Hẹp động mạch thận là tình trạng giảm lưu lượng máu qua một hoặc cả hai động mạch thận chính hoặc các nhánh của các động mạch đó. Tắc động mạch thận là tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn dòng máu chảy qua một hoặc cả hai động mạch thận chính hoặc các nhánh của động mạch đó. Hẹp động mạch thận và tắc động mạch thận thường do huyết khối, xơ vữa động mạch hoặc loạn sản xơ cơ. Các triệu chứng của tắc mạch thận cấp bao gồm đau nhói liên tục vùng thắt lưng, đau bụng, sốt, buồn nôn, nôn ói và đái máu. Tổn thương thận cấp có thể xuất hiện. Hẹp mạn tính tiến triển gây tăng huyết áp kháng trị và có thể dẫn đến bệnh thận mạn. Chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (ví dụ chụp CT mạch thận, chụp cộng hưởng từ mạch thận). Điều trị tắc mạch cấp tính với thuốc chống đông và đôi khi là thuốc tiêu sợi huyết và phẫu thuật hoặc lấy huyết khối qua catheter hoặc kết hợp các phương pháp. Điều trị hẹp động mạch mạn tính, tiến triển bao gồm nong mạch bằng cách đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu.
Giảm tưới máu thận dẫn đến tăng huyết áp mạch thận, suy thận và nếu tắc nghẽn hoàn toàn sẽ dẫn đến nhồi máu thận và hoại tử thận.
Căn nguyên của hẹp động mạch thận và tắc động mạch thận.
Tắc mạch thận có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Tắc mạch thận cấp tính thường xảy ra ở một bên. Tắc mạch thận mạn tính có thể ở một bên hoặc cả hai bên.
Tắc động mạch thận cấp
Nguyên nhân phổ biến nhất là do huyết khối. Cục nghẽn có thể bắt nguồn từ tim (do rung nhĩ, sau nhồi máu cơ tim, hay từ các khối sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) hoặc động mạch chủ (như thuyên tắc động mạch); ít gặp hơn là cục nghẽn là do mỡ hoặc khối u gây ra. Huyết khối có thể xuất hiện tự phát tại động mạch thận hoặc sau chấn thương, phẫu thuật, chụp mạch hoặc tạo hình mạch. Các nguyên nhân gây tắc mạch cấp tính khác bao gồm: phình tách động mạch chủ và vỡ phình động mạch thận.
Tắc toàn bộ các động mạch thận lớn trong 30 đến 60 phút dẫn đến nhồi máu thận nhanh chóng. Nhồi máu thận thường có hình nêm, lan tỏa ra ngoài từ các mạch bị tổn thương.
Hẹp động mạch thận tiến triển mạn tính
Khoảng 90% trường hợp là do xơ vữa động mạch thường xảy ra ở cả hai bên. Gần 10% số trường hợp là do loạn sản xơ cơ, tình trạng này thường xảy ra ở một bên. Dưới 1% số trường hợp là do viêm động mạch Takayasu, bệnh Kawasaki, bệnh u xơ thần kinh loại 1, tụ máu thành động mạch chủ hoặc phình tách động mạch chủ (1).
Xơ vữa động mạch chủ yếu phát triển ở những bệnh nhân > 45 tuổi (thường gặp ở nam giới) và thường ảnh hưởng đến lỗ động mạch chủ hoặc đoạn gần của động mạch thận. Hẹp tiến triển mạn tính có xu hướng biểu hiện lâm sàng rõ ràng sau khoảng 10 năm xơ vữa động mạch gây teo thận và bệnh thận mạn.
Loạn sản xơ cơ là tình trạng dày lên bệnh lý của thành động mạch, thường gặp nhất là ở động mạch thận chính đầu xa hoặc các nhánh trong thận. Sự dày thành có xu hướng không đều và có thể ảnh hưởng đến bất kỳ lớp nào (nhưng thường là lớp giữa). Rối loạn này chủ yếu phát triển ở người trẻ tuổi, đặc biệt là nữ giới từ 20 tuổi đến 50 tuổi. Bệnh này phổ biến hơn ở những người cùng huyết thống cấp độ một của bệnh nhân mắc chứng loạn sản xơ cơ và những người có gen ACE1.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2018;138(17):e484-e594. doi:10.1161/CIR.0000000000000596
Các triệu chứng và dấu hiệu của hẹp động mạch thận và tắc động mạch thận
Biểu hiện phụ thuộc vào tốc độ khởi phát, mức độ, tắc nghẽn ở một bên hay cả hai bên và thời gian giảm tưới máu thận. Hẹp động mạch thận một bên thường không có triệu chứng trong một khoảng thời gian dài.
