Thuốc điều trị tăng huyết áp

Các nhóm thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp gồm (Xem bảng: Thuốc lợi tiểu đường uống điều trị tăng huyết áp)

• Thuốc lợi tiểu thiazide

• Lợi tiểu giữ kali

• Lợi tiểu quai

Thuốc lợi tiểu làm giảm nhẹ thể tích huyết tương và sức cản mạch, có thể thông qua việc đưa Natri từ trong tế bào ra ngoài tế bào.

Thuốc lợi tiểu loại thiazide (thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc lợi tiểu giống thiazide) được sử dụng phổ biến nhất. Chlorthalidone và indapamide, thuốc lợi tiểu giống thiazide, được ưu tiên dùng hơn hydrochlorothiazide vì có hiệu lực cao hơn (1) và thời gian tác dụng dài hơn. Tuy nhiên, một phân tích hồi cứu từ Dự án so sánh thuốc lợi tiểu (2) và một thử nghiệm thực tế khác được tiến hành trên các cựu chiến binh (3) đã chứng minh rằng chlorthalidone, mặc dù có hiệu lực mạnh hơn, nhưng không có lợi thế so với hydrochlorothiazide trong việc làm giảm các biến cố tiến triển bệnh tim mạch hoặc bệnh thận. Mặc dù thuốc lợi tiểu thiazide được cho là không có hiệu quả trên bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, nhưng chlorthalidone đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện huyết áp trên bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30 mL/phút (4). Ngoài các tác dụng hạ huyết áp khác, thuốc lợi tiểu thiazide còn gây giãn mạch nhẹ khi thể tích nội mạch bình thường. Ở một số bệnh nhân, thuốc lợi tiểu loại thiazide có thể làm tăng nhẹ cholesterol huyết thanh (chủ yếu là cholesterol lipoprotein mật độ thấp) và cũng làm tăng nồng độ triglyceride, mặc dù những tác dụng này có thể không kéo dài > 1 năm. (5). Lipid máu tăng rõ trong vòng 4 tuần điều trị và có thể được cải thiện bởi một chế độ ăn ít chất béo. Tác dụng phụ làm tăng nhẹ lipid máu không làm cản trở việc sử dụng lợi tiểu ở bệnh nhân bị rối loạn lipid máu.

Thuốc lợi tiểu giữ kali không hiệu quả bằng thuốc lợi tiểu loại thiazid trong việc kiểm soát tăng huyết áp và do đó không được sử dụng để điều trị ban đầu. Các loại thuốc này không gây hạ kali máu, tăng acid uric máu hoặc tăng đường huyết và do đó có thể hữu ích cho những bệnh nhân có các tác dụng phụ này của thuốc lợi tiểu thiazide. Không cần thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc bổ sung kali khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II vì những thuốc này làm tăng kali huyết thanh.

Thuốc lợi tiểu quai chỉ được sử dụng để điều trị tăng huyết áp ở những bệnh nhân có GFR ước tính < 30 mL/phút; những thuốc lợi tiểu này được dùng ít nhất hai lần mỗi ngày (ngoại trừ torsemide có thể dùng một lần mỗi ngày).

Tất cả các thuốc lợi tiểu ngoại trừ thuốc lợi tiểu ở ống lượn xa giữ kali (ví dụ: spironolactone) đều gây mất kali đáng kể, do đó kali trong huyết thanh được đo hàng tháng cho đến khi có nồng độ ổn định. Trừ khi kali huyết thanh bình thường, sự đóng các kênh kali trên thành động mạch và sự co thắt mạch máu gây khó khăn cho việc đạt được huyết áp mục tiêu. Bệnh nhân có kali máu < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) cần được cho bổ sung kali. Việc bổ sung có thể được tiếp tục lâu dài với liều thấp hơn hoặc có thể thêm thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ: spironolactone, triamterene, amiloride). Việc bổ sung thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc thực phẩm bổ sung kali cũng được khuyến nghị cho những bệnh nhân đang dùng digoxin, có rối loạn tim đã biết, có điện tâm đồ bất thường, có nhịp tim bất thường hoặc loạn nhịp tim hoặc phát triển nhịp tim bất thường hoặc loạn nhịp tim trong khi dùng thuốc lợi tiểu.

