Rung nhĩ

Bệnh nhân rung nhĩ trong bất kỳ thời gian nào cũng cần kiểm soát nhịp (thường là < 100 nhịp/phút khi nghỉ ngơi) để kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa bệnh cơ tim do nhịp tim nhanh.

Nếu gặp các cơn đáp ứng thất rất nhanh khi rung nhĩ (thường 140 - 160 lần/phút), ta cần dùng các thuốc đường tĩnh mạch có tác dụng ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). THẬN TRỌNG: Khi rung nhĩ trên nền hội chứng Wolff-Parkinson-White, không được dùng các thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất vì khi đó sẽ tăng đáp ứng thất rất nhanh qua đường phụ, gây rung thất.

Các thuốc chẹn beta (ví dụ, metoprolol, esmolol) nên được dùng nếu nghi ngờ nguyên nhân rung nhĩ do tăng tiết quá mức catecholamine (ví dụ trong rối loạn chức năng tuyến giáp, loạn nhịp nhanh khởi phát khi gắng sức).

Các thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine (ví dụ: verapamil, diltiazem) cũng có hiệu quả. Digoxin là thuốc có hiệu quả thấp nhất nhưng nên được dùng khi đang có tình trạng suy tim. Những loại thuốc này có thể được sử dụng theo đường uống để kiểm soát nhịp lâu dài.

Nếu dùng đơn độc hoặc phối hợp các thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi loại nondihydropyridine và digoxin mà không có hiệu quả, ta có thể chuyển sang dùng Amiodarone.

Ở bệnh nhân suy tim hoặc rối loạn huyết động do cơn rung nhĩ mới xuất hiện, ta cần chỉ định chuyển nhịp ngay về nhịp xoang để cải thiện cung lượng tim. Trong những trường hợp khác, chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang bình thường là phương pháp tối ưu, nhưng thuốc chống loạn nhịp có khả năng có tác dụng như vậy (nhóm Ia, Ic, III) có nguy cơ bị các tác dụng bất lợi và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Việc chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang không đồng nghĩa với việc ngừng thuốc chống đông.

Đề chuyển nhịp cấp cứu, có thể dùng sốc điện đồng bộ hoặc thuốc chống loạn nhịp. Trước khi chuyển nhịp, nhịp thất phải được kiểm soát ở mức < 120 nhịp/phút, và nhiều bệnh nhân nên được điều trị chống đông máu (để biết tiêu chuẩn và phương pháp, xem Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối khi kiểm soát nhịp). Nếu xuất hiện rung nhĩ > 48 giờ, bệnh nhân thường nên được dùng thuốc chống đông đường uống (chuyển nhịp, bất kể sử dụng phương pháp nào, đều làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối). Nên duy trì chống đông > 3 tuần trước khi chuyển nhịp hoặc có thể dùng thuốc trong thời gian ngắn hơn trước khi chuyển nhịp nếu siêu âm tim qua thực quản (TEE) không thấy huyết khối nhĩ trái. Thuốc chống đông nên tiếp tục được chỉ định trong 4 tuần sau sốc điện. Nhiều bệnh nhân cần điều trị chống đông máu suốt đời (xem Các biện pháp lâu dài để phòng ngừa huyết khối tắc mạch).

Sốc điện đồng bộ (100J, tiếp theo là 200J và 360J nếu cần) có thể giúp chuyển rung nhĩ về nhịp xoang bình thường ở 75 - 90% bệnh nhân, mặc dù tỷ lệ tái phát cao. Hiệu quả và duy trì nhịp xoang sau khi làm thủ thuật được cải thiện khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, Ic hoặc III trước khi làm thủ thuật từ 24 đến 48 tiếng. Cardioversion có hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có thời gian rung nhĩ ngắn hơn, rung nhĩ đơn độc hoặc rung nhĩ có nguyên nhân hồi phục; nó kém hiệu quả hơn khi tâm nhĩ trái mở rộng (> 5 cm), dòng chảy phần phụ của tâm nhĩ thấp, hoặc có rối loạn cấu trúc cơ bản đáng kể của tim.