Tắc động mạch thận cấp tính một hoặc hai bên gây đau nhói vùng thắt lưng liên tục, đau bụng, sốt, buồn nôn và nôn. Đái máu đại thể, thiểu niệu và vô niệu có thể xảy ra, tăng huyết áp hiếm gặp. Sau 24 giờ, có thể xuất hiện các triệu chứng tổn thương thận cấp cơ năng và thực thể. Nếu nguyên nhân là huyết khối tắc mạch, cũng có thể có các đặc điểm của huyết khối tắc mạch động mạch ở các vị trí khác (ví dụ: hội chứng "ngón chân xanh", bệnh lý mạng lưới livedo, tổn thương võng mạc khi soi đáy mắt).
Hẹp động mạch tiến triển mạn tính gây ra tình trạng tăng huyết áp, có thể bắt đầu ở độ tuổi không điển hình (ví dụ: trước 30 tuổi hoặc sau 50 tuổi) và có thể không kiểm soát được mặc dù đã sử dụng nhiều loại thuốc chống tăng huyết áp. Khám thực thể có thể phát hiện tiếng thổi ở bụng hoặc các triệu chứng của xơ vữa động mạch. Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của bệnh thận mạn tiến triển khá chậm.
Chẩn đoán hẹp động mạch thận và tắc động mạch thận.
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
Chẩn đoán hình ảnh
Nghi ngờ tắc động mạch thận ở những bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính
Các triệu chứng của tắc mạch thận cấp
Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của huyết khối.
Hẹp động mạch thận được nghi ngờ ở những bệnh nhân có
Tăng huyết áp bắt đầu trước 30 tuổi ở bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh tăng huyết áp
Tăng huyết áp nặng hoặc tăng huyết áp kháng trị
Tăng creatinin không rõ nguyên nhân và/hoặc tăng creatinin cấp tính ít nhất 50% sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB)
Hình ảnh do bác sĩ Jan N. Basile cung cấp
Xét nghiệm máu và xét nghiệm nước tiểu được thực hiện để xác nhận tình trạng suy thận. Chẩn đoán được xác nhận bằng chẩn đoán hình ảnh (xem bảng Kiểm tra chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán hẹp động mạch thận hoặc tắc động mạch thận). Các xét nghiệm được chỉ định dựa vào chức năng thận của bệnh nhân, các dấu hiệu khác và phụ thuộc vào các xét nghiệm sẵn có.
Một số xét nghiệm (chụp CT mạch, chụp động mạch, chụp mạch xóa nền kỹ thuật số) yêu cầu thuốc cản quang ion tĩnh mạch, có thể gây độc cho thận; nguy cơ gây độc cho thận thấp hơn với thuốc cản quang giảm thẩm thấu hoặc đẳng thẩm thấu không ion đang được sử dụng rộng rãi (xem Thuốc cản quang và phản ứng với thuốc cản quang).
Chụp cộng hưởng từ (MRA) có thuốc cản quang gadolinium có nguy cơ gây xơ hóa hệ thống thận (một tình trạng rất giống với bệnh xơ cứng hệ thống và không có phương pháp điều trị thỏa đáng) ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận (GFR) giảm, nhưng thuốc cản quang gadolinium nhóm II có thể được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ tiềm ẩn này khi cần thiết về mặt y khoa.
Khi kết quả của các xét nghiệm khác không xác định được chẩn đoán hoặc âm tính nhưng lâm sàng rất gợi ý, nên chụp động mạch để chẩn đoán xác định. Chụp mạch cũng có thể cần thiết trước can thiệp xâm lấn.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán hẹp hoặc tắc động mạch thận.