Ở hầu hết bệnh nhân đái tháo đường, thuốc lợi tiểu thiazid không ảnh hưởng đến việc kiểm soát bệnh. Ít gặp hơn, thuốc lợi tiểu thúc đẩy hoặc làm trầm trọng thêm bệnh tiểu đường loại 2 ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa.

Yếu tố di truyền có thể giải thích cho một vài trường hợp bị bệnh gout do tăng axit uric máu do dùng thuốc lợi tiểu. Tăng axit uric máu do dùng thuốc lợi tiểu mà không gây bệnh gout không cần phải điều trị hoặc ngưng dùng thuốc lợi tiểu.

Thuốc lợi tiểu có thể làm tăng nhẹ tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có tiền sử suy tim nhưng không bị sung huyết phổi, đặc biệt là ở những người đang dùng thuốc ức chế ACE hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II và những người không uống ít nhất 1400 mL (48 oz) đồ lỏng hàng ngày. Tỷ lệ tử vong tăng lên có thể liên quan đến hạ natri máu và tụt huyết áp do thuốc lợi tiểu.

Thuốc ức chế ACE (xem bảng Thuốc ức chế ACE đường uống và Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II điều trị tăng huyết áp) làm giảm huyết áp bằng cách can thiệp vào quá trình chuyển angiotensin I thành angiotensin II và bằng cách ức chế sự thoái hóa của bradykinin, do đó làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên mà không gây nhịp tim nhanh phản xạ. Những loại thuốc này có tác dụng làm giảm huyết áp ở nhiều bệnh nhân tăng huyết áp, bất kể hoạt động của renin trong huyết tương. Vì những loại thuốc này có tác dụng bảo vệ thận nên các thuốc này (cùng với thuốc chẹn thụ thể angiotensin II) là loại thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân tiểu đường. Ccá loại thuốc này không được khuyến nghị dùng để điều trị ban đầu trên những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi, những người có vẻ như có tăng nguy cơ đột quỵ khi được sử dụng các thuốc này để điều trị ban đầu.

Ho khan, ho kích ứng là tác dụng bất lợi phổ biến nhất, ước tính xảy ra ở 20% dân số Bắc Mỹ và Châu Âu và lên tới 40% dân số Châu Á (1, 2). Phù mạch là tác dụng bất lợi nghiêm trọng nhất và nếu nó ảnh hưởng đến hầu họng, có thể gây tử vong. Phù mạch phổ biến nhất ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi và những người hút thuốc.

Các thuốc ức chế ACE có thể làm tăng nồng độ kali và creatinine huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính và những người dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, các chế phẩm bổ sung kali hoặc NSAID.

ACEI chống chỉ định với phụ nữ có thai.

Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận, kali và creatinine huyết thanh được theo dõi ít nhất mỗi 3 tháng. Bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn 3 (mức lọc cầu thận ước tính [GFR] < 60 mL/phút đến > 30 mL/phút) và được dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin thường có thể chịu được mức tăng creatinin huyết thanh lên tới 30% đến 35% so với mức ở lần khám ban đầu. Thuốc ức chế ACE có thể gây tổn thương thận cấp tính ở những bệnh nhân bị giảm thể tích máu, suy tim nặng, hẹp động mạch thận hai bên nặng hoặc hẹp động mạch nặng đối với thận đơn độc.

Thuốc lợi tiểu loại thiazide làm tăng tá dụng hạ huyết áp của thuốc ức chế ACE và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II nhiều hơn so với các loại thuốc hạ huyết áp khác (3, 4). Spironolactone và eplerenone cũng làm tăng tác dụng của thuốc ức chế ACE.

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (xem bảng Thuốc ức chế ACE đường uống và Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II điều trị tăng huyết áp) ngăn chặn thụ thể angiotensin II và do đó can thiệp vào hệ thống renin-angiotensin. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II và thuốc ức chế ACE đều có hiệu quả tương đương với thuốc hạ huyết áp. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể mang lại lợi ích bổ sung thông qua việc phong tỏa mô ACE. Hai loại thuốc này có tác dụng tương đương ở bệnh nhân bị suy thất trái hoặc bệnh thận do đái tháo đường loại 1. Không nên sử dụng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II cùng với thuốc ức chế ACE, nhưng khi dùng chung với thuốc chẹn beta có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện ở bệnh nhân suy tim. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể được sử dụng an toàn ở bất kỳ ai có GFR ước tính > 30 mL/phút để giảm nguy cơ tim mạch và tiến triển bệnh thận.

Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn thấp; phù mạch có thể xảy ra nhưng ít hơn nhiều so với thuốc ức chế ACE. Các biện pháp phòng ngừa khi sử dụng thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân tăng huyết áp do mạch thận, giảm thể tích máu và suy tim nặng cũng giống như thận trọng đối với thuốc ức chế ACE (xem bảng Thuốc ức chế ACE đường uống và Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II trong điều trị bệnh tăng huyết áp). Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai.

Dihydropyridin (xem bảng Thuốc chẹn kênh canxi đường uống cho tăng huyết áp là các thuốc giãn mạch ngoại vi mạnh và làm giảm huyết áp bằng cách giảm tổng sức cản mạch ngoại vi (TPR); đôi khi chúng gây ra tăng nhịp tim phản ứng.

Các thuốc nhóm nondihydropyridin verapamil và diltiazem làm chậm nhịp tim, giảm dẫn truyền nhĩ thất, và giảm co bóp cơ tim. Không nên chỉ định những loại thuốc này cho những bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 2 hoặc cấp 3 hoặc suy thất trái.

Nên tránh sử dụng nifedipine tác dụng ngắn vì làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính (1).

Thuốc chẹn kênh canxi được ưu tiên sử dụng hơn thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực cũng có bệnh co thắt phế quản, co thắt động mạch vành hoặc hội chứng Raynaud.

Aliskiren, một chất ức chế renin trực tiếp, được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp.

Giống như thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, aliskiren gây tăng kali và creatinine huyết thanh. Không nên phối hợp Aliskiren với thuốc ức chế ACE hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II ở bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh thận (GFR ước tính < 60 mL/phút). Thuốc cũng bị chống chỉ định trong thai kỳ.

Thuốc chẹn beta không phải là thuốc bước đầu trong điều trị tăng huyết áp. Tuy nhiên, các loại thuốc này có thể hữu ích ở những bệnh nhân tăng huyết áp có các rối loạn khác có thể được hưởng lợi từ thuốc chẹn beta, chẳng hạn như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim trước đó hoặc suy tim. Mặt khác, thuốc chẹn beta ít có tác dụng bảo vệ chống lại đột quỵ và tử vong nói chung hơn một số thuốc chống tăng huyết áp khác (1, 2).

Thuốc chẹn beta (xem bảng Thuốc chẹn beta đường uống điều trị tăng huyết áp) làm chậm nhịp tim và giảm khả năng co bóp cơ tim, do đó làm giảm huyết áp. Tất cả các thuốc chẹn beta đều có tác dụng hạ áp tương tự nhau. Thuốc chẹn beta chọn lọc tim (ví dụ: acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) thường được ưu tiên dùng hơn các thuốc không chọn lọc vì ít gây co thắt phế quản và giãn mạch ngoại vi, điều này đặc biệt có liên quan đến bệnh nhân tiểu đường (tăng nguy cơ bị hạ đường huyết), bệnh động mạch ngoại vi mạn tính (suy giảm chức năng) hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD, do làm tăng co thắt phế quản). Tuy nhiên, tính chọn lọc trên tim chỉ mang tính tương đối và giảm khi tăng liều. Ngay cả thuốc chẹn beta chọn lọc trên tim cũng nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân mắc COPD có thành phần co thắt phế quản nổi bật.

