có thể bao gồm lỗ động mạch thận (cạnh thận); khoảng 50% thương tổn ở động mạch chậu. Theo định nghĩa, đường kính động mạch chủ ≥ 3 cm được coi là phình động mạch chủ bụng. Hầu hết các AAA là dạng fusiform (mở rộng theo chu vi của động mạch). Nhiều tổn thương được lót bằng huyết khối.
Tài liệu tham khảo chung
1. O'Donnell TFX, Landon BE, Schermerhorn ML. The case for expanding abdominal aortic aneurysm screening. J Vasc Surg 2020;71(5):1809-1812. doi:10.1016/j.jvs.2019.10.024
2. Jongkind V, Yeung KK, Akkersdijk GJ, et al. Juxtarenal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2010;52(3):760-767. doi:10.1016/j.jvs.2010.01.049
Căn nguyên của phình động mạch chủ bụng
Nguyên nhân của phình động mạch chủ bụng là do nhiều yếu tố nhưng thường liên quan đến sự suy yếu của thành động mạch, thường là do
Các nguyên nhân khác bao gồm
Chấn thương
Hoại tử lớp giữa dạng nang (thoái hóa lớp áo giữa động mạch chủ)
Bosch tách đoạn nối sau phẫu thuật
Viêm mạch máu (ví dụ: viêm động mạch Takayasu)
ít gặp hơn, tổn thương khu trú do giang mai và vi khuẩn hoặc nấm, điển hình là do nhiễm trùng hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, làm suy yếu thành động mạch và gây phình hình túi do nhiễm trùng. Staphylococcus aureus là nguyên nhân số một gây ra chứng phình mạch hình nấm, tiếp theo là vi khuẩn Salmonella.
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ đối với chứng phình động mạch chủ bụng bao gồm
Hút thuốc (yếu tố nguy cơ mạnh nhất)
Tuổi cao tuổi (tỷ lệ mắc cao nhất ở tuổi 70 đến 80)
Tiền sử gia đình (15 đến 25%)
Chủng tộc (phổ biến hơn ở bệnh nhân Da trắng so với bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi)
Nam giới
Rối loạn mô liên kết di truyền (ví dụ: hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứng Loeys-Dietz)
Các triệu chứng và dấu hiệu của phình động mạch chủ bụng
Hầu hết các chứng phình động mạch chủ bụng là không có triệu chứng. Các triệu chứng và dấu hiệu, khi chúng xảy ra, có thể không đặc hiệu nhưng thường là kết quả của sự đè ép các cấu trúc lân cận. Khi động mạch chủ bụng giãn rộng, chúng có thể gây ra cảm giác đau sâu, lo lắng, đâu kiểu nội tạng, và cảm giác rõ nhất trong vùng khối phình. Bệnh nhân có thể nhận thức được ổ đập bất thường ỏ bụng. Mặc dù hầu hết các chỗ phình động mạch phát triển chậm, nhưng các chỗ phình động mạch to nhanh chóng sắp vỡ có thể gây đau.
Phình động mạch có thể hoặc không nhận thấy như một khối đập bất thường, tùy thuộc vào kích thước khối phình và thói quen của bệnh nhân. Xác suất một bệnh nhân có khối sờ thấy theo mạch đập có phình động mạch nhỏ (tức là < 4 cm) là khoảng 55% (giá trị tiên đoán dương); xác suất vượt quá 80% chỉ khi khối lượng có đường kính > 5 cm (1). Tiếng thổi tâm thu có thể nghe được trên khối phình.
Bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng tiềm ẩn đôi khi biểu hiện với triệu chứng của các biến chứng hoặc nguyên nhân (như sốt, khó chịu, hoặc giảm cân do nhiễm trùng hoặc viêm mạch).