Kiểm tra | Ưu điểm | Nhược điểm |
|---|---|---|
Không xâm lấn Nhanh Có sẵn | Cần có thuốc cản quang ion hóa đường tĩnh mạch, có thể độc cho thận | |
Độ chính xác cao Không xâm lấn An toàn ở những bệnh nhân có GFR > 60 mL/phút và có thể là GFR 30–60 mL/phút | Cần thuốc cản quang gadolinium, làm tăng nguy cơ xơ hóa thận hệ thống | |
Không xâm lấn Cung cấp thông tin về chức năng thận | Phụ thuộc vào người vận hành, tốn nhiều thời gian và không phải lúc nào cũng có sẵn; mức độ chính xác hạn chế ở bệnh nhân béo phì | |
Chụp xạ hình thận | Không xâm lấn Cho hình ảnh tưới máu thận | Chính xác hơn ở hẹp một bên so với hẹp hai bên; chính xác hơn khi sử dụng captopril; ít nhất là 10% có dương tính giả và âm tính giả ngay cả khi có sử dụng captopril Thông thường không được sử dụng như thăm dò đầu tay |
chụp động mạch | Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Cho biết chi tiết về giải phẫu giúp cho phẫu thuật và các can thiệp X-quang xâm lấn. | Xâm lấn Nguy cơ bị thuyên tắc do xơ vữa (do đặt ống thông động mạch) và bệnh thận do thuốc cản quang. |
Sử dụng ít thuốc cản quang hơn chụp động mạch | Xâm lấn Cần sử dụng thuốc cản quang nhưng với lượng nhỏ hơn chụp động mạch. | |
Chụp mạch carbon dioxide | Không cần sử dụng thuốc cản quang | Thường không sẵn có |
GFR = mức lọc cầu thận. | ||
Khi nghi ngờ bị thuyên tắc huyết khối, có thể cần phải chụp điện tâm đồ hoặc theo dõi nhịp tim (để phát hiện rung nhĩ) và nghiên cứu tình trạng tăng đông máu để xác định nguồn gốc cục nghẽn có thể điều trị được. Siêu âm qua thực quản được thực hiện để phát hiện các tổn thương xơ vữa động mạch ở động mạch chủ ngực và động mạch chủ lên cũng như các nguồn cục nghẽn ở tim hoặc các cục sùi ở van tim.
Xét nghiệm máu và xét nghiệm nước tiểu không có tác dụng chẩn đoán nhưng được thực hiện để xác nhận suy thận, biểu hiện bằng tình trạng creatinine, nitơ urê máu và kali tăng cao. Tăng bạch cầu, đái máu đại thể hoặc vi thể và protein niệu cũng có thể xuất hiện.
Điều trị hẹp động mạch thận và tắc động mạch thận.
Phục hồi sự thông mạch trong tình trạng tắc nghẽn cấp tính và nếu bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị hoặc có khả năng suy thận, trong tình trạng hẹp mạch mạn tính
Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra.
Tắc động mạch thận cấp
Bệnh thuyên tắc huyết khối ở thận có thể được điều trị bằng cách phối hợp thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông, thuốc chống đông đường toàn thân và cắt bỏ vật nghẽn mạch bằng phẫu thuật hoặc qua ống thông. Điều trị trong vòng 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng có thể cải thiện chức năng thận. Tuy nhiên, thường ít khi phục hồi được hoàn toàn chức năng thận và tỷ lệ tử vong giai đoạn sớm và giai đoạn muộn cao do các huyết khối ngoài thận hoặc có bệnh tim do xơ vữa động mạch.
Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng trong vòng 3 giờ có thể được điều trị hiệu quả bằng liệu pháp thuốc tiêu sợi huyết (ví dụ, streptokinase, alteplase) tiêm tĩnh mạch hoặc truyền động mạch tại chỗ. Tuy nhiên, việc chẩn đoán và điều trị nhanh chóng như vậy tương đối hiếm.
Tất cả các bệnh nhân có huyết khối cần được điều trị thuốc chống đông heparin tĩnh mạch, trừ khi có chống chỉ định. Có thể bắt đầu điều trị chống đông máu dài hạn bằng warfarin đường uống đồng thời với heparin nếu không có kế hoạch can thiệp xâm lấn nào. Thuốc chống đông đường uống không phải vitamin K (trực tiếp) (ví dụ: dabigatran, apixaban, rivaroxaban) có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân phù hợp, mặc dù chưa có sự đồng thuận rõ ràng về việc sử dụng các thuốc chống đông này. Thuốc chống đông nên được tiếp tục sử dụng trong ít nhất 6 đến 12 tháng và kéo dài suốt đời với các bệnh nhân có huyết khối tái phát hoặc có hội chứng tăng đông.
Phẫu thuật phục hồi sự thông mạch có tỷ lệ tử vong cao hơn liệu pháp tiêu sợi huyết và không có lợi thế trong việc phục hồi chức năng thận. Tuy nhiên, phẫu thuật, đặc biệt nếu được thực hiện trong vài giờ đầu tiên, được ưu tiên cho những bệnh nhân có huyết khối động mạch thận do chấn thương. Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng không do chấn thương không phục hồi chức năng sau 4 tuần đến 6 tuần điều trị nội khoa, có thể cân nhắc phẫu thuật tái thông mạch máu (phẫu thuật cắt bỏ huyết khối), nhưng chỉ có hiệu quả ở một số ít trường hợp.
Nếu nguyên nhân là huyết khối nên tìm nguyên nhân gây huyết khối để điều trị phù hợp. Statin thường được dùng để ổn định các mảng bám hiện có và hạn chế bệnh xơ vữa động mạch tiến triển thêm.
Hẹp động mạch thận tiến triển mạn tính
Có thể cân nhắc tái thông mạch cho những bệnh nhân đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chuẩn sau (1):
Thất bại hoặc không dung nạp điều trị nội khoa để có huyết áp tối ưu
Chẩn đoán tăng huyết áp một thời gian ngắn trước khi chẩn đoán hẹp động mạch thận.
Phù phổi khởi phát nhanh dễ tái phát
Sự tiến triển nhanh chóng không rõ nguyên nhân của bệnh thận mạn tính
Tái thông mạch máu thường đạt được bằng nong mạch vành qua lòng mạch qua da (PTA) có đặt stent hoặc phẫu thuật bắc cầu đoạn hẹp. Với tắc mạch hoàn toàn do xơ vữa, phẫu thuật thường hiệu quả hơn nong mạch bằng bóng qua da; nó giúp điều trị hoặc cải thiện tình trạng tăng huyết áp ở 60 đến 70% bệnh nhân. Tuy nhiên, phẫu thuật chỉ được xem xét nếu bệnh nhân có tổn thương giải phẫu phức tạp hoặc nếu nong mạch bằng bóng qua da không thành công đặc biệt khi có tái hẹp tại vị trí đặt stent. Nong mạch bằng bóng qua da được ưa dùng ở bệnh nhân loạn sản xơ cơ; rủi ro là tối thiểu, tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tái hẹp thấp.
Tăng huyết áp do bệnh mạch thận
Đối với những bệnh nhân không đáp ứng một trong các tiêu chuẩn trên, điều trị nội khoa được khuyến nghị dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, cho thấy việc đặt stent động mạch thận cộng với điều trị nội khoa không mang lại lợi ích đáng kể so với điều trị nội khoa đơn thuần trong việc ngăn ngừa các biến cố bất lợi ở tim mạch hoặc ở thận (2). Thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) có thể được sử dụng trong trường hợp hẹp động mạch thận một bên và nếu theo dõi chặt chẽ tốc độ lọc cầu thận (GFR), có thể được sử dụng trong trường hợp hẹp động mạch thận hai bên. Những loại thuốc này có khả năng làm giảm GFR và làm tăng nồng độ nitơ urê huyết thanh (BUN) và creatinine. Thường cần dùng thêm thuốc hạ huyết áp.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension tháng 6 năm 2018;71(6):e140-e144. doi: 10.1161/HYP.0000000000000076]. Hypertension 71(6):e13-e115, 2018. doi:10.1161/HYP.0000000000000065
2. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370(1):13-22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753
Những điểm chính
Hẹp hoặc tắc động mạch thận có thể là cấp tính (thường do huyết khối) hoặc mạn tính (thường là do xơ vữa động mạch hoặc loạn sản xơ cơ).
Cần nghĩ đến tắc mạch cấp nếu bệnh nhân có đau nhói liên tục vùng thắt lưng hoặc đau bụng và đôi khi có sốt, buồn nôn và nôn và/hoặc đái máu đại thể.
Nghi ngờ hẹp động mạch mạn tính ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng hoặc tăng huyết áp khởi phát sớm không rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán xác định dựa vào chẩn đoán hình ảnh mạch máu.
Phục hồi tuần hoàn mạch máu cho những bệnh nhân bị tắc mạch cấp tính và đối với một số bệnh nhân tắc mạch mạn tính được lựa chọn (ví dụ biến chứng nặng hoặc khó điều trị).
Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) có hiệu quả trong việc kiểm soát tăng huyết áp ở những bệnh nhân tăng huyết áp do mạch thận, nhưng thường cần dùng thêm thuốc hạ huyết áp khác.