Các thuốc chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại (ví dụ, acebutolol, pindolol) không có tác dụng phụ làm tăng lipid máu và ít khi gây ra nhịp tim chậm nghiêm trọng.

Thuốc chẹn beta có tác dụng phụ trên thần kinh trung ương (làm rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, lơ mơ) và làm nặng thêm bệnh trầm cảm. Nadolol ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương ít nhất nên là thuốc tốt nhất khi cần phải tránh các tác động lên hệ thần kinh trung ương. Thuốc chẹn beta bị chống chỉ định ở bệnh nhân bị block nhĩ thất cấp hai hoặc cấp ba hoặc rối loạn chức năng nút xoang. Thuốc chẹn beta thường nên tránh dùng ở những bệnh nhân bị hen suyễn vì ngoài co thắt phế quản, các thuốc này còn có thể gây kháng thuốc đối với tác dụng của thuốc chủ vận thụ thể beta dạng hít hoặc dạng uống (3).

Các thuốc cường adrenergic bao gồm các thuốc chủ vận alpha-2 trung ương, các thuốc chẹn thụ thể alpha-1 sau synap và các thuốc chẹn adrenergic không chọn lọc ngoại vi (xem bảng Thuốc bổ sung Adrenergic cho Tăng huyết áp).

Thuốc chủ vận alpha-2 (ví dụ: methyldopa, clonidine, guanfacine) kích thích thụ thể alpha-2-adrenergic ở thân não và làm giảm hoạt động thần kinh giao cảm, làm giảm huyết áp (BP). Vì các loại thuốc này có tác dụng ở trung tâm nên có nhiều khả năng các thuốc này sẽ gây buồn ngủ, lờ đờ và trầm cảm hơn các thuốc chống tăng huyết áp khác; nên không được sử dụng rộng rãi. Clonidine có thể được bôi qua da mỗi tuần một lần dưới dạng miếng dán; do đó, nó có thể hữu ích cho những bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ điều trị (ví dụ: những người mắc chứng mất trí nhớ). Tăng huyết áp hồi ứng có thể xảy ra khi ngừng đột ngột thuốc clonidine đường uống.

Thuốc chẹn alpha-1 sau synap (ví dụ: prazosin, terazosin, doxazosin) không được sử dụng để điều trị chính trong tăng huyết áp vì tác dụng bất lợi của các thuốc này và không làm giảm tỷ lệ tử vong. Doxazosin được dùng đơn lẻ hoặc phối hợp với thuốc chống tăng huyết áp khác ngoài thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ suy tim. Các tác dụng bất lợi khác bao gồm ngất ở liều đầu tiên, hạ huyết áp thế đứng, yếu, đánh trống ngực và đau đầu. Tuy nhiên, thuốc chẹn alpha-1 sau synap có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt và cần thuốc chống tăng huyết áp thứ tư hoặc ở những người có trương lực giao cảm cao (tức là nhịp tim cao và huyết áp tăng đột biến) đã dùng liều tối đa của thuốc chẹn beta.

Thuốc giãn mạch trực tiếp, bao gồm minoxidil và hydralazine (xem bảng Thuốc chẹn kênh canxi đường uống cho tăng huyết áp, tác dụng trực tiếp trên các mạch máu, độc lập với hệ thần kinh tự động. Minoxidil mạnh hơn hydralazine nhưng có nhiều tác dụng bất lợi hơn, bao gồm giữ natri và nước cũng như chứng rậm lông, có thể kém dung nạp. Minoxidil nên được dành riêng cho trường hợp tăng huyết áp nặng, khó chữa.

Hydralazine có thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai (ví dụ: tiền sản giật) và làm một loại thuốc hạ huyết áp bổ sung. Hydralazine (đặc biệt là ở mức liều > 200 mg/ngày) có liên quan đến bệnh lupus do thuốc, bệnh sẽ khỏi khi ngừng dùng thuốc (1). Thuốc cũng liên quan đến viêm mạch do kháng thể kháng tế bào chất kháng bạch cầu trung tính (ANCA) do thuốc (2).