Các loại thuốc chuyển nhịp rung nhĩ sang nhịp xoang bao gồm thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (procainamide, quinidine, disopyramide), Ic (flecainide, propafenone) và III (amiodarone, dofetilide, dronedarone, ibutilide, sotalol, vernakalant) (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp). Tất cả các thuốc này đều có hiệu quả trong khoảng 50 đến 60% bệnh nhân, nhưng chúng có các tác dụng phụ khác nhau. Không nên sử dụng những loại thuốc này cho đến khi kiểm soát được nhịp bằng thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine.

Thuốc chuyển nhịp có công thức bào chế đường uống cũng được sử dụng để duy trì nhịp xoang lâu dài (có hoặc không có sốc điện chuyển nhịp trước đó). Lựa chọn các thuốc trên tùy thuộc vào sự dung nạp của bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với rung nhĩ kịch phát chỉ xảy ra hoặc gần như chỉ xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc trong khi ngủ khi trương lực phế vị cao, các loại thuốc có tác dụng phân ly dây phế vị (ví dụ, disopyramide) có thể đặc biệt hiệu quả. Nếu rung nhĩ kịch phát xuất hiện khi gắng sức, nên dùng thuốc chẹn beta.

Trong trường hợp một số bệnh nhân cụ thể bị tái phát nhiều lần cơn rung nhĩ kịch phát mà chính bệnh nhân có thể cảm nhận được triệu chứng lúc khởi phát cơn, ta có thể cho bệnh nhân mang theo liều nạp flecanide (300 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 200 mg), hoặc propafenone (600 mg cho bệnh nhân ≥ 70 kg, hoặc 450 mg) và uống ngay khi thấy có triệu chứng trống ngực. Đây gọi là phương pháp "thuốc cắt cơn bỏ túi" ("pill in the pocket"). Phương pháp này chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân không có suy nút xoang hoặc rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, block nhánh, QT dài, hội chứng Brugada, hoặc bệnh tim thực tổn. Rủi ro của phương pháp này (khoảng 1%) là khả năng chuyển rung nhĩ thành một dạng cuồng nhĩ chậm hơn với dẫn truyền nhĩ thất 1:1, tần số thất khoảng 200 đến 240 nhịp/phút. Nguy cơ rủi ro này có thể giảm thiểu bằng cách uống phối hợp một thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất (ví dụ, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi loại nondihydropyridin).

Thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc chẹn aldosterone có thể làm giảm quá trình xơ hóa cơ tim vốn là một cơ chất gây rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim, nhưng vai trò của các loại thuốc này trong điều trị rung nhĩ thông thường vẫn chưa được xác định.

Đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không thể dùng thuốc kiểm soát nhịp, có thể triệt đốt nút nhĩ thất để gây ra block tim hoàn toàn; khi đó cần đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Thay vì triệt đốt hoàn toàn nút nhĩ thất, có thể triệt đốt một đường dẫn truyền trong nút để làm biến đổi tính dẫn truyền của nút nhĩ thất nhằm làm giảm tần số đáp ứng thất khi rung nhĩ. Tuy nhiên, phương pháp này không hiệu quả bằng triệt đốt hoàn toàn nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Các thủ thuật triệt đốt giúp cách ly về điện của tĩnh mạch phổi khỏi tâm nhĩ trái có thể ngăn ngừa rung nhĩ mà không gây ra block nhĩ thất. So với các thủ thuật triệt đốt khác, tỷ lệ thành công của cô lập tĩnh mạch phổi thấp hơn (60-80%) và tỷ lệ biến chứng cao hơn (1-5%). Theo đó, thủ thuật này thường được dành riêng cho những đối tượng ổn nhất (ví dụ: bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh tim cấu trúc nghiêm trọng, bệnh nhân không có phương án nào khác như bệnh nhân rung nhĩ kháng thuốc hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái và suy tim.

Các thử nghiệm lâm sàng chọn ngẫu nhiên đề cập đến nhu cầu tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài sau khi thủ thuật triệt đốt dường như thành công được tiến hành.

Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối là mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh nhân rung nhĩ. Các hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Đại học Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Nhịp tim khuyến nghị sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc và các yếu tố tim mạch cụ thể để hướng dẫn điều trị thuyên tắc huyết khối.