Các biến chứng
Các biến chứng chính của phình động mạch chủ bụng bao gồm
Vỡ
Thuyên tắc mạch
Đông máu nội mạch lan tỏa (không phổ biến)
Vỡ nhiều khả năng xảy ra ở thành bên trái động mạch chủ, phía dưới động mạch thận 2 đến 4 cm. Nếu vỡ động mạch chủ bụng, đa số bệnh nhân chết trước khi đến cơ sở y tế. Bệnh nhân không tử vong ngay lập tức thường có đau bụng, đau lưng, tụt huyết áp, và nhịp tim nhanh. Bệnh nhân có thể có tiền sử chấn thương vùng bụng trên gần đây, thường là chấn thương nhỏ, hoặc căng cơ quá mức (ví dụ như nâng một vật nặng). Ngay cả những bệnh nhân còn sống khi đến bệnh viện cũng có tỷ lệ tử vong khoảng 50% (2).
Thuyên tắc mạch đầu xa do huyết khối hoặc chất xơ vữa có thể bong ra và làm tắc động mạch thận, ruột và các chi dưới. Khi một động mạch chi dưới bị tắc, bệnh nhân thường có biểu hiện đau đột ngột một bên đầu chi và thường xanh xao và mất mạch (xem thêm Tắc động mạch ngoại biên cấp tính).
Không phổ biến, nhưng phình động mạch chủ bụng lớn có thể gây huyết khối lan rộng trong lòng mạch, có lẽ vì một diện lớn tế tào nội mô bề mặt bất thường khởi phát hiện tượng huyết khối nhánh và tiêu thụ các yếu tố đông máu.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al. The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(1):56-60. doi:10.1016/j.ejvs.2003.09.006
2. Durieux R, Lardinois MJ, Albert A, Defraigne JO, Sakalihasan N. Outcomes and Predictors of Mortality in a Belgian Population of Patients Admitted with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm and Treated by Open Repair in the Contemporary Era. Ann Vasc Surg 2022;78:197-208. doi:10.1016/j.avsg.2021.05.015
Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng
Thường là phát hiện tình cờ khi khám thực thể hoặc chụp X-quang
Xác nhận bằng siêu âm hoặc chụp CT bụng
Đôi khi CT chụp mạch hoặc chụp cộng hưởng từ
Hầu hết các phình động mạch chủ bụng được chẩn đoán tình cờ khi phát hiện trong quá trình khám thực thể hoặc khi siêu âm, chụp CT hoặc chụp MRI bụng được thực hiện vì những lý do khác. Phình động mạch chủ bụng cần phải được xem xét ở những bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện đau bụng hoặc đau lưng cấp tính cho dù có sờ thấy khối mạch đập hay không.
Bệnh nhân này có một túi phình động mạch chủ bụng có kích thước 3,4 cm (giữa hai chữ thập màu trắng) cũng như mảng xơ vữa động mạch hoặc cục nghẽn trên thành (mũi tên đỏ).
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Mũi tên màu trắng cho thấy một phình động mạch chủ bụng có kích thước 5 cm với dòng chảy không đồng nhất và mảng bám trên thành.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Mũi tên màu trắng cho thấy một giả phình động mạch chủ bụng trên thượng thận. Ngoài ra còn có mảng bám rộng trong động mạch chủ dưới thượng thận và trong các động mạch chậu.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Bệnh nhân này có một túi phình động mạch chủ bụng có kích thước 3,4 cm (giữa hai chữ thập màu trắng) cũng như mảng xơ vữa động mạch hoặc cục nghẽn trên thành (mũi tên đỏ).
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Mũi tên màu trắng cho thấy một phình động mạch chủ bụng có kích thước 5 cm với dòng chảy không đồng nhất và mảng bám trên thành.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Mũi tên màu trắng cho thấy một giả phình động mạch chủ bụng trên thượng thận. Ngoài ra còn có mảng bám rộng trong động mạch chủ dưới thượng thận và trong các động mạch chậu.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Khi các triệu chứng hoặc kết quả khám thực thể cho thấy AAA, siêu âm, chụp CT hoặc chụp MRI bụng thường là các kiểm tra được lựa chọn (1). Bệnh nhân có triệu chứng cần phải được kiểm tra ngay lập tức để chẩn đoán trước khi vỡ phình mạch gây tử vong. Đối với những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định và nghi ngờ bị vỡ, siêu âm sẽ có kết quả tại giường nhanh hơn, nhưng khí trong ruột và chướng ruột có thể hạn chế độ chính xác của siêu âm.
Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, bao gồm công thức máu (CBC), chất điện giải, nitơ urê máu (BUN), creatinin, thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin riêng phần (PTT), nhóm máu và phản ứng chéo, được thực hiện để chuẩn bị cho phẫu thuật có thể xảy ra.
Nếu không nghi ngờ biến chứng vỡ, chụp CT mạch máu (CTA) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRA) có thể mô tả chính xác hơn kích thước và giải phẫu phình mạch. Nếu huyết khối lót thành khối phình mạch, chụp động mạch có thể đánh giá thấp kích thước thực sự của khối phình; CT có thể đưa ra một ước tính chính xác hơn. Chụp động mạch đôi khi cần thiết nếu nghi ngờ có tổn thương động mạch thận hoặc động mạch chủ chậu hoặc nếu can thiệp nội mạch bằng stent graft đang được cân nhắc.
Các phim chụp X-quang bụng không chuẩn bị không nhạy và không đặc hiệu; tuy nhiên, nếu chụp cho mục đích khác, phim chụp X-quang có thể cho thấy hình ảnh vôi hóa động mạch chủ bao quanh thành phình động mạch.
Nếu nghi ngờ tổn thương phình do nhiễm trùng cần cấy máu tìm vi khuẩn và nấm.
Việc sàng lọc nam giới > 65 tuổi đã từng hút thuốc bằng siêu âm bụng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, nhưng mức giảm tuyệt đối là nhỏ đối với nam giới có nguy cơ thấp. Sàng lọc cũng có thể gây lo lắng, đặc biệt là đối với phình động mạch được kiểm soát trong thời gian chờ đợi. Một số cơ quan có thẩm quyền khuyến nghị chia sẻ việc ra quyết định.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;146(24):e334-e482. doi:10.1161/CIR.0000000000001106
Điều trị phình động mạch chủ bụng
Điều trị nội khoa, đặc biệt là cai thuốc lá và kiểm soát huyết áp
Phẫu thuật hoặc can thiệp stent-graft
Một số phình động mạch chủ bụng tăng kích thước 10%/năm. Tình trạng giãn rộng khối phình thường xảy ra theo từng nấc với những giai đoạn không phát triển. Các chỗ phình động mạch khác phình ra theo cấp số nhân.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, đặc biệt là cai thuốc lá và sử dụng thuốc hạ huyết áp phù hợp là rất quan trọng. Nếu phình động mạch nhỏ (< 4 cm) hoặc trung bình (từ 4 cm đến 5 cm). Khi phình động mạch > 5 cm ở nữ giới hoặc > 5,5 cm ở nam giới và nếu nguy cơ có các biến chứng chu phẫu thấp hơn nguy cơ vỡ ước tính thì cần chỉ định điều trị AAA (1). Nguy cơ vỡ và các biến chứng khi phẫu thuật cần được thảo luận thẳng thắn với bệnh nhân.
Nhu cầu điều trị phẫu thuật liên quan đến kích thước phình mạch, có liên quan đến nguy cơ vỡ (xem Bảng: Kích thước phình động mạch chủ bụng và nguy cơ vỡ).
Kích cỡ phình động mạch chủ bụng và Rupture Risk*
Đường kính khối phình động mạch chủ bụng | Nguy cơ vỡ (%/năm) |
|---|---|
< 4 cm | 0 |
4–4,9 cm | 0,5–5% |
5–5,9 cm* | 3–15% |
6–6,9 cm | 10–20% |
7–7,9 cm | 20–40% |
> 8 cm | 30–50% |
* Phẫu thuật phục hồi theo lịch mổ phiên nên được xem xét cho khối phình động mạch > 5,0-5,5 cm. | |
AAA = phình động mạch chủ bụng. | |
Data from Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37(5):1106-1117. doi:10.1067/mva.2003.363 | |
Phình động mạch chủ bụng vỡ đòi hỏi phẫu thuật hoặc can thiệp stent graft cấp cứu. Không điều trị, tỷ lệ tử vong là 100%. Không có sự khác biệt rõ ràng về tỷ lệ tử vong khi điều trị bằng phẫu thuật mở so với ghép stent nội mạch (2). Tỷ lệ tử vong vẫn cao vì nhiều bệnh nhân có kèm theo xơ vữa động mạch vành, xơ vữa mạch máu não và xơ vữa mạch ngoại biên.
Bệnh nhân biểu hiện sốc do xuất huyết đòi hỏi phải hồi sức dịch và truyền máu, nhưng không nên nâng huyết áp trung bình lên > 70 đến 80 mm Hg (mức huyết áp thấp cho phép) vì chảy máu có thể tăng lên. Kiểm soát huyết áp trước phẫu thuật và tránh tăng huyết áp là rất quan trọng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Lựa chọn phẫu thuật sửa chữa được khuyến cáo cho
Phình mạch > 5 cm ở nữ giới và > 5,5 cm ở nam giới (khi nguy cơ vỡ tăng lên > 5% đến 10%/năm), trừ khi các tình trạng bệnh lý đi kèm chống chỉ định phẫu thuật (1)
Các chỉ định bổ sung cho phẫu thuật có chọn lọc bao gồm
Tăng kích thước phình mạch > 0,5 cm trong vòng 6 tháng bất kể kích thước
Đau bụng mạn tính
Các biến chứng huyết khối tắc mạch
Phình động mạch Iliac hoặc đùi gây ra thiếu máu cục bộ chi dưới
Phình động mạch > 4,5 cm ở bệnh nhân mắc hội chứng Marfan
Trước khi tiến hành điều trị theo lịch mổ phiên, thường cần cân nhắc trên lâm sàng về bệnh động mạch vành (CAD) và có thể hoặc không cần đánh giá thêm (xem bảng Các kiểm tra đánh giá giải phẫu và chức năng tim) vì một số bệnh nhân bị AAA có nguy cơ bị các biến cố tim mạch đáng kể. Điều trị nội khoa tích cực và kiểm soát các yếu tố nguy cơ rất cần thiết. Phẫu thuật nong mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu thường quy trước phẫu thuật không được chứng minh là cần thiết ở hầu hết các bệnh nhân có thể được chuẩn bị bằng điều trị nội khoa tốt trước khi phục hồi phình động mạch; Tái thông mạch vành chỉ nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành không ổn định (ví dụ, hội chứng mạch vành cấp tính, bao gồm đau thắt ngực không ổn định) hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành.
Phẫu thuật sửa chữa bao gồm thay thế khối phình động mạch chủ bụng bằng đoạn ghép nhân tạo. Nếu tổn thương bao gồm cả động mạch chủ chậu thì can thiệp stent graft cần phủ tới nó. Nếu tiến hành sửa chữa tổn thương động mạch chủ-đùi hai bên, điều quan trọng là phải đảm bảo dòng chảy đến ít nhất một động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) để tránh rối loạn chức năng cương dương và thiếu máu vùng chậu. Nếu phình động mạch kéo dài trên động mạch thận, các động mạch thận phải được ghép lại vào đoạn động mạch chủ nhân tạo hoặc phẫu thuật bắc cầu.
Việc đặt stent ghép nội mạch vào trong lòng phình động mạch thông qua động mạch đùi là một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn, có tỷ lệ mắc bệnh cấp tính và tử vong thấp hơn so với điều trị bằng phẫu thuật mở. Kỹ thuật này loại khối phình mạch ra khỏi dòng tuần hoàn và giảm nguy cơ vỡ. Phình động mạch chủ cuối cùng bị huyết khối, và 50% phình mạch giảm đường kính. Kết quả ngắn hạn tốt, và kết quả dài hạn thuận lợi (3). Các biến chứng bao gồm gập góc, xoắn vặn, huyết khối, di lệch stent graft, và endoleak (dòng chảy vẫn dò vào túi phình mạch sau khi can thiệp đặt stent graft). Vì vậy, việc tái khám phải thường xuyên hơn sau khi đặt stent ghép nội mạch hơn là sau khi phẫu thuật phục hồi. Nếu không có biến chứng xảy ra, thăm dò hình ảnh được khuyến cáo ở thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, và mỗi năm sau đó. Giải phẫu phức tạp (ví dụ: cổ của chỗ phình động mạch ngắn bên dưới động mạch thận, động mạch quanh co nghiêm trọng) làm cho việc đặt stent nội mạch thường quy trở nên khó khăn ở những bệnh nhân này; tuy nhiên, các thiết bị đã được phát triển để khắc phục những vấn đề này. Nhìn chung, để cải thiện tỷ lệ thành công của can thiệp nội mạch, bác sĩ can thiệp nên chọn một thiết bị phù hợp với đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân.
Trong hầu hết các trường hợp, sửa chữa tổn thương phình động mạch < 5 cm không làm tăng tỷ lệ sống. Các chỗ phình mạch cần phải được theo dõi bằng siêu âm hoặc chụp CT bụngi 6 tháng đến 12 tháng một lần để phát hiện tình trạng phình động mạch cần điều trị.
Điều trị phình động mạch hình túi bao gồm các liệu pháp kháng khuẩn mạnh hướng vào mầm bệnh, tiếp sau đó là cắt bỏ khối phình. Chẩn đoán và điều trị sớm cải thiện kết cục.
Các biến chứng phẫu thuật
Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm sau phẫu thuật.
Các biến chứng sau phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ bụng bao gồm:
Tổn thương tĩnh mạch chủ do kẹp chéo đầu gần
Rối loạn chức năng cương dương (do tổn thương thần kinh hoặc giảm cấp máu)
Nhiễm trùng đoạn mạch ghép
Giả phình mạch
Tắc đoạn mạch ghép do xơ vữa
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;146(24):e334-e482. doi:10.1161/CIR.0000000000001106
2. Badger S, Forster R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD005261. Xuất bản 2017 Ngày 26 tháng 5. doi:10.1002/14651858.CD005261.pub4
3. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9478):2179-2186. doi:10.1016/S0140-6736(05)66627-5
Những điểm chính
Đường kính động mạch chủ bụng ≥ 3 cm hình thành phình động mạch chủ bụng (AAA).
Phình động mạch chủ bụng thường tăng kích thước 10%/năm, nhưng một số tổn thương tăng theo cấp số nhân; khoảng 20% vẫn giữ nguyên kích thước.
Nguy cơ vỡ là tỷ lệ thuận với kích thước của phình mạch.
Chẩn đoán bằng siêu âm hoặc chụp CT bụng; đối với phình mạch chưa vỡ, chụp CT mạch máu hoặc chụp cộng hưởng từ có thể mô tả chính xác hơn kích thước và giải phẫu của phình mạch.
Phình động mạch chủ bụng vỡ cần được phẫu thuật mở hoặc can thiệp đặt ống ghép stent cấp cứu; cho dù sau đó tỷ lệ tử vong vẫn cao.
Phẫu thuật phục hồi chọn lọc được khuyến nghị cho phình động mạch > 5 cm ở nữ, đối với phình động mạch > 5,5 cm ở nam và đối với phình động mạch to nhanh chóng hoặc gây ra các biến chứng thiếu máu cục bộ hoặc tắc mạch.