Các biện pháp dài hạn ngăn ngừa thuyên tắc huyết khối được thực hiện đối với một số bệnh nhân rung nhĩ tùy thuộc vào nguy cơ đột quỵ ước tính so với nguy cơ chảy máu (ví dụ: theo thang điểm CHA2DS2-VASc và công cụ HAS-BLED).

Chuyển nhịp rung nhĩ bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp DC có nguy cơ cao hơn đối với các biến cố thuyên tắc huyết khối. Khi một bệnh nhân rung nhĩ không được điều trị bằng thuốc chống đông thì cần phải cân nhắc thêm việc sốc điện chuyển nhịp. Trong trường hợp rối loạn huyết động do rung nhĩ nhanh, có thể tiến hành chuyển nhịp cấp cứu ngay. Khi đó, thuốc chống đông nên được chỉ định cho bệnh nhân càng sớm càng tốt và kéo dài 4 tuần sau đó. Nếu khởi phát đợt rung nhĩ hiện tại rõ ràng trong vòng 48 tiếng, thì sốc điện chuyển nhịp có thể tiến hành mà không cần dùng thuốc chống đông trước hoặc sau đó ở nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 0 và ở nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1 (khuyến nghị loại IIb).

Nếu khởi phát cơn rung nhĩ hiện tại không rõ ràng trong vòng 48 tiếng, bệnh nhân cần phải được dùng thuốc chống đông máu trong 3 tuần trước và trong ít nhất 4 tuần sau khi sốc điện chuyển nhịp bất kể nguy cơ đã dự đoán bị biến cố thuyên tắc huyết khối của bệnh nhân (khuyến nghị loại I). Ngoài ra, bắt đầu điều trị chống đông, thực hiện siêu âm tim qua thực quản (TEE) và nếu không thấy cục máu đông ở tâm nhĩ trái hoặc ở tiểu nhĩ trái, có thể thực hiện sốc tim chuyển nhịp, sau đó điều trị bằng thuốc chống đông ít nhất 4 tuần (khuyến nghị nhóm IIa).

Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông trong rung nhĩ có sự khác biệt ở các vùng khác nhau. Các hướng dẫn hiện tại ở Hoa Kỳ như sau:

• Điều trị chống đông máu đường uống lâu dài được khuyến nghị cho bệnh nhân hẹp van hai lá do thấp tim, van tim nhân tạo cơ học và rung nhĩ không do van có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ (loại khuyến cáo I) và có thể được xem xét cho bệnh nhân rung nhĩ không do van và điểm CHA2DS2-VASc ≥ 1 ở nam và ≥ 2 ở nữ (loại khuyến cáo IIb).

• Không có khuyến nghị liệu pháp chống huyết khối nào cho những bệnh nhân bị rung nhĩ không do van và điểm CHA2DS2-VASc là 0 ở nam và 1 ở nữ (loại khuyến cáo IIa).

• Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có rung nhĩ và van tim cơ học.

• Chỉ định Warfarin cho bệnh nhân có rung nhĩ và hẹp van hai lá nặng.

Đối với bệnh nhân có rung nhĩ không do bệnh van tim có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống, khuyến nghị loại I bao là cho dùng warfarin với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) mục tiêu là 2,0 đến 3,0, apixaban, dabigatran, edoxaban và rivaroxaban. Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng thuốc chống đông bằng thuốc chống đông đối kháng vitamin K, như warfarin, hoặc thuốc chống đông không đối kháng vitamin K như apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc rivaroxaban, thuốc chống đông không đối kháng vitamin K được ưu tiên hơn (khuyến nghị loại I).

Đối với bệnh nhân suy thận nặng hơn mức trung bình, sẽ có các hướng dẫn dùng thuốc chi tiết.

Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống đông, có thể dùng phương pháp khâu thắt tiểu nhĩ trái hoặc bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ qua đường mạch máu.

Nguy cơ chảy máu của một bệnh nhân riêng lẻ có thể được ước tính bằng bất kỳ công cụ tiên lượng nào, trong đó công cụ tiên lượng được sử dụng phổ biến nhất là HAS-BLED (xem bảng Công cụ HAS-BLED dự đoán nguy cơ chảy máu trên bệnh nhân rung nhĩ). Điểm HAS-BLED có giá trị nhất trong việc xác định các tình trạng mà nếu được điều chỉnh, sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông.

Công cụ tính toán lâm sàng

Điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED